支气管哮喘防治指南专业知识培训专家讲座

支气管哮喘防治指南（）北京大学人民医院呼吸内科何权瀛教授支气管哮喘防治指南专业知识培训第1页概述支气管哮喘是常见慢性呼吸道疾病之一。近年来患病率在全球范围内有逐年增加趋势。许多研究表明规范化诊疗和治疗，尤其是长久管理对提升哮喘控制水平，改进患者生命质量有主要作用。本指南是在我国年修订“支气管哮喘防治指南”基础上，参考年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件。支气管哮喘防治指南专业知识培训第2页定义哮喘是由各种细胞包含气道炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症造成气道高反应性，通常出现广泛多变可逆性气流受限，并引发重复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘防治指南专业知识培训第3页诊断诊疗标准：1.重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等相关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引发喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不经典者应最少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；3）PEF日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，能够诊疗为哮喘。支气管哮喘防治指南专业知识培训第4页分期依据临床表现哮喘可分为急性发作期（acuteexacerbation）、慢性连续期（chronicpersistent）和临床缓解期（clinicalremission）。慢性连续期是指每七天均不一样频度和（或）不一样程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。支气管哮喘防治指南专业知识培训第5页分级病情严重程度分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度判断。分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每七天1次，短暂出现；夜间哮喘症状≤每个月2次；FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最正确值，PEF或FEV1变异率<20%轻度连续（第2级）症状≥每七天1次，但<每日1次，可能影响活动和睡眠；夜间哮喘症状>每个月2次，但<每七天1次；FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最正确值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度连续（第3级）每日有症状，影响活动和睡眠；夜间哮喘症状≥每七天1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最正确值，PEF或FEV1变异率>30%重度连续（第4级）每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最正确值，PEF或FEV1变异率>30%支气管哮喘防治指南专业知识培训第6页控制水平分级

这种分级方法更轻易被临床医师掌握，有利于指导临床治疗完全控制(满足以下全部条件)部分控制(在任何1周内出现以下1～2项特征)未控制(在任何1周内)白天症状无（或≤2次/周）>2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功效(PEF或FEV1)正常或≥正常预计值/本人最正确值80%<正常预计值(或本人最正确值)80%急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次支气管哮喘防治指南专业知识培训第7页哮喘急性发作时分级哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶然可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评定，方便给予及时有效紧急治疗。支气管哮喘防治指南专业知识培训第8页临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚平静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识含糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加，常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg有，10～25mmHg有，＞25mmHg（成人）无，提醒呼吸肌疲劳最初支气管扩张剂治疗后PEF占预计值或个人最正确值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用连续时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90≤90pH值降低哮喘急性发作时病情严重程度分级支气管哮喘防治指南专业知识培训第9页相关诊疗试验肺功效测定有利于确诊哮喘，也是评定哮喘控制程度主要依据之一。对于有哮喘症状但肺功效正常患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有利于确诊哮喘。痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评定与哮喘相关气道炎症。呼出气成份如NO(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检验有利于选择最正确哮喘治疗方案。可经过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者变态反应状态，以帮助了解造成个体哮喘发生和加重危险原因，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。支气管哮喘防治指南专业知识培训第10页惯用药品介绍治疗哮喘药品能够分为控制药品和缓解药品。控制药品：是指需要长久天天使用药品。这些药品主要经过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包含吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调整剂、长久有效β2受体激动剂（须与吸入糖皮质激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其它有利于降低全身性糖皮质激素剂量药品等；支气管哮喘防治指南专业知识培训第11页肾上腺糖皮质激素惯用吸入型糖皮质激素剂量高低与交换关系药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500环索奈德80～160160～320320～1280支气管哮喘防治指南专业知识培训第12页缓解药品：是指按需使用药品。这些药品经过快速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包含速效吸入β2-受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药品、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。支气管哮喘防治指南专业知识培训第13页起效时间作用维持时间短效4~6h长效≥12h

速效沙丁胺醇

特布他林福莫特罗慢效

沙美特罗吸入β2受体激动剂分类

支气管哮喘防治指南专业知识培训第14页治疗哮喘是一个对患者及其家庭和社会都有显著影响慢性疾病。气道炎症几乎是全部类型哮喘共同特征，也是临床症状和气道高反应性基础。气道炎症存在于哮喘全部时段。即使哮喘当前尚不能根治，但以抑制炎症为主规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率靠近80%。尽管从患者和社会角度来看，控制哮喘花费似乎很高，而不正确治疗哮喘其代价会更高。支气管哮喘防治指南专业知识培训第15页长久治疗方案确实定哮喘治疗应以患者病情严重程度为基础，依据其控制水平类别选择适当治疗方案。哮喘药品选择既要考虑药品疗效及其安全性，也要考虑患者实际情况，如经济收入和当地医疗资源等。要为每个初诊患者制订哮喘防治计划，定时随访、监测，改进患者依从性，并依据患者病情改变及时修订治疗方案。支气管哮喘防治指南专业知识培训第16页

依据哮喘病情控制分级制订治疗方案

降级升级第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制按需使用短效β2受体激动剂按需使用短效β2受体激动剂控制性药品选取1种选取1一个加用1种或以上加用1种或2种低剂量ICS低剂量ICS加LABA中高剂量ICS加LABA口服最小剂量糖皮质激素白三烯调整剂中高剂量ICS白三烯调整剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调整剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱治疗级别支气管哮喘防治指南专业知识培训第17页对以往未经规范治疗初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状显著，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级治疗方案中都有不一样哮喘控制药品可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药品，以快速缓解哮喘症状。假如使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药品应用。

