非感染性关节炎骨关节炎专家讲座

第84章

非感染性关节炎邱贵兴中国协和医科大学北京协和医院非感染性关节炎骨关节炎第1页第1节骨关节炎外科治疗SurgicalTreatmentofOsteoarthritis非感染性关节炎骨关节炎第2页社会支出骨与关节疾患人口老龄化背

景骨关节炎非感染性关节炎骨关节炎第3页人口老龄化年老年人为发达国家人口1/4>65岁二分之一慢性病为“骨关节炎”危害极大非感染性关节炎骨关节炎第4页骨关节炎(osteoarthritis)退行性关节病 退行性关节炎 肥大性或增生性关节炎又称非感染性关节炎骨关节炎第5页

病因不一样相同生物学形态学和临床特征病变累及关节软骨软骨下骨关节囊及韧带滑膜周围肌肉骨关节炎？关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失美国骨科学会(AAOS)

1994非感染性关节炎骨关节炎第6页骨关节炎

危害严重非感染性关节炎骨关节炎第7页

骨关节炎发病率15～44岁 5%>60岁 40%>75岁 80%>60岁者约1.3亿人，占总人口10%OA患者5200万人我国非感染性关节炎骨关节炎第8页流行病学（国内）北京>60岁有症状OA影像学OA男性女性男性女性5.6%15.0%21.5%42.8%YuqinZhang.ComparisonofthePrevalenceofKneeOsteoarthritis.<A&R>;Vol44,No.9非感染性关节炎骨关节炎第9页发病因素遗传缺点肥胖年纪（>60岁）性别（女性）非感染性关节炎骨关节炎第10页创伤重复应力损伤（蹲跪负重>25kg职业）高反抗运动代谢异常发病因素非感染性关节炎骨关节炎第11页非感染性关节炎骨关节炎第12页非感染性关节炎骨关节炎第13页

肥胖增加负重关节压力代谢原因损伤关节

肥猪油喂养老鼠易产生“OA”

遗传内分泌与代谢非感染性关节炎骨关节炎第14页非感染性关节炎骨关节炎第15页种族国人：髋膝发病率低指间关节高软骨遗传优良体重低30％手工操作软骨下骨V充血和成骨失调

非感染性关节炎骨关节炎第16页膝内翻膝外翻畸形

非感染性关节炎骨关节炎第17页

免疫反应炎症发育缺点等非感染性关节炎骨关节炎第18页病理特征

进行性关节软骨破坏

关节边缘骨反应性增生

软骨下骨增生硬化、囊性变非感染性关节炎骨关节炎第19页非感染性关节炎骨关节炎第20页非感染性关节炎骨关节炎第21页非感染性关节炎骨关节炎第22页非感染性关节炎骨关节炎第23页骨关节炎常见部位肩膀脊椎手肘髋关节手腕及手指膝盖脚踝及脚趾非感染性关节炎骨关节炎第24页膝41% 负重大、活动多 易受外伤、劳累、风寒刺激髋19%肘、手小关节30%部位非感染性关节炎骨关节炎第25页临床表现迟缓进行性重复发作疼痛关节肿胀、变形关节僵硬、活动受限伴继发性滑膜炎钝痛轻 重晨起时疼痛活动后好转与气候相关活动时痛 休息痛非感染性关节炎骨关节炎第26页诊断要点非感染性关节炎骨关节炎第27页膝关节1）近一个月内重复膝关节疼痛2）X线（站立和负重位）间隙变窄骨赘 软骨下骨硬化/囊性变3）关节液（>2次）清亮黏稠WBC<个/ml4）中老年(40岁)5）晨僵30’6）活动时有摩擦音符合1，2或1，3，5，6或1，4，5，6即可诊疗非感染性关节炎骨关节炎第28页F64yrs非感染性关节炎骨关节炎第29页女性64岁非感染性关节炎骨关节炎第30页非感染性关节炎骨关节炎第31页1）近一个月大部分时间髋关节疼痛2）活动受限内旋15屈伸1153）中老年(40岁)4）晨僵60’5）X线

间隙变窄骨赘 软骨下骨硬化/囊性变符合1，5或1，2，3或1，3，4即可诊疗髋关节非感染性关节炎骨关节炎第32页女性69岁非感染性关节炎骨关节炎第33页治疗目标减轻和消除疼痛矫正畸形恢复和维持关节功效改进生活质量非感染性关节炎骨关节炎第34页治疗方法保守治疗非药品治疗药品治疗手术治疗非感染性关节炎骨关节炎第35页非药品治疗教育理疗降低负荷体疗矫形鞋垫或支具非感染性关节炎骨关节炎第36页教育病因分析 （体重职业运动方式）自然病程及危害治疗规划与预后社会心理非感染性关节炎骨关节炎第37页

理疗

适合中度病变

保持关节活动度增强关节周围肌肉张力增加关节稳定性增加关节生物力学性能降低负荷减轻疼痛与僵硬非感染性关节炎骨关节炎第38页

降低负荷

降低活动频率时间

减肥手杖

体疗

水中运动

支具辅助治疗非感染性关节炎骨关节炎第39页药物治疗口服药品外用药品关节腔内注射非感染性关节炎骨关节炎第40页药品选择标准

病情

炎症不显著

镇痛为主

炎症显著

消炎为主

安全性有效性毒性非感染性关节炎骨关节炎第41页金字塔模式（新）手术改进病情药品透明质酸、类固醇昔布类或NSAIDs+米索前列醇教育减肥锻练理疗对乙酰氨基酚非感染性关节炎骨关节炎第42页药物分类

