萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程

萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第1页2

主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销赔偿流程档案管理流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第2页3管理中心地址——萝岗区荔红路27号萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第3页4第二章机构设置与人员管理新农合服务管理中心设主任1名，下设中心内勤服务人员、驻院代表，另外每条村配置服务专员（由中国人寿销售人员组成）农合中心主任中心内勤服务人员驻院代表业务处理岗受理岗复核岗会计岗出纳岗档案管理岗信息技术岗村镇服务专员服务管理中心架构萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第4页5年纪在20岁至35岁之间；大专学历，如为驻院代表则需医学类专业，其它岗位则需对应专业知识；良好沟通能力，熟悉电脑操作（打字速度40字/分）；品行端正、身体健康、老实进取、主动上进、含有完全民事行为能力。服务管理中心架构人员录用条件萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第5页6业务处理岗负责新农合人员名单录入、批改、补卡。受理岗负责柜面受理、零星赔案理算录入、审核赔案、回执发放、电话回访及监督、资料交接、归档。复核岗负责新农合现场及零星赔偿复核工作，帮助驻院代表做好日常各项工作；确保各指定医院现场理赔顺利进行，严格按照所在区域城镇职员三大目录内容来进行新农合各项工作。岗位职责服务管理中心架构萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第6页7岗位职责服务管理中心架构会计岗新农合请款；会计帐本登记；新农合统计报表制作；区农合办报表制作。萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第7页8岗位职责服务管理中心架构出纳岗回复群众上门或来电关于赔付情况咨询；对当日生成理赔数据打印成支票送到银行转帐，同时打印对帐单查对上一天数据及记帐；对转帐不成功数据进行登记；每七天一对上一周理赔数据进行电脑确认，单据复印，单据交接市企业；月末进行月结。档案管理岗主要负责新农合赔案和参合资料归档、保管、查阅。信息技术岗负责新农合电脑系统运行、维护和管理，及时处理运行中出现问题，提供相关技术培训，保障应用系统正常运行。萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第8页9岗位职责服务管理中心架构驻院代表岗位现场理赔各项工作（报案登记、巡查病房、核实资料及费用）；负责该医院病案调查、病历摘抄；负责安排参合群众体检事宜、搜集体检结果，及时交接回企业等服务工作；负责受理新农合参合群众索赔申请，及时准确为参合群众办理现场理赔及零星理赔相关事宜；解答参合群众各项咨询；关注参合群众动态，发觉问题及时登记。萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第9页10服务管理制度服务管理中心架构《驻院代表管理方法》《农村合作医疗日常沟通制度》萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第10页11

主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销赔偿流程档案管理流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第11页12基金管理流程管理流程图●制订标准：依据新型农村合作医疗基金实施“专款专用、封闭式运作”管理要求，本公司制订对应管理流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第12页13基金管理流程流程说明1、萝岗区新型农村合作医疗服务管理中心（以下简称“管理中心”）依据当月发生报销赔偿金额，制作结算报表，填写《基金用款申请表》，在次月3日前提交区农合办；2、区农合办对服务管理中心提交报表进行审核，审核经过后签字确认；3、区财政依据区农合办提交报表进行审核，核拨基金；4、基金进入中国人寿农合基金管理账户进行支付报销；5、支付报销包含现场理赔和零星报销两个别：现场理赔个别，由中国人寿定时与定点医院结算，结算方式包含支票和划账方式；零星报销全部经过网上银行转账给参合人，实现零现金管理。整个基金实施封闭式管理确保基金管理安全。萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第13页14

主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销赔偿流程档案管理流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第14页15

