早产儿的临床管理专家讲座

早产儿临床管理温州医学院从属二医育英儿童医院张姿英

早产儿的临床管理第1页一、呼吸管理1、氧疗(1)目标纠正低氧血症同时又要预防高氧血症(2)指征收室内空气时TcSO2<85~87%，并有呼吸困难者(3)方法采取有空气和氧气混合气源配置氧浓度监测仪，维持SPO285-93%头罩吸O2总流量3-6L/min，鼻导管0.5L/min早产儿的临床管理第2页(1)有呼吸困难需要给氧且能进行有效呼吸者，如轻中度RDS、肺炎、湿肺、呼吸暂停等。(2)刚拔除气管插管早产儿(3)CPAP压力4-6cmH2O2、无创呼吸支持CPAP早产儿的临床管理第3页3、机械通气(1)FiO2>0.5或用CPAP后病情加重：PaCo2>60-70mmHg，PaO2<50mmHg，SPO2<0.85(2)严重频发呼吸暂停，中枢性呼吸衰竭(3)重度RDS重症肺炎等呼吸系统疾病(4)窒息复苏后未能建立有效自主呼吸者(5)肌肉、神经系统疾病、呼吸机麻痹(6)开胸术后或胸部严重创伤、重症膈疝早产儿的临床管理第4页呼吸机初始参数设定:初调参数应因人、因病而异，早产儿常见疾病初调参数表1早产儿常见疾病机械通气初调参数项目Flow(L/min)PIP(cmH2O)PEEP(cmH2O)RR(次/min)TI(s)呼吸暂停8-1210-122-415-200.5-0.75RDS8-1220-304-620-600.4-0.6肺炎8-1220-252-420-40＜0.5PPHN15-2020-302-450-120＜0.5肺出血8-1225306-835-450.5-0.75早产儿的临床管理第5页

1、PS预防用药（生后15min）(1)胎龄<28w(2)体重<1000g(3)PS剂量100mg/kg(4)经气管插管给药1次4、PS应用与RDS早产儿的临床管理第6页预防性用药其它指征

非常低孕龄产妇在产前未用或未规范应用糖皮质激素男性围产期窒息出生时需要气管插管剖宫产双胞胎或多胞胎母亲患糖尿病家族易感体质9个高危原因中存在3个或3个以上时早产儿的临床管理第7页3、治疗性应用(1)第一剂：RDS一旦出现呼吸困难、呻吟或需氧气量不停增加即可用药。(2)第二剂：RDS在呼吸机支持下或CPAP达6cmH2O仍需氧浓度>0.5，平均气道压>8cmH2O(0.78KPa);需从CPAP改为MVRDS患儿可酌情给予。(3)剂量与方法：剂量100-200mg/次2~3次，q4-6h用PS前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，仰卧位然后将PS经气管插管注入肺内，马上气囊通气使其在肺内播散分布均匀，再接入机械通气。早产儿的临床管理第8页(4)PS应用后呼吸管理①快速下调FiO2,以防止高氧血症峰值出现.②快速降低PIP,以防止过分通气,低CO2和肺损伤.③适当降低PEEP.早产儿的临床管理第9页5、呼吸暂停(1)加强监护,头部中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以降低上呼吸道梗阻(2)刺激呼吸出现青紫需气囊给氧(3)药品治疗(4)NCPAP(5)机械通气(6)原发病治疗早产儿的临床管理第10页(1)加强监护与刺激呼吸(2)氨茶碱（含茶碱85%)负荷量4-6mg/kg静注,12h后给维持量每次2mg/kg，q8~12h。维持血药浓度5~15ug/L。(3)枸橼酸咖啡因负荷量20mg/kg，维持量5mg/kg，天天1次，静滴。维持血药浓度10～20ug/L。(4)多沙普伦推荐剂量为0.5~1mg/kg·h，最大剂量2~2.5mg/kg·d连续静脉给药，撤药时逐步减量至0.2~0.5mg/kg·h.

●呼吸暂停药品治疗早产儿的临床管理第11页6、支气管肺发育不良（BPD）生后28天或校正胎龄36周时仍需氧，重度者吸氧浓度≥30%和（或）对呼吸机依赖，并有肺功效异常，胸片异常。早产儿的临床管理第12页表

