解读侵权责任法之医疗损害专家讲座

解读《侵权责任法》之医疗损害

努力提升医疗判定公信力

西安医学会副会长、秘书长

西安市医疗事故技术判定办公室主任

杨国琦

解读侵权责任法之医疗损害第1页一、《侵权责任法》实施

（中华人民共和国主席令第二十一号)

年七月一日起施行《侵权责任法》第七章：医疗损害第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任。解读侵权责任法之医疗损害第2页第五十五条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。解读侵权责任法之医疗损害第3页第五十六条因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当初医疗水平对应诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失；（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料解读侵权责任法之医疗损害第4页第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械缺点，或者输入不合格血液造成患者损害，患者能够向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也能够向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任生产者或者血液提供机构追偿。解读侵权责任法之医疗损害第5页第六十条患者有损害，因以下情形之一，医疗机构不负担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当初医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过失，应该负担对应赔偿责任。解读侵权责任法之医疗损害第6页第六十一条医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款要求病历资料，医疗机构应该提供。

第六十二条医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。解读侵权责任法之医疗损害第7页第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。第六十四条医疗机构及其医务人员正当权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活，应该依法负担法律责任。解读侵权责任法之医疗损害第8页

▲卫生部关于做好《侵权责任法》

落实实施工作通知

卫医管发[]61号（年6月28日发）

一、提升认识，认真组织学习《侵权责任法》二、加强管理，规范医疗行为（一）规范医疗行为，保障医疗质量安全。（二）加强药品、消毒药剂、血液、医疗器械临床使用管理，降低患者损害。（三）做好医患沟通，保障患者权益。（四）规范病历书写，做好病历资料管理工作。解读侵权责任法之医疗损害第9页三、多措并举，构建友好医患关系（一）做好投诉管理，化解矛盾纠纷。（二）主动推进医疗纠纷人民调解与医疗责任保险制度。（三）保护医务人员正当权益，维护正常诊疗秩序。解读侵权责任法之医疗损害第10页四、完善制度、继续做好医疗事故技术判定等工作（一）各级医学会要继续依法推行医疗事故技术判定等法定判定职责，深入加强教授队伍建设和规章制度建设。（二）对于司法机关或者医患双方共同委托医疗损害责任技术判定，医学会应该受理，并可参考《医疗事故技术判定暂行方法》等相关要求，依法组织判定。医疗损害责任技术判定分级参考《医疗事故分级标准（试行）》执行。解读侵权责任法之医疗损害第11页▲医疗损害及其判定（一）三个基本要素1.过失行为。2.损害结果。3.二者之间有因果关系才组成侵权责任。解读侵权责任法之医疗损害第12页（二）《侵权责任法》是上位法律1.国务院《医疗事故处理条例》包括医疗事故技术判定继续进行，将由政府卫生行政部门委托。2.医疗损害是医疗侵权大约念，医疗事故包含其中。3.医疗损害判定由人民法院或医患双方共同委托。4.医疗损害不等于医疗事故，医疗损害也需要分类、定级和损害程度分级。