患者病情评估培训

鹿泉区中医院

医务人员

患者病情评定培训患者病情评估培训第1页鹿泉区中医院病

情

评

估

定

义病情评定是指经过问询病史（结合十问简明统计患者发病后寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应该统计神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检验、辅助检验、临床症状，对患者病情严重程度、全身情况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于指导对患者诊疗活动。

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情

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意

义

经过对患者评定全方面把握患者基本现实状况和诊疗服务需求，为制订适宜于患者诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。患者病情评估培训第3页鹿泉区中医院进行病情评定目标

保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学病情评定，医务人员能够依据评定结果做出及时科学诊疗和护理计划。患者病情评估培训第4页鹿泉区中医院

为加强对患者病情评定工作，提升诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级中医院评审标准》以及《中医病历书写规范细则》等相关文件精神要求，医院制订病情评定制度，自公布之日起开始执行。）

患者病情评估培训第5页鹿泉区中医院评定操作规范与程序：

对患者病情评定工作由含有执业资格注册医师和护理人员实施。入院病情评定由主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评定、治疗、手术效果评定可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评定须有主治医师以上职称人员参加。患者病情评估培训第6页鹿泉区中医院

评定范围及其重点步骤

医师对接诊每位患者都应进行病情评定。评定包含：住院病人病情评定、住院病人住院期间再评定、手术后评定、出院前评定。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间≥30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者病情评定。

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评定范围及其重点步骤

一、门诊：综合评定门诊患者病情，准确掌握收住院标准，禁止将需要住院治疗病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须推行知情通知可能面临风险，应在门诊病历中统计，并由患者或家眷签字。

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评定范围及其重点步骤

一、门诊：综合评定，准确掌握收住院标准

同意收住院

需收住院

拒绝拒绝诊疗签字

病情综合评定

无需收住院门诊处方治疗患者病情评估培训第9页鹿泉区中医院

评定范围及其重点步骤

二、住院病人：

1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评定（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评定，并对住院医师病情评定、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发生改变时、实施危重症抢救后4、转科病人：转科前及转科后患者病情评估培训第10页鹿泉区中医院

评定范围及其重点步骤

二、住院病人：

1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评定（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评定，并对住院医师病情评定、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发生改变时、实施危重症抢救后4、转科病人：转科前及转科后患者病情评估培训第11页鹿泉区中医院

评定范围及其重点步骤

二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评定、术前、术后病情评定6、对应用新诊疗技术诊疗效果7、病情阶段小结8、出院前病情评定，如普通患者正常出院前一天、自动出院、出院当日，评定内容包含：患者现实状况、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项。

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评定范围及其重点步骤

三、急诊病人：掌握评分标准后处理

抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联络住院？患者病情评估培训第13页鹿泉区中医院

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普通患者：二十四小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外手术后患者48小时内手术后评定；出院患者完成出院前评定。患者病情评估培训第14页鹿泉区中医院

评

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求

对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者病情改变采取定时评定、随机评定两种形式，方便于及时调整改疗方案，以确保患者安全。患者病情评估培训第15页鹿泉区中医院

评估记录门诊患者评定，直接统计评定方式及结论于门诊病历当中；住院患者评定，设计有专用表格评定项目。患者病情评估培训第16页鹿泉区中医院

注意事项

1、病人在入院经评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要知情通知。2、麻醉科手术室实施手术风险评定制度，对手术科室病人进行手术风险评定，要求手术科室在术前小结、术前讨论中给予评定，及时调整诊疗方案。手术前实施患者病情评定，术前主管医师应对病人按照手术风险评定表内容逐项评定。患者病情评估培训第17页鹿泉区中医院

注意事项

3、临床医生除了对患者病情进行正确科学评定，还应该对患者心理情况作出正确客观评定，全方面衡量患者心理情况，对有可能需要作心理辅导患者进行登记并作统计，必要时给予对应心理支援。4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评定。必要时申请全院会诊，进行集体评定。患者病情评估培训第18页鹿泉区中医院

怎样在病历中详细表达？

1、首次评定结果填写“入院病人风险评定表”2、其他评定结果通知填写相关知情同意书、谈话统计、专题病情评定表（麻醉分级、重症评定表、手术风险评定表、手术协议书等）通知患者或委托人。3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评定（上级医师查房统计、住院病人风险再次评定表）。必要时申请全院会诊，进行集体评定（疑难病例讨论统计）。患者病情评估培训第19页鹿泉区中医院

怎样在病历中详细表达？

4、住院时间≥30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按摄影应评定要求进行病情评定，重点针对患者长久住院、再次入院原因、再次手术原因进行评定。分别统计在对应讨论统计或病程统计中。5、对出院患者要进行出院前评定，完成出院统计，评定内容包含：患者现实状况、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及还未处理问题等。（出院统计或上级医生同意出院病程统计中）患者病情评估培训第20页鹿泉区中医院

怎样在病历中详细表达？

7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评定，并将病情评定结果统计于病程统计中。8、当患者病情发生改变，更改主要医嘱及患者实施重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评定，并在病程统计中完整统计。（病情改变时病程统计、术前讨论或术前小结、术后第一天病程统计）患者病情评估培训第21页鹿泉区中医院

怎样在病历中详细表达？

9、转科病历必须在转出、转入统计中统计对患者病情评定，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时内要对患者病情再次评