年美国BPD研究组公布BPD定义和诊疗标准注：对出生胎龄<32周者，评定时间为受孕龄36周或出院时；对出生胎龄≥32周者，评定时间点为生后第28天至56天之间或出院时；评定时患儿已用氧（>21%）最少28d，加上评定时氧依赖程度分别进行BPD分级。BPD分级出生胎龄<32周出生胎龄≥32周轻度BPD中度BPD重度BPD受孕龄36周或出院时不需氧疗受孕龄36周或出院时需用氧，浓度<30%受孕龄36周或出院时需用氧，浓度≥30%和（或）需正压通气生后第56天或出院时不需氧疗生后第56天或出院时需用氧，浓度<30%生后第56天或出院时需用氧，浓度≥30%和（或）需正压通气早产儿的临床管理第13页预防早产，尤其是过早ELVWI出生。治疗无特效方法，采取综合性治疗办法。(1)以尽可能低气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，减轻氧中毒和气压性、容量性肺损伤，争取尽早撤机。(2)确保各种营养素摄入，供给足够热卡，补充维生素A、E、微量元素。适当限制液量，出生三天内液量50ml/kg·d，血钠＜140mmol/L保持血糖、电介质正常范围(3)利尿剂速尿0.5mg/kg·d，双氢克尿塞和安体舒通各1mg/kg·d，剂量宜小。(4)解除支气管痉挛氨茶碱2mg/kg·d，重度BPD伴呼衰者，普米克或必可酮吸入，每次

50u，天天2次，1-2w一疗程。(5)激素不常规使用。(6)控制感染。预防及治疗早产儿的临床管理第14页二、保暖管理(1)马上置远红外抢救台，用预热毛巾吸干(2)ELBW用塑料薄膜覆盖，尽可能不裸露(3)生命体征相对稳定者直接置暖箱(4)适中箱温：32~35℃（ELBW10天内35℃）腹壁温度：36~36.5℃湿度：60%早产儿的临床管理第15页表1不一样出生体重早产儿适中温度（暖箱）出生体重(kg)暖箱温度35℃34℃33℃32℃1.0~初生10d10d-3周-5周1.5~—初生10d10d-4周2.0~—初生2d2d-3周早产儿的临床管理第16页表2超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄(d)1~1011~2021~3031~40温度(℃)35343332湿度(%)100908070早产儿的临床管理第17页三、营养管理1、TPN(1)液量50~60ml/kg.d以后天天增加15ml直至150ml(2)用5~10%GS维持，开始输糖速度4-6mg/kg.min如体重减轻>10-15%或尿量少于0.5ml/kg.h>8h需加液量(3)生后第1个24h加氨基酸，ELBW0.25g，早产儿0.5g/kg.d递增最大量3-3.5g/kg.day(4)生后48h加脂肪乳剂，ELBW0.25，早产儿0.5/kg.d递增最大量3g/kg.day早产儿的临床管理第18页2、能量供给第一天30kcal/kg.d，以后增加10kal/kg.d直至110-150kcal/kg.d（完全PN70-80kal）早产儿的临床管理第19页3、EN（见新生儿及早产儿肠道喂养章节）早产儿的临床管理第20页四、维持血糖稳定，纠正低钙血症1、低血糖症(1)诊疗：不论胎龄和出生体重，凡出生24小时内血糖低于2.2mmol/L，24小时后血糖低于2.6mmol/L(2)病因:早产儿的临床管理第21页(3)治疗a.血糖<2.6mmol且有症状or血糖<2.2mmol/L无症状但有高危原因者，给10%GS2ml/kg.dose，续以GS8-10-12mg/kg.minb.补充GS血糖仍连续<2.2mmol/L氢化可松5-10mg/kg.dc.血糖<1.1mmol/L者，禁食，纠正后开奶。早产儿的临床管理第22页2、高血糖症(1)诊疗：血糖>7mmol/L(2)病因：医源性：静脉给葡萄糖过高、速度过快应激性：危重疾病如严重感染、硬肿症、窒息缺氧等药品性：激素、氨茶碱、咖啡因、多巴胺、多巴酚丁胺等早产儿的临床管理第23页3、高血糖防治(1)监测血糖(2)控制葡萄糖滴入速度(10%-7.5%-5%）(3)使用胰岛素：如血糖连续超出14mmol/L胰岛素-0.05-0.1u/kg/h，并亲密随访血糖，预防发生低血糖症，维持血糖7mmol/L。早产儿的临床管理第24页4、低钙治疗(1)取决于低钙严重程度，出现什么症状(2)血清钙<1.5mmol/L，游离钙<0.62-0.75mmol/L,开始补钙治疗(3)剂量：10%葡萄糖酸钙1-2mg/kg，静脉滴注，维持血钙1.25mmol/L(5mg/dl)早产儿的临床管理第25页五、消化系统处理1、胃食管反流（GER）(1)早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊疗和防治。诊疗主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24hpH检验。(2)治疗办法主要有:①体位:喂奶速度要迟缓,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30度,右侧卧位。②药品:能够使用吗叮啉0.3ml/kg.次、小剂量红霉素3-5mg/kg.d×3-5d或西米替丁3-5mg/kg.次,3-4次/d，PO早产儿的临床管理第26页2、坏死性小肠结肠炎(NEC)(1)早产儿易发生NEC(2)禁食（轻3-5d，重7-10d）感染:依据细菌学检验结果选取抗生素,在未汇报前可用三代头孢抗生素。(4)改进循环功效:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功效衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。(5)外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔肠段。要亲密观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师亲密联络,严密观察病情发展。早产儿的临床管理第27页3、早产儿胆汁瘀滞综合征(1)早产、肠道外营养、感染等原因(2)禁食时间愈长，发生率愈高，多数在PN3-4周后发生(3)常在生后3～4周开始出现阻塞性黄疸,肝脾肿大，直接胆红素显著升高，低蛋白血症(4)防治办法：尽可能早期肠内喂养,降低肠道外营养剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药如茵枝黄3-5ml，口服熊去氧胆酸胶囊（优思佛30mg/kg.d）早产儿的临床管理第28页六、黄疸处理