解读侵权责任法之医疗损害第13页（三）医疗机构及医务人员要高度认识和重视《侵权责任法》实施后规范管理问题。1.需要冷静客观思索，健全医患沟通通知制度，完善医患沟通内容及知情同意相关制度。2.对需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，应向患者或其近亲属说明医疗风险，替换医疗方案等情况，并取得书面同意。解读侵权责任法之医疗损害第14页3.完善紧急情况下采取医疗办法审批程序。4.规范病历书写和病例资料管理工作。（四）经过学习了解《侵权责任法》，依法维护医患双方正当权益，沟通友好医患关系，促进社会友好。解读侵权责任法之医疗损害第15页二、《侵权责任法》年7月1日起实施，其第七章第五十四条至第六十四条共十一条与医疗事故处理条例比较有何不一样与相同？一、不一样：1、《侵权责任法》是全国人大经过上位法律，《医疗事故处理条例》是中央人民政府（国务院）颁布政府行政法规。解读侵权责任法之医疗损害第16页2、侵权之医疗损害将医疗事故涵盖其中。在医疗判定中，《医疗事故处理条例》是组成何级何等医疗事故，《侵权责任法》是组成何级何等医疗损害。3、医疗损害判定起点低，赔偿面广。“条例”意见中一部分医疗损害组成医疗事故，还有一部分存在损害但尚不足以组成医疗事故。（如无过失输血、钢板断裂等）组成事故给予赔偿，不组成事故不予赔偿，“损害判定”只要组成侵权（医务人员不作为）责任和损害后果（包含精神损害、隐私权）就必须赔偿。解读侵权责任法之医疗损害第17页4、侵权责任法之医疗损害更表达了人健康权、生命权至上和人格尊重，患者有可能愿意申请医疗损害判定。在很快未来，医疗损害判定逐步占主导。5、更考虑医疗质量与人性化服务。医疗机构从表面看畏惧“事故”，接收“医疗损害”可能心态平和一些，但从实质来讲，侵权医疗损害更考量医疗质量，增加了维权难度。解读侵权责任法之医疗损害第18页6、判定教授心理承受难。医鉴教授好不轻易接收了《医疗事故处理条例》中医疗事故之定性、定量、定责之概念，现在让教授进行损害判定，必须要有一个认识接收过程，因为。。。。。7、促进患者赔偿可取得性和公平性。8、促进案件结案速度。9、包括到政府赔偿。解读侵权责任法之医疗损害第19页10、关于判定委托、文书、印章变更问题。（1）卫生行政部门委托“事故判定”。（2）人民法院、医患双方委托医疗损害判定。（3）判定文书全国统一模板待卫生部以“方法”形式发下来。（4）判定文书必须加盖“医疗损害判定专用章”。解读侵权责任法之医疗损害第20页二、共同之处：1、组织机构、判定教授一套人马。2、教授独立判定，以医疗规范为依据，以是否组成损害为前提，尊重医学科学，不但维护了医疗规范权威，又从本质上保障了患者安全。教授“独立判定”与“陪审团制度”最大不一样是降低法官自由裁量权，防止了因“同情”而作出决定（判定）。解读侵权责任法之医疗损害第21页3、以医疗规范为依据，医务人员愿意以开放态度就怎样降低差错进行交流，能够促进医疗质量提升，降低防卫性医疗办法，从本质上改进服务。4、委托主体相同，便于沟通协商。5、判定形式相同，就技术层面来讲，事故判定已进行8年，“损害”判定不在话下。解读侵权责任法之医疗损害第22页三、当前比较纠结问题1、事故、损害、过失判定同时存在。2、教授们对“损害”判定认可度。3、卫生系统管理层和广大医务人员对《侵权责任法》之医疗损害落实认知程度。解读侵权责任法之医疗损害第23页4、伴随判定任务增加（年医疗事故判定，年“预防接种异常反应”判定，年医疗损害判定）社会关注度增加，我们本身力量、工作办法、保密办法、安全保障办法能否同时增强。5、能否争取到政府在编制，经费等方面支持。解读侵权责任法之医疗损害第24页四、我们怎样有序开展工作1、学习培训在先：（1）组织机构工作人员学习培训。（2）判定教授培训。认识程度＞技术难度（3）医务人员学习培训。解读侵权责任法之医疗损害第25页2、判定机构与委托机构亲密配合与合作，各自负担起应负责任。判定机构（1）加强咨询、解释、沟通。（2）多为委托机构排忧解难。（3）促进可行性委托。

解读侵权责任法之医疗损害第26页委托机构（1）加强委托前医患双方沟通协商，促进理性维权。（2）不随意应付推卸，因为判定机构消化能力是有限。3、提升判定透明度。4、争取政府、卫生行政部门支持。5、克服困难、树立信心、循序渐进开展工作。解读侵权责任法之医疗损害第27页五、举例