控制症状类药品

解热镇痛药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药(NSAIDs)+米索前列醇/质子泵抑制剂选择性COX-2抑制剂皮质类固醇类透明质酸

改进病情类药品氨基葡萄糖双醋瑞因非感染性关节炎骨关节炎第43页

美国风湿病学会推荐

对乙酰氨基酚

是骨关节炎关节镇痛首选药品非感染性关节炎骨关节炎第44页非甾体抗炎药Non-SteroidAnti-InflammationDrug(s)NSAID(S)非感染性关节炎骨关节炎第45页NSAIDs对COX选择性和分类分类药品COX-1倾向性抑制剂小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬COX-2倾向性抑制剂美洛昔康、依靠度酸、萘丁美酮COX-2特异性抑制剂塞来昔布、罗非昔布分类药品COX非特异性抑制剂(传统NSAID)布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬COX-2抑制剂塞来昔布1997年第一届国际COX-2研讨会VaneJRet.NomenclatureforCOX-2inhibitors.Lancet,,356:1373-4非感染性关节炎骨关节炎第46页NSAID作用机制病因细胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素发烧、炎症、疼痛环氧化酶NSAID抑制非感染性关节炎骨关节炎第47页镇痛治疗误区口服镇痛药为主忽略外用镇痛药同类镇痛药联用（NSAIDs联用）

增加毒性作用却不增加疗效长久使用镇痛药忽略不良反应非感染性关节炎骨关节炎第48页骨关节炎止痛治疗流程骨关节炎轻中度疼痛重度疼痛外用NSAIDs*外用+口服NSAIDs局部组织高浓度血药浓度低不经胃肠道代谢没有胃肠道，心血管副作用DavidGrace.etal.TheJournalofRheumatology1999,26(12):2659-2663强效安全+*尤其是单关节，急性发作期非感染性关节炎骨关节炎第49页口服改进病情药品——氨基葡萄糖硫酸软骨素双醋瑞因关节腔内注射——糖皮质激素透明质酸其它药品治疗非感染性关节炎骨关节炎第50页外

科

治

疗关节镜截骨术关节置换术非感染性关节炎骨关节炎第51页手术治疗适应证正规保守治疗无效症状不缓解功效障碍连续进展非感染性关节炎骨关节炎第52页手

术

方

式

关节镜发病短力线正常 软骨破坏不重

截骨 年轻肥胖内/外翻畸形 对侧关节间隙正常

置换畸形明确功效障碍 X线关节损坏 原发OA者≧60岁膝非感染性关节炎骨关节炎第53页关节镜帮助诊疗滑膜切除游离体摘除关节面清理关节腔冲洗非感染性关节炎骨关节炎第54页新探索：软骨移植提供完整软骨基质和软骨细胞修复软骨下骨保持关节外形分类自体软骨移植同种异体软骨移植非感染性关节炎骨关节炎第55页

非感染性关节炎骨关节炎第56页软骨移植受区

软骨移植供区非感染性关节炎骨关节炎第57页自体软骨细胞移植步骤图非感染性关节炎骨关节炎第58页自体软骨细胞+骨膜移植非感染性关节炎骨关节炎第59页自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨修复软骨缺损非感染性关节炎骨关节炎第60页修复组织内有移植细胞存活（荧光双染技术）非感染性关节炎骨关节炎第61页软骨组织工程临床应用研究——关节软骨退变研究非感染性关节炎骨关节炎第62页DBM/BMP修复全层关节软骨缺损试验研究非感染性关节炎骨关节炎第63页国内以几丁质为载体体外结构组织工程软骨块非感染性关节炎骨关节炎第64页治疗趋势组织移植细胞移植组织工程非感染性关节炎骨关节炎第65页截骨（纠正力线）内翻—高位胫骨截骨（HTO）外翻—股骨髁上截骨非感染性关节炎骨关节炎第66页截骨手术指征：伴有内外翻畸形单间室骨关节炎<55岁ROM：屈曲>90°屈曲畸形<15°膝关节稳定性好非感染性关节炎骨关节炎第67页截骨手术禁忌证：类风湿关节炎等炎性关节病变肥胖关节活动度差严重屈曲畸形严重膝关节不稳非感染性关节炎骨关节炎第68页胫骨高位截骨（HTO）非感染性关节炎骨关节炎第69页长久随访结果Naudie等：85例106个HTO>10年随访手术成功率：5年73%10年51%15年39%20年30%失败原因：>50岁多间室病变ROM差力线纠正不理想骨愈合不良非感染性关节炎骨关节炎第70页单髁膝关节置换术非感染性关节炎骨关节炎第71页单髁膝关节置换术手术指征：单间室骨关节炎前后交叉韧带功效良好ROM：屈曲>90°屈曲畸形≤10°内翻<10°外翻<15°且可被动纠正非感染性关节炎骨关节炎第72页单髁膝关节置换术手术禁忌症：类风湿关节炎等累及多间室炎性关节病变肥胖关节活动度差屈曲畸形>10°膝关节不稳定非感染性关节炎骨关节炎第73页长久随访结果非感染性关节炎骨关节炎第74页长久随访结果随访时间：10~15年例数：42~2326例失访率：0~（49/207）假体存留率：10年70%~98%15年79%~94%非感染性关节炎骨关节炎第75页人工关节置换术严重“OA”最有效治疗方法关节畸形关节面完全破坏功效丧失保守治疗无效（暂时减轻症状）非感染性关节炎骨关节炎第76页关节置换术最早始于20世纪30年代成熟技术

全世界一百万例全髋手术/年美国全膝置换术12万/年非感染性关节炎骨关节炎第77页人工关节许多人误认为去掉关节换假关节

去掉关节表面病变软骨及软骨下骨