胸部损伤医学知识讲座专家讲座

胸部损伤

（ChestTrauma

orThoracicTrauma）

福建医科大学第一临床医学院外科教研室李旭胸部损伤医学知识讲座第1页胸部损伤医学知识讲座第2页胸部损伤医学知识讲座第3页解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上十二对肋骨组成。胸部损伤医学知识讲座第4页胸部损伤医学知识讲座第5页解剖生理概要：胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为8~10cmH2O呼气为3~5cmH2O胸部损伤医学知识讲座第6页胸部损伤医学知识讲座第7页

概论

胸部损伤医学知识讲座第8页分类：

胸部损伤普通依据全层胸壁包含胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。

闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引发。

开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。

胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及多发性损伤统称。（闭合性或开放性）

胸部损伤医学知识讲座第9页按受伤器官和组织分：胸壁、肋骨和胸骨损伤；肺和支气管损伤；心脏和大血管损伤；食管损伤；胸导管损伤；膈损伤。胸部损伤医学知识讲座第10页病因：利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。胸部损伤医学知识讲座第11页病理：胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折；内脏：肺——气胸血管——血胸心脏——心包腔积血静脉压↑：创伤性窒息冲击波：肺爆震伤胸部损伤医学知识讲座第12页临床表现1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚）2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。

胸部损伤医学知识讲座第13页5、局部体征：

视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；叩：积气呈鼓音、积血呈浊音；听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。胸部损伤医学知识讲座第14页诊疗

依据外伤史结合临床表现，诊疗不难。对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危急情况下应先作诊疗性穿刺。胸部X线检验、胸部CT，床边胸部B超可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺其它病变。

胸部损伤医学知识讲座第15页治疗伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清创缝合；轻伤：固定胸廓、镇痛；气血胸：穿刺抽吸或闭式引流；胸壁软化：局部加压包扎；其它：吸氧、保持呼吸道通畅、辅助呼吸、抗休克、输液、输血等胸部损伤医学知识讲座第16页治疗有休克状态需在抗休克前提下深入检验和治疗（纠正低血压）！张力性气胸应快速从胸膜腔中放出气体！颈部损伤吸气性呼吸困难需及时行气管切开（纠正呼吸困难）！胸部损伤医学知识讲座第17页急诊开胸探查手术指征1.胸膜腔内进行性出血2.心脏大血管损伤3.严重肺裂伤或气管支气管损伤经胸膜腔引流后，连续大量漏气，呼吸仍很困难，提醒广泛肺裂伤或支气管断裂；4.食管破裂5.胸腹联合伤6.胸壁大块缺损7.胸内存留较大异物胸部损伤医学知识讲座第18页急诊室开胸探查指征1.穿透性胸部损伤重度休克患者2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞（颈静脉怒张，心音遥远）胸部损伤医学知识讲座第19页预防

加强宣传教育，防止损伤。胸部损伤医学知识讲座第20页肋骨骨折（RibFracture）胸部损伤医学知识讲座第21页肋骨骨折是最常见胸部损伤。以第4~7肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。

胸部损伤医学知识讲座第22页病因

直接暴力：受力处向内弯曲折断。

间接暴力：因挤压使肋骨向外弯波折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。胸部损伤医学知识讲座第23页胸部损伤医学知识讲座第24页病理生理

骨折断端刺破胸膜和肺组织

→

气胸、血胸。

换气↓→缺氧、CO2蓄积→呼衰多根多处肋骨骨折→胸壁软化(连枷胸)→纵隔摆动

静脉回流↓→循环衰竭胸部损伤医学知识讲座第25页胸部损伤医学知识讲座第26页胸部损伤医学知识讲座第27页胸部损伤医学知识讲座第28页胸部损伤医学知识讲座第29页临床表现

症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。胸部损伤医学知识讲座第30页治疗1、闭合性单处肋骨骨折：

重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。固定：大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓，有止痛效果。