实际判定案例引发教训和思索解读侵权责任法之医疗损害第28页实例一

西医鉴〔200x〕xxx号委托人xxxxxx

受理判定时间200x年x月xx日患方患者姓名xxx

性别x

年纪xx岁身份证号住址xxx联络人及联络方式xxxxxxxx医方医疗机构xxxxxx联络人及联络方式xxxxxxx判定时间200x年x月x日解读侵权责任法之医疗损害第29页一、委托事项xxxxxxx委托西安医学会做xxx与xxxxxx医院医疗事故争议技术判定。二、争议关键点

患方认为：医方使用缩宫素引产严重不妥，不做剖宫产不正确，产钳术使用不正确，严重违反诊疗规范；针对产后出血抢救不及时，方法不得当，是产妇出现失血性休克并造成死亡主要原因，对“羊水栓塞”诊疗有质疑，且针对性抢救治疗不得当，医方负有一定责任。组成医疗事故。医方认为：1、对患者诊疗过程符合诊疗技术常规及治疗规范。2、产妇发生产后大出血采取救治办法是及时合理。3、及时向家眷通知病情及预后，推行了通知义务。4、产妇发生羊水栓塞来势凶猛，虽经主动救治，但现有医学科学技术仍无法预防本病发生，故本事件不组成医疗事故。

三、患方提供相关材料略四、医方提供相关材料略解读侵权责任法之医疗损害第30页五、诊治概要患者xxx以“停经伴腹膨隆40－3周，要求住院”之主诉于200x年x月xx日入住xxxxxxxxxxx。专科查体：宫高：30cm，腹围94cm，胎方位LOA，先露：半固定。胎心率：140次/分，直肠指诊：宫颈：未消失，宫口未开，先露：头，S－2，未破膜。B超示：1、脐绕体2、单胎，头位，存活。血常规示：RBC：3.4×1012/L，WBC：6.6×109/L，HGB：121g/L。凝血功效：PT：11.2S，APTT：25.7S，FIB：205mg/dL。入院诊疗：1、孕2产040－3周孕LOA待产2、脐绕体3、血小板降低症。入院后用5％葡萄糖注射液500ml＋催宫素2.5U静滴，7－8滴/分，进行催产，产妇无阴道流血流水。9月26日早晨再次给予5％葡萄糖500ml＋催宫素2.5U，7－8滴/分。并依据产兆及胎心改变，逐步调整滴速。中午12时，产妇自然破水，羊水清亮，胎心140次/分，内诊颈管消失，宫口开大1cm。下午19时20分胎心监护示胎心率降至60次/分，且宫缩时无显著加速，内诊颈管消失，宫口开大5cm，先露头，S-2，大囟门位于1－2点处。考虑枕右横位，马上给予吸氧，静滴平衡盐纠正胎心，向家眷通知病情。晚20时产妇宫口开全，查仍为枕右横位，行会阴侧切术，20时37分经产钳助产一男婴，3700g，阿氏评分4′－8′－9′，外观发育无畸形，转儿科治疗。产妇胎盘、胎膜组织于5分钟后自然娩出，查胎盘有一处3×3cm2大小粗糙面，子宫收缩不佳，马上按摩子宫，舌下、直肠放置米索前列醇素200ug，促宫缩治疗后有所好转，但十分钟后宫缩又欠佳，阴道出血不止，血不凝。21时30分产妇出血达900ml左右，出血呈暗红色，不凝，产妇血压为80/60mmHg，呼吸21次/分，心率96次/分。21时45分产妇阴道出血量达1500ml，色暗红，不凝，考虑羊水栓塞，马上静推地塞米松20mg，加压给红细胞悬液800ml，经按摩子宫静推催宫素10U，静推立止血1KU，宫腔填塞纱块等处理后，阴道仍有出血，产妇血压降至零，无呼吸，心率40次/分。后经气管插管、胸外按压、呼吸机辅助呼吸、升压及连续输血等抢救，患者最终因抢救无效于年凌晨4时50分死亡。出院诊疗：1、孕2产140－2周LOA产钳助娩2、羊水栓塞3、失血性休克4、产后出血5、凝血功效障碍6、血小板降低症。六、对判定过程说明略解读侵权责任法之医疗损害第31页七、分析意见