依据哮喘病情控制分级制订治疗方案支气管哮喘防治指南专业知识培训第18页假如使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至到达哮喘控制为止。当哮喘控制并维持最少3个月后，治疗方案可考虑降级。提议减量方案：1）单独吸入中至高剂量吸入糖皮质激素患者，将吸入糖皮质激素剂量降低50%；2）单独吸入低剂量糖皮质激素患者，可改为每日1次用药；3）联合吸入糖皮质激素和长期有效β2受体激动剂患者，将吸入糖皮质激素剂量降低约50%，仍继续使用长期有效β2受体激动剂联合治疗。当到达低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联适用药或停用长期有效β2受体激动剂，单用吸入糖皮质激素治疗。

依据哮喘病情控制分级制订治疗方案支气管哮喘防治指南专业知识培训第19页若患者使用最低剂量控制药品到达哮喘控制1年，而且哮喘症状不再发作，可考虑停用药品治疗。上述减量方案尚待深入验证。通常情况下，患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周～至1个月内进行回访。支气管哮喘防治指南专业知识培训第20页对于我国贫困地域或低经济收入哮喘患者，视其病情严重度不一样，长久控制哮喘药品推荐使用：（1）吸入低剂量糖皮质激素；（2）口服缓释茶碱；（3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；（4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案疗效与安全性需要深入临床研究，尤其要监测长久口服糖皮质激素可能引发全身不良反应。支气管哮喘防治指南专业知识培训第21页哮喘急性发作治疗取决于发作严重程度以及对治疗反应。治疗目标在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制订长久治疗方案以预防再次急性发作。支气管哮喘防治指南专业知识培训第22页哮喘急性发作治疗流程关键点：首先明确诊疗，对病情严重程度进行客观评价给予对应程序化、规范化治疗急性发作治疗包含快速缓解气流受限、纠正低氧血症、预防并发症、建立哮喘长久管理方案支气管哮喘防治指南专业知识培训第23页哮喘急性发作治疗流程4.重复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其它支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗5.抗菌药品仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作患者支气管哮喘防治指南专业知识培训第24页急性发作高危患者（1）曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚才停用口服糖皮质激素；（4）当前没有使用吸入性糖皮质激素；（5）过分依赖速效β2受体激动剂，尤其是每个月使用沙丁胺醇（或等效药品）超出1支患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包含使用镇静剂；（7）有对哮喘治疗计划不依从历史。支气管哮喘防治指南专业知识培训第25页轻度和部分中度急性发作能够在家庭中或小区中治疗。家庭或小区中治疗办法主要为重复吸入速效β2受体激动剂，在第1小时每20min吸入2～4喷。随即依据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h时2～4喷，中度急性发作每1～2h时6～10喷。假如对吸入性β2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF>80%预计值或个人最正确值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其它药品。假如治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗基础上发生急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量其它糖皮质激素），必要时到医院就诊。部分中度和全部重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。

哮喘急性发作治疗支气管哮喘防治指南专业知识培训第26页哮喘急性发作住院治疗支气管哮喘防治指南专业知识培训第27页哮喘急性发作住院治疗支气管哮喘防治指南专业知识培训第28页哮喘急性发作住院治疗1－2小时后再评定支气管哮喘防治指南专业知识培训第29页哮喘管理尽管哮喘尚不能根治，但经过有效哮喘管理，通常能够实现哮喘控制。成功哮喘管理目标是：（1）到达并维持症状控制；（2）维持正常活动，包含运动能力；（3）维持肺功效水平尽可能靠近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）防止因哮喘药品治疗造成不良反应；（6）预防哮喘造成死亡。支气管哮喘防治指南专业知识培训第30页建立医患之间合作关系是实现有效哮喘管理首要办法。其目标是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制订个体化书面管理计划，包含自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评定、在症状和（或）最大呼气流量（PEF）提醒哮喘控制水平改变情况下，针对控制水平及时调整改疗以到达并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本步骤。支气管哮喘防治指南专业知识培训第31页哮喘教育必须成为医患之间全部互助关系中组成部分。对医院、小区、专科医师、全科医师及其它医务人员进行继续教育，经过培训哮喘管理知识，提升与患者沟通技巧，做好患者及家眷教育。患者教育目标是增加了解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，促进健康降低卫生保健资源使用。支气管哮喘防治指南专业知识培训第32页

教育内容：（1）经过长久规范治疗能够有效控制哮喘；（2）防止触发、诱发原因方法；（3）哮喘本质、发病机制；（4）哮喘长久治疗方法；（5）药品吸入装置及使用方法；（6）自我监测：怎样测定、统计、解释哮喘日志内容：症状评分、应用药品、PEF，哮喘控制测试（ACT）改变；（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和对应自我处理方法，怎样、何时就医；（8）哮喘防治药品知识；（9）怎样依据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；（10）心理原因在哮喘发病中作用。支气管哮喘防治指南专业知识培训第33页

教育方式：（1）初诊教育：是最主要基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始个体化教育，首先应提供患者诊疗信息，了解患者对哮喘治疗期望和可实现程度，并最少进行以上（1）至（6）内容教育，预约复诊时间，提供教育材料；（2）随访教育和评价：是长久管理方法，随访时应回答患者疑问、评定最初疗效。定时评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面管理计划，了解实施程度，重复提供更新教育材料；（3）集中教育：定时创办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑；（4）自学教育：经过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；（5）网络教育：经过中国哮喘联盟网（）、全球哮喘防治创议网GINA（）等或互动多媒体技术传输防治信息；（6）互助学习：举行患者防治哮喘经验交流会；（7）定点教育：与小区卫生单位合作，有计划开展小区、患者、公众教育；（8）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。支气管哮喘防治指南专业知识培训第34页确定并降低危险原因接触尽管对已确诊哮喘患者应用药品干预，对控制症状和改进生活质量非常有效，但仍应尽可能防止或降低接触危险原因，以预防哮喘发病和症状加重。许多