止痛：镇痛药品及良好固定。

防治并发症：勉励咳嗽排痰。

胸部损伤医学知识讲座第31页胸部损伤医学知识讲座第32页胸部损伤医学知识讲座第33页胸部损伤医学知识讲座第34页2、闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，预防急性呼吸功效衰竭。胸壁软化范围小：止痛+局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：

去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。胸部损伤医学知识讲座第35页胸壁反常呼吸运动局部处理：

①包扎固定法：现场或较小范围者。②牵引固定法：

大块胸壁软化或包扎固定无效者。

③内固定法：错位较大、病情严重者。

胸部损伤医学知识讲座第36页3、开放性肋骨骨折：

清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。胸部损伤医学知识讲座第37页损伤性气胸（Traumatic

Pneumothorax）

胸部损伤医学知识讲座第38页定义：胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。病理：

肺组织、支气管破裂→空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜→外界空气经伤口进入胸膜腔。分类：

闭合性、开放性、张力性。

胸部损伤医学知识讲座第39页一、闭合性气胸

（ClosePnrumothorax）病因病理：肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔→伤侧负压↓→肺萎陷胸部损伤医学知识讲座第40页病因病理：肺大疱破裂胸部损伤医学知识讲座第41页胸部损伤医学知识讲座第42页临床表现：小量气胸：肺萎陷＜30%者可无症状；大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。胸部损伤医学知识讲座第43页X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少许积液。胸部损伤医学知识讲座第44页胸部损伤医学知识讲座第45页胸部损伤医学知识讲座第46页治疗：小量气胸：不需治疗，可于1~2周自行吸收；大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。胸部损伤医学知识讲座第47页二、开放性气胸

（OpenPneuthorax）病因：

刀刃锐器或弹片火器所致胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。胸部损伤医学知识讲座第48页病理生理：

①伤侧胸膜腔消失→肺萎陷→纵隔移位→健侧肺扩张受限②吸气时→纵隔健侧移位静脉回流↓→循环障碍

纵隔扑动呼气时→纵隔伤侧移位呼吸气体重复交换↓严重缺氧胸部损伤医学知识讲座第49页胸部损伤医学知识讲座第50页临床表现：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；体征：呼吸时可听见空气进出伤口吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。X线：伤侧肺显著萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。

胸部损伤医学知识讲座第51页抢救处理：

快速封闭伤口，变为闭合性气胸，再深入处理。深入处理：

胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、去除异物、修复损伤。术后常规闭式引流、抗感染、勉励咳嗽排痰和早期活动。胸部损伤医学知识讲座第52页胸膜腔闭式引流术：

适应症：①气胸、血胸、脓胸需要连续排气、排血、排脓者；②切开胸膜腔者。

胸部损伤医学知识讲座第53页方法：

①定位：液体——腋中线或腋后线第6~8肋间；气体——锁骨中线第2肋间。②插管方法：③水封瓶：

胸部损伤医学知识讲座第54页④观察与拔管：水柱停顿波动、无液体或气体排出，X线检验肺复张良好时可拔管。于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。

胸部损伤医学知识讲座第55页三、张力性气胸

（HighPressurePneumothorax/TensiongPneumothorax）

病因病理：

胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出→腔内积气↑↑→压力↑↑→伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺→呼吸循环功效严重障碍及皮下气肿。

胸部损伤医学知识讲座第56页胸部损伤医学知识讲座第57页胸部损伤医学知识讲座第58页胸部损伤医学知识讲座第59页胸部损伤医学知识讲座第60页临床表现：症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；体征：

视——伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度↓；

触——气管向健侧移位、皮下捻发感；

叩——伤侧高度鼓音；

听——呼吸音消失。胸部损伤医学知识讲座第61页X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。胸部损伤医学知识讲座第62页胸穿：