医方存在医疗过失：一、无使用催宫素指征且使用不妥，造成产程过快，在胎儿窘迫时亦未及时停用。二、患者产后出血，DIC形成，抢救办法不力（未能及时止血、输血、纠正凝血功效障碍或切除子宫）。解读侵权责任法之医疗损害第32页

三、医方医疗文书记载多处自相矛盾，不能客观反应出患者病情。如ICU抢救过程中在呼吸、心跳基本正常情况下使用呼吸机和心外按压；产程图统计宫缩情况和病程中统计产程进展不一致；考虑羊水栓塞时又错误使用纱布宫腔填塞。综上情况：患者死亡原因为产后出血、DIC，而造成产后出血原因，因未做尸解，不能排除羊水栓塞。◆医方医疗过失行为与患者死亡存在因果关系，负担主要责任。解读侵权责任法之医疗损害第33页八、结论

依据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术判定暂行方法》第三十五条，本病例属于壹级甲等医疗事故，医方负担主要责任。

二○○x年x月x日解读侵权责任法之医疗损害第34页实例二

西医鉴〔200x〕xxx号

委托人xxxxxx

受理判定时间200x年x月xx日患方患者姓名xxx

性别x

年纪x岁身份证号住址xxx联络人及联络方式xxxxxxxx医方医疗机构xxxxxx联络人及联络方式xxxxxxx判定时间200x年x月x日解读侵权责任法之医疗损害第35页一、委托事项xxxxxxx委托西安医学会做xxx与xxxxxx医院医疗事故争议技术判定。二、争议关键点

患方认为：患儿在医方门诊治疗6小时，医方未查明病因就盲目给患儿静滴药品，还把患儿推脱到外院，延误了患儿治疗，造成患儿死亡，组成医疗事故。医方认为：对患儿治疗符合医疗标准，不组成医疗事故。。

三、患方提供相关材料略四、医方提供相关材料略解读侵权责任法之医疗损害第36页五、诊治概要患儿xxx因“呕吐半天伴腹痛，2天未解大便”于200x年x月xx日早6时18分至xxxxxx医院急诊科就诊，患儿于昨晚呕吐，呕吐为胃内容物，非喷射性呕吐，伴阵发性腹痛，两天未解大便。查体：咽红，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心前区可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肠鸣音活跃，未扪及包块。诊疗：呕吐待查。1、急性胃炎2、肠梗阻？处理：查血常规，腹部平片，开塞露20ml，纳肛。患儿排大便一次，大便软便。头孢甲肟皮试（-），给予静滴0.9%氯化钠100ml，头孢甲肟1.0g，1次/日，10%葡萄糖250ml，维生素C2.0g，维生素B60.1g，1次/日，留观。血常规回报示：白细胞：12.5×109/L，中性粒细胞绝对值7.2×109/L。腹部平片示：双膈下未见游离气体影像，肠管无扩张，未见气液平面，耻骨联合上方稍高密度影，请结合临床。腹部B超示：胆囊大小正常，壁厚水肿，右下腹包裹性积液，腹腔积液（少许）。腹腔脐周及右下腹多发肿大淋巴结，肝大小正常，图像未见异常。肠管未见显著扩张。患儿于当日下午1时53分因“阵发性腹痛2天，伴呕吐1天，加重伴精神差，烦躁不安18小时”入住西安交通大学医学院第二从属医院小儿外科。入院时烦躁不安，中度脱水外貌，面色发灰，口周发绀，四肢末梢凉。腹部中度膨隆，未见肠型及蠕动波，腹壁肌力不高，肝脾肋下未及，中腹部可扪及肠襻状包块，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。患儿入院很快突然出现意识含糊，心跳呼吸停顿，双侧瞳孔散大，对光反射消失，经抢救90分钟后无效，宣告死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊疗：1、休克；2、腹痛、呕吐原因待查。200x年x月xx日西安交通大学法医学司法判定中心结论为xxx死亡原因符合虑泡性肠炎（中毒性菌痢）所致急性呼吸循环衰竭。

