糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南

糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第1页背景；关于糖尿病肾病命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与处理问题；主要内容22023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第2页背景；关于糖尿病肾病命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与处理问题；32023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第3页

美国肾脏病基金会(NationalKidneyFoundation,NKF)制订;(年)第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者指南;K/DOQI.ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease[J].AmJKidneyDis,,49(suppl2):S1-S178.42023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第4页43%糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%糖尿病患者可见大量白蛋白尿。糖尿病占肾功效衰竭原因百分比：1980年18%；45%；52023/4/26美国糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第5页对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调查:1/3合并肾脏损害；62023/4/26中国糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第6页72023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第7页Diabetes:TheMostCommonCauseofESRDPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport..No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219960100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)

82023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第8页背景；糖尿病肾病命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与处理问题；92023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第9页糖尿病肾脏疾病(diabetickidneydisease,DKD)糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)；关于糖尿病肾病命名102023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第10页

DKD分期及定义（Mogenson1984）112023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第11页慢性肾脏病分期（K/DOQI）2023/4/2612糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第12页背景；糖尿病肾病命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与处理问题；132023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第13页DKD筛查和诊疗临床实践指南1142023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第14页开始筛查DKD时间1型糖尿病在确诊5年；（A级）2型糖尿病确诊后；（B级）

152023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第15页筛查内容尿白蛋白/肌酐(ACR)比值(B级);血清肌酐预计GFR(B级);162023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第16页ACR筛查注意事项排除尿路感染；并在3～6个月复查；代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学原因（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白，所以推荐以3次检测结果作为确诊依据；推荐晨尿为最正确标本；使用造影剂可增加造影剂肾病发生；172023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第17页造影剂肾病发生率正常人3％糖尿病5～10％慢性肾病10～20％糖尿病并慢性肾病20～50％182023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第18页防治造影剂肾病策略造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒药品：非甾体抗炎药、二甲双胍；使用盐水水化、稀释血液；使用最小剂量造影剂；使用等渗非离子造影剂；使用乙酰胱氨酸0.6bid预防；192023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第19页估算肾小球滤过率（eGFR）价值成人T2DM能够无白蛋白排泄率升高，不过此时GFR可能已显著降低；相当百分比成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而GFR＜60ml/min；单独血肌酐测定本身并不能评定肾功效，计算eGFR从而对慢性肾脏病变进行肾功效分期；成人T2DM每年最少测定一次血肌酐，并估算GFR；202023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第20页eGFR计算公式MDRD公式：GFR=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.154}×年纪-0.203×0.742(女性)×1.21；Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年纪)×体重(kg)/72×[Scr(μmol/L)/88.4]

×0.85（女性）；212023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第21页DKD患者白蛋白尿分期微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g；大量白蛋白尿：ACR>300mg/g；222023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第22页DKD临床诊疗存在大量白蛋白尿(B级)；存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级)或1型糖尿病病程10年以上(A级)；232023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第23页CKD病因非糖尿病所致(B级)缺乏糖尿病视网膜病变；GFR快速降低；快速增加蛋白尿或肾病综合征；顽固性高血压；存在活动性尿沉渣；其它系统性疾病症状或体征；予ACEI或ARB后2～3个月内GFR降低>30%；242023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第24页DKD血糖控制临床实践指南2252023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第25页DKD患者血糖控制高血糖是造成肾脏损害根本原因，控制血糖治疗可预防CKD发生，还可延缓CKD进展；糖化血红蛋白目标：<7.0%；CKD3~5期:发生低血糖风险增加，调整药品剂量;CKD3~5期:防止使用完全依赖肾脏排泄口服降糖药品,如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药品等。

262023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第26页DKD血压控制临床实践指南3272023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第27页DKD患者血压控制(1)很多DKD合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病进展;有高血压糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效;282023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第28页DKD患者血压控制(2)ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭发生;ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者可减慢GFR下降速度和肾衰竭发生;利尿剂可增强ACEI或ARB降压作用，有利于患者血压达标;292023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第29页DKD患者血压控制(3)糖尿病CKD1~4期患者目标血压:<130/80mmHg;通常需要联用各种降压药品;从血压达标和降低心血管疾病风险方面考虑，推荐适用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB;302023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第30页对糖尿病肾病，ACEI、ARB、非二氢吡啶CCB比其它降压药有更加好降尿蛋白作用;二氢吡啶CCB比其它降压药没有更加好减慢糖尿病肾病进展作用;312023/4/26DKD患者血压控制(4)糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第31页DKD患者血脂调整临床实践指南4322023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第32页DKD患者血脂调整(1)CKD1~4期患者在LDL-C>2.6mmol/L时应该开始他汀类药品治疗；他汀类药品可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险；糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标:<2.6mmol/L；332023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第33页CKD5期患者需要区分对待，对于无心血管疾病T2DM血透患者不推荐常规降脂治疗;不需要常规监测肝功效和肌酶;DKD患者血脂调整(2)342023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第34页DKD患者营养治疗临床实践指南5352023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第35页DKD患者营养疗法CKD1~4期:饮食蛋白摄入量为0.8g/kg·d;CKD5期:饮食蛋白摄入量为0.6g/kg·d;以高生物价优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉蛋白;在限制蛋白同时应适量增加碳水化合物;362023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第36页背景；糖尿病肾病命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与处理问题；372023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第37页血压正常DKD患者蛋白尿处理临床实践推荐1382023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第38页

大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗；（C级）微量白蛋白尿时可考虑使用ACEI或ARB治疗;（C级）392023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第39页DKD患者综合干预临床实践推荐2402023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第40页生活方式健康指导；降低危险原因治疗：

血糖强化治疗；

血压控制；

血脂调整；

阿司匹林预防心血管疾病；

补充维生素和矿物质等；目标BMI应控制在：18.5~24.9；412023/4/26DKD患者综合干预糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第41页特殊人群DKD患者综合干预临床实践推荐3422023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第42页对于DKD妊娠妇女ACEI和ARBs均属禁忌;安全有效降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪;使用胰岛素控制血糖(C级)；不推荐使用降脂药品；孕期不应限制蛋白摄入；长久应用利尿剂引发母体血浆容量收缩，可引发子宫胎盘灌注量降低;432023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第43页DKD患者自我行为管理临床实践推荐4442023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第44页检测和控制血糖。控制血压；增加营养；戒烟；体育锻炼；遵从医嘱；452023/4/26自我管理办法是综合治疗关键组成部分(C级):糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第45页背景；糖尿病肾病命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与处理问题；462023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第46页ACR是当前最好筛查DKD方法,但仍不够准确；其它能够预测早期肾脏损害临床和试验室指标？472023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第47页ACEI和ARB保护糖尿病高血压患者肾脏最适剂量？ARB或其它降压药品单用以及与ACEI适用时作用机制?ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降患者是否有肾脏保护作用?482023/4/26糖尿病肾脏疾病诊疗治疗指南第48页血糖强化