前庭性偏头痛诊疗标准

高山北京协和医院神经内科前庭性偏头痛诊疗标准

（年）年眩晕私塾-30分钟前庭性偏头痛诊疗标准第1页晕和痛之间关系曾经痛几年或几十年后又晕又痛前庭性偏头痛（VM）偏头痛病史前庭性晕晕or偏头痛表现追问病史前庭性偏头痛诊疗标准第2页什么样“晕”是符合VM诊疗中“V-前庭性晕”前庭性偏头痛诊疗标准第3页1972年，Drachman和Hart对头晕分类眩晕晕厥前失衡和/或不稳非特异头重脚轻特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重一过性、马上要失去知觉、晕倒感觉

不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感头晕1972年从经典前庭性眩晕到非特异性头晕（头重脚轻、运动敏感头晕、头运动不耐受），中重度以上发作性前庭症状（旋转性眩晕、其它本身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）Neuhauser1999标准（偏头痛性眩晕）OlesenJ年提到眩晕头晕与偏头痛相关性挑战时说到：前庭性偏头痛诊疗标准第4页眩晕（默认内在）头晕外在眩晕姿势性症状前庭视觉症状振动幻觉自发性诱发性头运动诱发视觉诱发声音诱发Valsalva诱发体位诱发其它诱发位置性视觉延迟视觉倾斜运动诱发视物含糊不稳向某方向推（譬如侧推）平衡造成快跌倒平衡造成跌倒国际前庭症状分类（ICVD-1,）自发性诱发性头运动诱发视觉诱发声音诱发Valsalva诱发体位诱发其它诱发位置性伴恶心共6种被纳入到年“VM”诊疗标准中“V-前庭性晕”前庭性偏头痛诊疗标准第5页年由国际头痛学会（IHS）偏头痛分类学组和B´ar´any学会前庭疾病分类学组共同制订前庭性偏头痛诊疗标准。VM诊疗标准年ICHD-3测试版国际头痛疾病分类必定VM前庭性偏头痛诊疗标准第6页诊疗标准A.最少5次中重度前庭症状发作，连续时间5分钟至72小时B.有符合ICHD诊疗标准伴或不伴先兆偏头痛病史C.在最少二分之一前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有最少2项以下特征头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其它前庭疾病诊疗或其它ICHD诊疗。1、必定VM前庭性偏头痛诊疗标准第7页A.最少5次中重度前庭症状发作，连续时间5分钟至72小时数秒数分-1小时四面30%30%30%10%关键症状<72h特点：在头部运动、视觉刺激或头位改变后重复发作倾向发作时间定义：屡次短暂发作总和数小时数天一些诊疗标准：连续时间5分钟至72小时1、必定VM前庭性偏头痛诊疗标准第8页B.有符合ICHD诊疗标准伴或不伴先兆偏头痛病史1、必定VMICHD：InternationalClassificationofHeadDisorder(国际头痛疾病分类)曾经痛又晕又痛偏头痛病史前庭性晕晕or偏头痛表现追问病史前庭性偏头痛诊疗标准第9页B.有符合ICHD诊疗标准伴或不伴先兆偏头痛病史1.1无先兆偏头痛1.2先兆偏头痛1.2.1经典先兆偏头痛1.2.1.1经典先兆伴头痛1.2.1.2经典先兆不伴头痛1.2.2脑干先兆偏头痛1.2.3偏瘫性偏头痛1.2.4视网膜偏头痛ICHD-3（测试版）中1.1和1.21、必定VM前庭性偏头痛诊疗标准第10页1.1无先兆偏头痛ICHD-3（测试版）中1.1和1.2A.最少5次符合B-D发作B.头痛发作连续4-72小时（未治疗或治疗无效）C.头痛符合以下四项中最少2项：1.单侧2.搏动性3.中重度4.日常活动会加重头痛或造成尽可能防止类似活动（如步行或爬楼梯）D.头痛发作期间，最少具备以下中一条：1.恶心和/或呕吐2.畏声和畏光E.不符合ICHD-3其它诊疗前庭性偏头痛诊疗标准第11页1.2先兆偏头痛1.2.1经典先兆偏头痛1.2.1.1经典先兆伴头痛1.2.1.2经典先兆不伴头痛ICHD-3（测试版）中1.1和1.2A．最少有两次符合B和C发作B．可逆性视觉、感觉和/或言语（Speech）/语言(language)先兆，但不包含脑干、运动或视网膜症状。C．符合以下四项中最少两项：最少一项先兆症状是在5分钟以上逐步发生，以及/或，≧2种症状相继发生每种先兆连续5-60分钟最少一个先兆是单侧先兆伴随头痛或在60分钟内出现头痛D、不符合ICHD-3其它诊疗，也排除了TIA。1.2.2脑干先兆偏头痛1.2.3偏瘫性偏头痛1.2.4视网膜偏头痛前庭性偏头痛诊疗标准第12页1.1无先兆偏头痛1.2先兆偏头痛1.2.1经典先兆偏头痛1.2.1.1经典先兆伴头痛1.2.1.2经典先兆不伴头痛1.2.2脑干先兆偏头痛1.2.3偏瘫性偏头痛1.2.4视网膜偏头痛ICHD-3（测试版）中偏头痛1.3慢性偏头痛1.4偏头痛综合征1.5可能偏头痛1.6可能与偏头痛相关发作综合征1.6.1复发性胃肠道功效紊乱1.6.1.1周期性呕吐综合征1.6.1.2腹型偏头痛1.6.2良性阵发性眩晕1.6.3良性阵发性斜颈