赔偿服务流程：—现场报销流程—零星报销流程—其它报销流程报销赔偿流程介绍萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第15页16赔偿服务流程——现场报销流程现场报销：参合人因疾病、意外造成住院费用或特定慢性病门诊（区内定点医院）在定点医院就医需治疗，在出院结算时办理赔偿手续，且参合患者只需要支付自负个别费用，可赔偿个别由医院进行垫付，1分钟即可完成了现场赔偿手续。萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第16页17赔偿服务流程——现场报销流程中国人寿驻院代表入院同时通知核实入院者身份每日用药诊疗情况每日数据传送用药诊疗情况监督每个月费用结算入院时在定点医院办理住院手续并治疗出院时与定点医院结算自付个别医疗费用参保人员医院区合作医疗网络信息平台萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第17页18赔偿服务流程——现场报销流程资料查询资料核实身份核实入院登记入院登记临床慰问明细传送治疗监控康复跟踪办理转院问题解答住院治疗汇总传送审核汇总出院结算出院结算萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第18页19赔偿服务流程——现场报销流程区内定点医院入院办理处驻院代表处疾病意外身份资料核实入院通知入院登记、住院治疗入院登记参合病人萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第19页20赔偿服务流程——现场报销流程住院病人临床慰问及身份核实、登记病人是否需要进行住院治疗病人住院天数是否合理是否需要进行大型检验项目检验（如:CT、MRI等）,并了解检验结果是否需要进行特殊治疗项目治疗（如:手术、高压氧、输血、输氧等）是否有使用一些显著增加或与其临床诊疗不相符用药(如:使用限用药品等)病人是否在自费药品确认单上署名住院服务住院治疗驻院代表萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第20页21赔偿服务流程——现场报销流程参合病人区信息中心医院出院处驻院代表处出院登记出院结算出院结算汇总审核明细传送农保结算农保结算萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第21页22

赔偿服务流程：—现场报销流程—零星报销流程—其它报销流程赔偿报销流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第22页23赔偿服务流程——零星报销流程当参合病患者发生以下三种情形所采取一个赔偿服务,它包含:人工晶体非定点医院正当分娩萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第23页24赔偿服务流程——零星报销流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第24页25报销服务流程介绍4、赔偿服务流程：—现场报销流程—零星报销流程—其它报销流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第25页26赔偿服务流程——其它报销流程转院流程：参保人员需转院治疗→填写《萝岗区农村合作医疗转院诊治申请表》一式二份→转出驻院代表登记、报服务管理中心同意→转入医院同意收治、医务部门盖章确认→转出、转入医院分别在驻院代表处登记立案→转入医院住院处办理转入住院登记(入院)→病历(出院，持出院通知书)→凭身份证、医保卡、出院小结、诊疗证实、收据到驻院代表处办理报账。萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第26页27

主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销赔偿流程档案管理流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第27页28档案由农合服务管理中心档案管理岗完成，流程图以下：原始档案生成原始档案整理归档档案管理流程●专员（可兼岗）●专柜●专室管理要求萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第28页29档案管理流程1、原始档案生成档案管理人员对于已经结案赔案资料进行整理，同一报案号下赔案排放在一起。2、原始档案整理

A、归档内容和排序要求——理赔流程说明萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第29页30a.《理赔案件审批表》b.《理赔协议书》c.《理赔申请书》d.《理赔委托书》f.《理赔计算书》/《理赔汇报》e.《理赔案件调查笔录》g.《理赔案件调查汇报》h.《领款人身份及金额确认书》i.《农保卡》、身份证复印件j.《理赔案件抄单》k.《资料交接凭证》l.各种材料及证实文书m.企业所需其它材料3、排放和归档次序档案管理流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第30页31装订标准——以案为单位，即“一案一装订”装订方法

a.用胶水粘贴

b.“三孔一线”装订方法4、装订档案管理流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第31页32a.要去掉案卷资料中全部金属物，如订书针、大头针和回形针等，使装订出案卷保持坚固、整齐；b.要注意案卷左边、下边保持整齐，也不能出现漏页、倒页现象;c.对于可能会压住案卷字迹或已经破损文件、单证、图表等资料案卷，要加宽边、裱糊，以不能影响阅读；d.采取三孔一线装订方法，要用棉线装订，线要拉紧，并在案卷后面中孔处结扣；e.封皮：用赔案封皮装裱。装订详细要求档案管理流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程第32页33A、档案管理人员在农合业务处理系统中导出赔案号清