急危重症护理学PBL专家讲座

急危重症护理学PBL

急危重症护理学PBL专家讲座第1页案例：患者男性，70岁，晨起在公园活动时突感心前区猛烈疼痛，随即晕倒在地，大动脉搏动消失。5.自主循环恢复后救治办法是什么？急危重症护理学PBL专家讲座第2页

大部分死亡发生在心搏骤停后二十四小时之内。一旦心搏骤停患者出现自主循环恢复后，马上开始心搏骤停后综合治疗，有利于预防再次发生心搏骤停，提升入院后长久生存机会。主要救治办法包含维持有效循环、呼吸与神经系统功效，尤其是脑灌注，及时提供低温治疗和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等。

（一）维持有效循环功效

（二）维持呼吸（三）脑复苏

（四）防治急性肾衰竭

（五）其它急危重症护理学PBL专家讲座第3页

（一）维持有效循环功效

自主循环恢复后（ROSC），往往伴有血压不稳定或低血压、血容量不足或者过多、周围血管阻力增加或者降低、心功效衰竭、心率过快或者过慢引发灌注不足以及急性肺水肿等临床问题。

（1）、建立或者维持静脉通路：假如还未建立静脉通路或应用紧急骨内通路，应建立静脉通路，或确保已插入静脉导管位置适合和通畅。

急危重症护理学PBL专家讲座第4页（2）、心电、血压检测：①注意检测脉搏、心率和心律，及时识别心律失常，如室性期前收缩、室性心动过速等。因引发心搏骤停最常见原因是心血管疾病和冠状动脉缺血，所以，应尽早描记12导联心电图，注意发觉是否有急性心梗（AMI）、左束支传导阻滞及电解质紊乱存在。一旦发生，应给予对应处理，假如高度怀疑AMI，即使没有ST段抬高，亦应做好进行PCI等再灌注治疗准备。②亲密监测血压。假如患者低血压（收缩压〈90mmHg）,需要给予输液。为了确保血压和全身灌注，亦可能使用血管活性药品、正性肌力药和增强心肌收缩力药品等，普通最少维持收缩压≥90mmHg，或者维持平均动脉压≥65mmHg。急危重症护理学PBL专家讲座第5页

（3）有创血流动力学检测：ROSC患者血流动力学状态不稳定时，有时候需要监测有创血流动力学情况，以评定全身循环血容量情况和心室功效，如为判定有没有低血容量及掌握好输液量和速度，宜作中心静脉压(CVP)监测，可将CVP、动脉压和尿量三者结合起来分析以指导输液治疗。急危重症护理学PBL专家讲座第6页自主循环恢复↓优化通气和氧合维持氧饱和度≥94％考虑建立高级气道和二氧化碳波形图监测不要过分通气↓治疗低血压（收缩压﹤90mmHg）静脉／骨内输液

考虑升压药考虑可治疗病因12导联心电图

↓

否考虑诱导低温治疗←能否服从指令？↘↓是

冠状动脉再灌注治疗

←

STEMI或高度怀疑AMI？↘↓否高级加强治疗成人心脏停搏后即刻治疗流程图：急危重症护理学PBL专家讲座第7页（二）维持呼吸

自主循环恢复后，患者可有不一样程度

呼吸系统功效障碍，患者可能依然需

要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通

气(PEEP)对肺功效不全合并左心衰患

者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。临床上能够依据动脉血气结果和/或无创监测来调整吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。连续性低碳酸血症(低PCO2↓)可加重脑缺血，所以应防止常规使用高通气治疗。ROSC后处于昏迷或呼吸功效异常者常需气管插管和机械通气，从而引发不适，疼痛，焦虑。所以，可能需要间接或连续镇静疗法以改进通气效果，应加强护理，确保患者安全。急危重症护理学PBL专家讲座第8页（三）脑复苏心搏骤停后最常发生脑损伤，是引发死亡最常见原因。院外心搏骤停后患者脑损伤所致死亡率可达68%，院内为23%。脑复苏是心肺复苏目标，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功效到心搏骤停前水平综合办法。其主要办法有：急危重症护理学PBL专家讲座第9页

在缺氧状态下，脑血流自主调整功效丧失，主要靠脑灌注压来维持脑血流，任何造成颅内压升高或体循环平均动脉压降低原因均可减低脑灌注压，从而深入降低脑血流。所以，对ROSC昏迷患者应维持正常或稍高于正常水平血压，降低增高颅内压，以确保良好脑灌注。1）维持血压急危重症护理学PBL专家讲座第10页

目标：为保护大脑和其它脏器。对室颤所引发心搏骤停，自主循环恢复后仍处于昏迷状态成年患者，应采取低温办法。办法：物理降温法，如冰袋，冰毯，冰帽降温，或输注低温液体。体温降至32～34℃为宜，维持12~二十四小时。2）低温疗法注意：在ROSC后48小时期间，也应防止对昏迷患者复苏期间自然发生轻度低温（>32℃）进行主动复温。急危重症护理学PBL专家讲座第11页拓展：

亚低温方法中低温(moderatehypothermia):26-33ºC轻低温(mildhypothermia):34-35ºC

低温是降低大脑代谢率一个有效方法，曾广泛应用于心血管手术中，不过低温对心脏骤停复苏后病人能够产生显著副作用，如增加血液粘稠度、降低心排血量、增加感染易感性。研究表明：亚低温对于减轻脑缺血损伤有很好疗效，而且损害作用也较小。亚低温急危重症护理学PBL专家讲座第12页①开始时机：越早越好，争取在最初5分钟。最好<1h②降温方法：头部重点降温；先药品降温，后物理降温。先撤物理降温、后撤药品降温。冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注

最惯用方法：半导体降温毯+肌松冬眠合剂（如卡肌宁、氯丙嗪）+呼吸机辅助治疗③降温深度：颅脑温28℃，体温34ºC-36ºC④维持时间：34ºC-36ºC亚低温最少维持1-2h才能到达最正确神经保护作用。普通2-3天,严重者可1w。坚持到皮层功效开始恢复,出现听觉为止⑤护理关键点：及早降温、平稳降温、深度适当、连续降温、迟缓升温急危重症护理学PBL专家讲座第13页

3）防治脑缺氧和脑水肿：主要办法包含：①脱水：应用渗透性利尿剂脱水，配合降温，以减轻脑组织水肿和降低颅压，促进大脑功效恢复。通常选取20%甘露醇快速静滴，联合使用呋塞米、25%白蛋白和地塞米松。在脱水治疗时，应注意预防过分脱水，以免造成血容量不足，难以维持血压稳定。②促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，应用钙拮抗剂解除脑血管痉挛。③高压氧（HBO）治疗：经过增加血氧含量及其弥散功效，提升脑组织氧分压，改进脑缺氧，降低颅内压。有条件者可早期应用。急危重症护理学PBL专家讲座第14页

④激素应用：肾上腺皮质激素除能保持毛细血管和血脑屏障完整性，减轻脑水肿和降低颅内压外，还有改进循环功效，稳定溶酶体膜，预防细胞自溶和死亡作用。最好选取作用强而潴钠、潴水作用较小皮质激素制剂，甲泼尼龙(甲基强松龙)或地塞米松常为首选药品。急危重症护理学PBL专家讲座第15页（四）防治急性肾衰竭

假如心脏骤停时间较长或复苏后连续低血压，则易发生急性肾衰竭。原有肾脏病变老年患者尤为多见。心肺复苏早期出现肾衰竭多为急性肾缺血所致，其恢复时间较肾毒性者长。因为通常已使用大剂量脱水剂和利尿剂，临床可表现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性肾衰竭）。