B.有符合ICHD诊疗标准伴或不伴先兆偏头痛病史1、必定VM纳入未纳入小贴士：当前只有1.1和1.2被纳入到VM诊疗标准。包含儿童良性阵发性眩晕在内“可能与偏头痛相关发作综合征”不能作为VM诊疗中偏头痛病史。前庭性偏头痛诊疗标准第13页曾经痛偏头痛病史单侧痛还是双侧痛？是什么样痛？严重不严重？日常活动加重？有没有恶心呕吐？怕不怕光线？怕不怕吵？特殊诱发原因？是否有家族史？单侧加分搏动性加分中重度加分加重加分有加分畏光加分有加分有加分畏声加分问诊关键点：小贴士：头晕病人要问头痛病史。病人说有偏头痛不要信。要自己问。前庭性偏头痛诊疗标准第14页C.在最少二分之一前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有最少2项以下特征头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆1、必定VM什么样“痛”符合VM诊疗中“M-偏头痛表现”前庭性偏头痛诊疗标准第15页偏头痛样头痛M-偏头痛表现以下特点（最少符合两项）：单侧搏动性中重度日常体力活动会加重头痛（步行或爬楼梯）小贴士：“偏头痛”英文“migraine”，这是专业术语，是疾病名称，不是偏侧头痛意思。前庭性偏头痛诊疗标准第16页畏声和畏光（同时具备）恶心和/或呕吐偏头痛发作时伴随症状M-偏头痛表现小贴士：头晕病人要问发作时是否有畏声和畏光。恶心和呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。畏声定义：声音诱发不适。短暂和双侧。必须判别是否为复聪所致:复聪引发通常是单侧且连续性；听力下降耳对响亮声音失真。前庭性偏头痛诊疗标准第17页先兆视觉感觉言语/语言脑干运动视网膜M-偏头痛表现前庭性偏头痛诊疗标准第18页视觉先兆单侧起源，发展≧5min，连续5-60minCephalalgia1985;5:151–7