有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但很快又见加重。

胸部损伤医学知识讲座第63页抢救处理：

马上排气、降低胸膜腔内压力。方法：

抢救——用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。

转运——针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。胸部损伤医学知识讲座第64页正规处理：在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶连续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。胸部损伤医学知识讲座第65页拔管：闭式引流后，小裂口普通3~7天闭合。漏气停顿后二十四小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。长久漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。胸部损伤医学知识讲座第66页损伤性血胸（Traumatic

Hemothorax）

胸部损伤医学知识讲座第67页病因病理：胸膜腔积血起源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。

胸部损伤医学知识讲座第68页胸部损伤医学知识讲座第69页呼吸功效障碍→呼吸衰竭

积血压迫→肺萎陷+纵隔向健侧移位血胸→大量出血→失血性休克→循环功效衰竭血液凝固→凝固性血胸↓机化性血胸细菌繁殖→脓胸胸部损伤医学知识讲座第70页临床表现：小量血胸（500ml以下）：无显著症状，X线示肋膈角变钝或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：①失血征：脉快、气促、血压↓等休克征；②积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；③X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。④胸穿：抽出血液可确诊。

胸部损伤医学知识讲座第71页胸部损伤医学知识讲座第72页胸部损伤医学知识讲座第73页进行性血胸：①脉搏逐步加紧、血压连续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又快速下降。②胸穿抽出血液快速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又快速增加。③闭式引流血量>200ml/h连续3小时。④重复测定HB、RBC和RBC比容连续降低。胸部损伤医学知识讲座第74页血胸并感染：寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数↑；胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500：1）、细菌培养（+）。

胸部损伤医学知识讲座第75页治疗：

1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有没有活动性出血。2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停顿后数日内剖胸，去除积血和血块，预防感染和机化；

机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸去除血块和剥除纤维组织，使肺复张；

4、血胸并感染：按脓胸处理。

胸部损伤医学知识讲座第76页肺挫伤（pulmonarycontusion）

多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：也可由爆炸产生高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更主要是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，胸部损伤医学知识讲座第77页肺挫伤（pulmonarycontusion）临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。胸部X线：创伤早期X线表现不显著，而伤后24－48小时变得显著：胸部损伤部位深面肺斑片状渗出区，严重时可广泛散在分布。胸部损伤医学知识讲座第78页肺挫伤（pulmonarycontusion）治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素及肾上腺皮质激素。肺挫伤最主要危险是发展为急性肺损伤（AcutelunginjuryALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死亡率高达40％－50％。近年来提倡采取保护性机械通气策略（protectivemechanicventilationstrategy）来治疗ARDS，可使死亡率下降至25％。胸部损伤医学知识讲座第79页胸部损伤医学知识讲座第80页胸部损伤医学知识讲座第81页胸部损伤医学知识讲座第82页

创伤性窒息

胸部损伤医学知识讲座第83页病因病理：

创伤性窒息由严重挤压伤所致。

在胸部挤压瞬间伤者声门突然紧闭，肺内和气道内空气不能外溢，胸膜腔内压力骤升，使静脉血流挤压上半身，引发头、颈、肩和上胸部毛细血管破裂形成点状出血。

胸部损伤医学知识讲座第84页临床表现：头颈部、肩部、上胸部瘀斑和出血点，结膜和口腔粘膜可见出血斑，可有鼻和耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣或耳聋、视力障碍，严重者可有昏迷、窒息、心搏骤停。胸部损伤医学知识讲座第85页治疗：皮下瘀斑和出血点可自行恢复，呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其它损伤作对应处理。胸部损伤医学知识讲座第86页肺爆震伤胸部损伤医学知识讲座第87页病因病理：

爆炸产生高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛渗出致肺水肿。严重者可有肺裂伤、血胸和气胸；空气栓塞等。

胸部损伤医学知识讲座第88页临床表现：

肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。脑气栓：可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。X线：肺野见斑点片状阴影、气胸或积液征。

胸部损伤医学知识讲座第89页治疗：

吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺功效不全者予机械辅助呼吸；合并其它损伤者作对应处理。胸部损伤医学知识讲座第90页

心脏损伤

胸部损