六、对判定过程说明略解读侵权责任法之医疗损害第37页七、分析意见（一）、患儿因“呕吐半天伴腹痛，2天未解大便”急诊入住医方，血常规提醒白细胞升高，腹部平片未见气液平面，医方初步诊疗“急性胃炎、肠梗阻？”，给予抗感染、补液治疗符合治疗常规。（二）、患儿在医方救治6小时后转入xxxxx医院，诊疗“休克”，依据病历记载抢救90分钟无效死亡，西安交通大学法医学司法判定中心鉴字第【0092xxx】号判定结论为：xxx死亡原因符合虑泡性肠炎（中毒性菌痢）所致急性呼吸循环衰竭。患儿病情凶猛、24小时内死亡、发病季节、年纪及显著呕吐、腹痛、肠鸣音活跃等症状，亦符合中毒性菌痢临床表现。解读侵权责任法之医疗损害第38页（三）、医方存在医疗过失：1、常规检验不到位：无生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）等常规统计，无肾功、电解质、粪、尿常规检验。2、无对患儿病情改变观察统计。3、无上级医师查房统计，无交接班及转院统计。总而言之，中毒性菌痢是造成患儿死亡根本原因，医方医疗过失不符合急诊患者诊疗常规，与患儿死亡存在一定因果关系，负担次要责任。解读侵权责任法之医疗损害第39页八、结论依据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术判定暂行方法》第三十五条，本病例属于肆级医疗事故，医方负担次要责任。

二○○x年x月x日解读侵权责任法之医疗损害第40页实例三

西医鉴〔200x〕xxx号委托人xxxxxx

受理判定时间200x年x月xx日患方患者姓名xxx

性别x

年纪xx岁身份证号住址xxx联络人及联络方式xxxxxxxx医方医疗机构xxxxxx联络人及联络方式xxxxxxx判定时间200x年x月x日解读侵权责任法之医疗损害第41页一、委托事项xxxxxxx委托西安医学会做xxx与xxxxxx医院医疗事故争议技术判定。二、争议关键点

患方认为：医方对髋脱位手术认识不足，术中操作不妥，致首次手术失败以后，也未通知真相，还说手术成功，又做了二次手术，还是说非常成功。其隐瞒事实行为是严重不负责任和坑骗，组成医疗事故。医方认为：对患儿先天性髋脱位诊疗、治疗方案正确，对手术风险及预后均进行了通知。术后再现髋关节脱位，为常见、多发并发症，不属于手术失败，不存在手术过失，不组成医疗事故。三、患方提供相关材料略四、医方提供相关材料略解读侵权责任法之医疗损害第42页五、诊治概要患儿xxx因“行走跛行、双下肢显著缩短7年”之主诉于200x年x月xx日10时入住xxxxxx医院骨一科。之前在该院心脏中心行心脏瓣膜修补术，拍片时发觉双侧先天性髋脱位。入院查体：体温36℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，肺腹未见异常。专科见：脊柱无畸形，各棘突无压痛，活动自如，行走跛行，双下肢显著短缩，臀部扁而宽。双侧股骨大粗隆突出上移，双侧股三角空虚凹陷、髋关节外展受限，Alls征（+）；Dupuytren征（望远镜症+），Trendelenburg征（屈氏试验+），Ortolani征（+）。双下肢肌肉有萎缩，骨盆无倾斜，双下肢皮肤感觉未见显著异常。血常规：RBC：4.15×1012/L,PLT：318×109/L,WBC：11.6×109/L,N：48.4%，L：27.3%。心电图：窦性心动过速，异位心电图；完全性右束支传导阻滞；右室