Arch

NeurolPsychiatr1941;46:331–9前庭性偏头痛诊疗标准第19页先兆视觉感觉言语/语言脑干运动视网膜小贴士：头晕病人假如有头痛，还要问是否有视觉先兆。假如有视觉先兆，诊疗中对头痛性质要求降低。M-偏头痛表现前庭性偏头痛诊疗标准第20页偏头痛样头痛（最少符合两项才算一条）：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛畏声和畏光：两项都具备才算一条。视觉先兆被纳入到“VM”诊疗标准中“M-偏头痛表现”小贴士：一定要记得，头晕有个小姐妹叫头痛，她俩可能会结伴而行。所以，问诊时候不但不能忽略了头痛，还不能厚此薄彼，都得细细问询。前庭性偏头痛诊疗标准第21页晕动病易感性恶心、呕吐、虚脱偏头痛诱发原因：经期、压力、睡眠不足和一些食物短暂听觉症状能够有眼震：中枢或外周性自发性眼震、中枢性位置性眼震（连续性，且通常不对应于任何一个单二分之一规管）发作期和发作后短时间内电测听及前庭功效检验能够不正常反抗偏头痛药物有很好反应未被纳入到“VM”诊疗标准中“M-偏头痛表现”前庭性偏头痛诊疗标准第22页头痛特点：单侧、搏动、中重度、日常体力活动加重（有1项就能够加分）畏光畏声有特殊诱发原因晕动病易感性反抗偏头痛药品有效又晕又痛偏头痛表现中枢性眼震中枢位置性眼震短暂听觉症状短暂电测听不正常短暂前庭功效不正常有加分，无减分：有不加分，无不减分（排除其它病变后）：小贴士：每次发作特点和伴随症状都要仔细问。来诊室了都要仔细查。前庭性偏头痛诊疗标准第23页诊疗标准A.最少5次中重度前庭症状发作，连续时间5分钟至72小时B.有符合ICHD诊疗标准伴或不伴先兆偏头痛病史C.在最少二分之一前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有最少2项以下特征头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其它前庭疾病诊疗或其它ICHD诊疗。1、必定VMA.最少5次中重度前庭症状发作，连续时间5分钟至72小时B.仅符合前庭性偏头痛诊疗标准中一项B或C（偏头痛病史或发作时偏头痛表现）C.不符合其它前庭疾病诊疗或其它ICHD诊疗2、很可能VM前庭性偏头痛诊疗标准第24页必定VM很可能VM很可能VM良性复发性眩晕可能VM现在从前可能都是“偏头痛”家族，但当前只有必定VM被纳入ICHD-3。前庭性偏头痛诊疗标准第25页判别诊疗很可能VM良性复发性眩晕BPPVMDVP连续1-数秒，每日屡次眼震对应于某单二分之一规管发作期更长，频率更稀疏波动性或连续听力下降特征性听力图精神性卡马西平有效特点：与情景相关、自主神经功效亢奋、灾难性思维以及退缩行为。合并：50%VM合并精神性TIA前庭性偏头痛诊疗标准第26页发作中常伴发偏头痛症状缺乏血管病危险原因起病年纪小任何一次发作中都未出现过脑干或小脑其它症状发作连续数小时后能完全缓解频繁或长达多年甚至数十年发作却从不遗留脑干或小脑梗死椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变良性复发性眩晕TIA不支持后循环TIA：小贴士：即使不能排除后循环TIA，譬如存在后循环动脉狭窄，也提议选择药品治疗。前庭性偏头痛诊疗标准第27页判别诊疗很可能VM良性复发性眩晕BPPVMDVP连续1-数秒，每日屡次眼震对应于某单二分之一规管发作期更长，频率更稀疏波动性或连续听力下降特征性听力图精神性卡马西平有效特点：与情景相关、自主神经功效亢奋、灾难性思维以及退缩行为。合并：50%VM合并精神性TIA高龄、血管病危险原因、症状突发、总发作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病变证据。前庭性偏头痛诊疗标准第28页必定VM很可能VM脑干先兆偏头痛判别诊疗前庭性偏头痛诊疗标准第29页ICHD-3（测试版）中1.1和1.2最少两次发作符合B-D先兆包含视觉、感觉和/或言语/语言症状，每个症状均为可逆性，但无运动或视网膜症状最少两项以下脑干症状:

1.构音障碍

2.眩晕

3.耳鸣

4.听力减退

5.复视

6.共济失调

7.意识水平下降最少符合以下四项特点中两项特征:

1.最少一项先兆在≥5分钟内逐步产生，和/或2种或各种症状相继发生。

2.每种先兆连续5-60分钟。

3.最少1项症状是单侧。

4.先兆伴随头痛，或在60分钟之内发生头痛。在ICHD-III中没有更加好诊疗能够考虑，也已经排除TIA。1.2.2脑干先兆偏头痛前庭性偏头痛诊疗标准第30页脑干先兆偏头痛眩晕是先兆之一，其它脑干，≧5m先兆连续5-60m，<60m头