结核性胸膜炎病例研究讨论

一例结核性胸膜炎病例讨论25四月2023鱼结核性胸膜炎病例研究讨论第1页目录Contents·病例介绍

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用药分析·问题分析·知识拓展·

讨论结核性胸膜炎病例研究讨论第2页1病例介绍结核性胸膜炎病例研究讨论第3页乙胺丁醇(E)CSWADI陈某男21岁时间诊疗入院住院时间诊疗转科-07-22内一科+4床-08-03结核性胸膜炎内四科24床右侧胸腔积液原因待查：胸膜炎？肺炎？11天-07-26结核性胸膜炎病例研究讨论第4页1病历介绍·

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·现病史主诉右胸痛1+月，加重伴咳嗽、发烧3+天。近1+月来，患者感右侧胸廓前下牵扯样疼痛不适，与呼吸相关，深吸气时疼痛显著，未重视；入院前约3+天，患者自觉受凉后出现阵阵咳嗽，以干咳为主，几乎无痰；感发烧出汗；同时感右侧胸痛不适程度较前加重；于院外输液治疗效差；3+天来感咳嗽、胸痛症状逐步加重，并感胸闷、头昏不适。结核性胸膜炎病例研究讨论第5页病程统计7.24患者神志清楚，精神可，吐词清楚，自诉感胸痛、发烧、咳嗽不适。治疗不变。必要时需行诊疗性抗结核治疗。胸腔穿刺抽液术，抽胸水送常规、生化、病检。结核性胸膜炎病例研究讨论第6页病程统计7.26体温在37.5℃左右。胸水常规：颜色黄色、性状微浊有凝块、有核细胞244010^6/L、单个核74%、多个核26%、李凡他试验弱阳性；胸水生化：腺苷脱氨酶45.49mmol/L、总蛋白46.8g/L、乳酸脱氢酶743IU/L。请内四科姚远副主任医师会诊，诊疗结核性胸膜炎、右侧胸腔积液，转入内四科进行治疗。结核性胸膜炎病例研究讨论第7页病程统计7.28患者发烧减轻，仍有咳嗽、胸痛。查体：肺呼吸音粗，双肺未闻及显著干湿鸣音，右下肺呼吸音减低；心音稍低钝，律齐。复查胸水常规：有核细胞205010^6/L、单个核85%、多个核15%、李凡他试验阳性。当前诊疗：结核性胸膜炎。继续抗结核治疗，注意复查肝肾功、凝血，观察病情改变。结核性胸膜炎病例研究讨论第8页病程统计7.31患者未再发烧，仍有咳嗽，右胸牵扯性隐痛。痰培养：植生拉乌尔菌。复查胸部CT：右侧胸腔积液较前显著降低，局部包裹。继续抗结核、对症治疗，可依据药敏试验予左氧氟沙星抗感染治疗，观察病情改变。结核性胸膜炎病例研究讨论第9页病程统计8.03患者普通情况可，咳嗽较前降低，右胸牵扯痛。查体：右肺底呼吸音减低。复查血生化未提醒显著药品副反应。患者病情好转出院。结核性胸膜炎病例研究讨论第10页7.22WBC6.85N%74.40↑CRP128.4mg/L↑PCT00.177↑ALT53IU/L↑7.24痰涂片：查见G-双球菌7.227.26痰培养阴性辅助检验结核性胸膜炎病例研究讨论第11页7.24胸水常规及胸水生化结核性胸膜炎病例研究讨论第12页7.26（7.29出结果）

痰培养：植生拉乌尔菌8.2WBC7.88N%70.00

ALT62IU/L↑7.27胸水常规及胸水生化结核性胸膜炎病例研究讨论第13页植生拉乌尔菌药敏结果结核性胸膜炎病例研究讨论第14页2用药分析结核性胸膜炎病例研究讨论第15页开始时间药品用量使用方法停顿时间07-22三拗片2片口服,tid07-2607-22孟鲁司特钠片10mg口服,qd07-2607-22盐酸丙卡特罗片25ug口服,bid07-2607-22阿莫西林钠舒巴坦3givgtt,Q12h07-2607-22盐酸氨溴索注射液30mgivgtt,qd07-2607-2315％氯化钾注射液20ml口服,一次性一次性07-24布洛芬缓释片0.3g口服,一次性一次性用药目录结核性胸膜炎病例研究讨论第16页开始时间药品用量使用方法停顿时间07-26异烟肼片0.3g口服,qd08-0307-26利福平胶囊0.45g口服,qd08-0307-26盐酸乙胺丁醇片0.75g口服,qd08-0307-26氯化钾缓释片1g口服,bid08-0307-26复方甘草口服溶液10ml口服,tid08-0307-26醋酸泼尼松片20mg口服,qd08-0307-26注射用泮托拉唑钠40mgivgtt,qd08-03结核性胸膜炎病例研究讨论第17页《四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南》：结核性胸膜炎病例研究讨论第18页开始时间药品用量使用方法停顿时间07-26还原型谷胱甘肽1.2givgtt,qd08-0307-26复方锌布颗粒1包口服,共1天一次性08-01左氧氟沙星胶囊0.4g口服,qd08-0308-03醋酸泼尼松片15mg口服,qd,共21天