微生态制剂、灌肠促进胎便排出，降低肠肝循环依据不一样胎龄、不一样出生体重、不一样日龄所到达总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法早产儿的临床管理第29页早产儿的临床管理第30页早产儿的临床管理第31页七、脑损伤防治1、室管膜下—脑室内出血PVH-IVH分级一级：单纯室管膜下生发基质出血二级：出血进入脑室三级：IVH伴脑室扩大四级：IVH伴脑实质出血早产儿的临床管理第32页2、脑室白质软化PVLPVL病程转归在超声中分为四期一期：回声增加期（水肿期）二期：相对正常（囊腔形成前期）三期；囊腔形成期四期：囊腔消失期早产儿的临床管理第33页3、防治办法(1)维持血压稳定和血气正常,改进脑血流,防止PaCO2下降或上升(2)防止液体输入过多过快、血渗透压过高，(3)降低操作和搬动、保持平静(4)生后常规用VitK11mg静脉滴注,给1次，(5)治疗予vik2-3mgivx2-3次，立止血(6)干预康复治疗早产儿的临床管理第34页(1)影像学检验,对出生体重<1500g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检验,已发生者两周一次，以后还要定时随访,出院前或校正胎龄40w时行MRI检验。(2)3,4级IVH有后遗症可能早产儿的临床管理第35页5、出血后脑积水预防是关键，治疗尚无特效方法，连续腰穿治疗出血后脑积水，脑室导管皮下贮水池(subcutaneousventricularrservoir)间歇抽取脑脊液，治疗出血后脑积水。早产儿的临床管理第36页八、防治感染（1）预防建立消毒隔离制度，禁止滥用抗生素；非损伤

性操作作为第一标准；勤洗手。（2）诊疗:临床表现不经典,须亲密观察病情改变,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检验,及时诊疗,并评定病情改变。对发生感染者要尽可能取得病原学资料。早产儿的临床管理第37页（1）早产儿产前感染发生率较高,需仔细问询病史,观察感染表现,及时诊疗。（2）感染部位以败血症和肺炎为多,其它有尿路感染和中枢感染。（3）因为早产儿常长时间住NICU和接收侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱β内酰胺酶(ESBL)细菌、真菌感染比较多见。（4）治疗:依据病原特点和药敏结果选取抗感染药品,对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。早产儿的临床管理第38页PDA治疗（1）限液:普通天天80～100(ml/kg)（2）消炎痛:0～7d者首剂0.2mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12～24h,大于7d者三次剂量均为0.2mg/kg。普通静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,小于7d者疗效很好。消炎痛不良反应有肾功效损害、尿量降低、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。（3）布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10mg/kg,第2、3剂每次5mg/kg,每剂间隔时间24h,普通静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏副作用较消炎痛少。（4）手术治疗:若药品使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功效时,可考虑手术结扎。早产儿的临床管理第39页九、早产儿贫血防治尽可能降低医源性失血,微量采血，统计失血量是否需输血取决于HCT<0.3,并有症状EPO250IU/kg.次，每七天3次或ivgx4-6w铁剂,元素铁2-4mg/(kg·d)，渐至6mg/(kg·d)维持慢性贫血,如血红蛋白低于90g/L,HCT<0.3,并出现以下情况者需输血:胎龄小于30周、平静时呼吸增快>50次/min、心率加紧>160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加<25g。早产儿的临床管理第40页十、ROP防治1、ROP筛查与预防（1）因为早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高,加强ROP早期诊疗及防治,降低ROP发生率及致盲率已非常迫切。（2）主动预防:①要主动治疗早产儿各种合并症,降低对氧需要。②合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和连续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超出93%,防止血氧分压波动过大,③早期诊疗:开展筛查早产儿的临床管理第41页（1）筛查对象：BW＜g（2）筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。（3）筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检验眼底。（4）随访:依据第一次检验结果决定随访及治疗方案,随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。早产儿的临床管理第42页2、ROP分期（1）1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周围有血管区与无血管区之间出现分界限（2）2期平均发生在35周（32～40周），眼底分界限隆