08-03茵栀黄口服液1支口服,tid,共14天

结核性胸膜炎病例研究讨论第19页问题分析03结核性胸膜炎病例研究讨论第20页醋酸泼尼松片抗结核治疗方案问题分析结核性胸膜炎病例研究讨论第21页泼尼松开始时间药品用量使用方法停顿时间07-26醋酸泼尼松片20mg口服,qd08-0308-03醋酸泼尼松片15mg口服,qd,共21天

结核性胸膜炎病例研究讨论第22页《糖皮质激素类药品临床应用指导标准》（3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、主动抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者主要脏器功效时，可加用糖皮质激素。普通泼尼松20～30mg/d，体温正常后可采取小剂量递减法，每七天减1～2次，总疗程不超出6周。尽可能采取早晨一次性顿服方法，以降低药品不良反应结核性胸膜炎病例研究讨论第23页《实用内科学》P1822激素应用最多减轻炎症反应、降低胸膜粘连治疗方法。年6个临床试验综述显示糖皮质激素治疗能降低胸膜增厚和残留积液，但不能降低死亡率、改进肺功效等，不良反应要多于对照组。虽循证证据不支持糖皮质激素使用，但随机对照样本量偏小。许多教授认为对于毒性症状严重，胸腔积液量多患者，在抗结核治疗和胸腔穿刺同时能够加用糖皮质激素。泼尼松每日20~30mg，分3次口服结核性胸膜炎病例研究讨论第24页《临床诊疗指南—结核病分册》急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗同时应用泼尼松治疗，每日30~40mg，分3~4次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐步吸收后逐步减量。结核性胸膜炎病例研究讨论第25页结核病抗结核治疗标准：早期、规律、全程、适量、联合异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)名称强化期巩固期初治肺结核2HRZS(E)2HRZS(E)4HR4H3R3初治肺外结核2HRZS(E)3HRZS(E)10HRE9HRE——结核性脑膜炎疗程可延长至18个月结核性胸膜炎病例研究讨论第26页我院肺内结核、肺外结核均使用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)三联方案，反应疗效好、不良反应少。结核性胸膜炎病例研究讨论第27页4知识拓展结核性胸膜炎病例研究讨论第28页植生拉乌尔菌《肺部植生拉乌尔菌感染1例》结核性胸膜炎病例研究讨论第29页植生拉乌尔菌结核性胸膜炎病例研究讨论第30页糖皮质激素在结核病中使用

《糖皮质激素类药品临床应用指导标准》：1.糖皮质激素用于治疗结核病有利原因：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，降低渗出和炎性细胞浸润。糖皮质激素能够稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌变态反应所致免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改进肺通气。2.糖皮质激素用于治疗结核病不利原因：抑制细胞免疫功效，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，造成病变加重。结核性胸膜炎病例研究讨论第31页一、用于治疗结核不一样情况（1）结核性心包炎：早期在有心包积液情况下，在主动抽取心包积液、化疗同时，应常规给予糖皮质激素治疗，降低心包积液渗出，防止或减轻心包膜纤维粘连及增厚，防止心包缩窄而影响心功效。普通泼尼松20～30mg/d，心包积液消失或厚度少于5mm、体温正常后可采取小剂量递减法，每七天减1～2次，总疗程不超出6周。结核性胸膜炎病例研究讨论第32页一、用于治疗结核不一样情况（2）结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目标是降低炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改进脑脊液循环，降低椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松30～40mg/d，可同时加用鞘内注射，普通为地塞米松3～5mg/次及异烟肼100mg/次，2～3次/周，疗程视脑脊液蛋白及颅压改进情况而定，普通情况下在脑脊液蛋白＜700mg/L时逐步降低糖皮质激素用量。结核性胸膜炎病例研究讨论第33页一、用于治疗结核不一样情况（3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、主动抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者主要脏器功效时，可加用糖皮质激素。普通泼尼松20～30mg/d，体温正常后可采取小剂量递减法，每七天减1～2次，总疗程不超出6周。结核性胸膜炎病例研究讨论第34页一、用于治疗结核不一样情况（4）血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出造成伴有低氧血症及高热时，化疗药品配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改进肺换气功效，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护主要脏器功效。普通为泼尼松30mg/d，总疗程不超出8周，病情好转后逐步减量。结核性胸膜炎病例研究讨论第35页名称给药条件泼尼松用量（mg/d）疗程（周）心包炎有心包积液，在抽积液、化疗同时常规给药20~30<6脑膜炎早期在全身化疗基础上使用30~40（可加用地米5mg/3次/周鞘内注射）脑脊液蛋白＜700mg/L时逐步减量胸膜炎腹膜炎不作为常规治疗，只在全身化疗、抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者主要脏器功效时20～30<6血行播散性肺结核低氧血症及高热时，与化疗药品配伍30<8总结结核性胸膜炎病例研究讨论第36页二、慎用糖皮质激素情况（1）耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功效受到抑制，在无有效化疗方案治疗情况下可增加病灶扩散危险，使病情恶化。（2）艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：该类患者本身细胞免疫功效已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功效抑制更严重，加重病情恶化。结核性胸膜炎病例研究讨论第37页二、使用糖皮质激素需要慎重（3）肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功效，可加重结核病。（4）妊娠肺结核：妊娠