原发性高血压的治疗专家讲座

主要内容治疗原则及策略非药物治疗和药物治疗高血压急症的治疗高血压的转诊1234原发性高血压的治疗专家讲座第1页治疗标准高血压治疗三标准：达标、平稳、综合管理目标：降低心脑血管并发症发生和死亡风险原发性高血压的治疗专家讲座第2页治疗目标普通患者：合并冠心病、糖尿病、慢性肾病者：年纪≥65岁患者:

<140/90mHg<130/80mHg<150/90mHg如能耐受越低越好原发性高血压的治疗专家讲座第3页高血压患者心血管风险分层其它危险原因和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其它危险原因中危中危很高危≥3个其它危险原因，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危原发性高血压的治疗专家讲座第4页

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压

≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90血压水平分类和定义注：当收缩压与舒张压属不一样级别时，应该取较高级别分类。和和/或和/或和/或和/或和/或和原发性高血压的治疗专家讲座第5页·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年纪男性<

55岁；女性<

65岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥

10mol/L心血管危险原因原发性高血压的治疗专家讲座第6页靶器官损害左心室肥厚颈动脉超声IMT

0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）eGFR<60ml/min/1.73m2或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L，女性107-124mol/L）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)

原发性高血压的治疗专家讲座第7页伴随临床疾患脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功效受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>300mg/24h）周围血管病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%原发性高血压的治疗专家讲座第8页其它危险原因、靶器官损害和疾病史情况高血压分级1级2级3级高血压高血压高血压无其它危险原因低危中危高危1~2个危险原因中危中危高危≥3个危险原因、靶器官损害、并存临床疾患高危高危高危原发性高血压的治疗专家讲座第9页初诊高血压患者评定及开启药品治疗流程图原发性高血压的治疗专家讲座第10页治疗方法非药物治疗药物治疗非药品治疗方法是高血压防治基石合理使用降压药是血压达标关键原发性高血压的治疗专家讲座第11页非药品治疗限盐减重多运动戒烟限酒心态平原发性高血压的治疗专家讲座第12页收缩压每下降2mmHg，缺血性心脏病死亡率下降7%，卒中死亡率下降10%非药品治疗目标及降压效果原发性高血压的治疗专家讲座第13页药品治疗原发性高血压的治疗专家讲座第14页初诊高血压患者评定及开启药品治疗流程图原发性高血压的治疗专家讲座第15页惯用降压药品

(A)血管担心素转换酶抑制剂ACEI

(angiotensionconvertingenzymeinhibitors)

血管担心素II受体拮抗剂ARB

(angiotensionⅡreceptorblockers)(B)β受体阻滞剂(β—Blockers)

(C)钙拮抗剂CCB

(CalciumChannelBlockers)(D)利尿剂

(Diuretics)原发性高血压的治疗专家讲座第16页ACEI/ARB原发性高血压的治疗专家讲座第17页血管担心素原ANgⅠANgⅡ

AT2受体

AT1受体结构重塑器官损伤ACE肾素高血压ACEIANg

血管担心素ACE血管担心素转换酶AT血管担心素受体

循环组织

ARB作用机制拮抗原发性高血压的治疗专家讲座第18页血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿副作用：干咳禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄原发性高血压的治疗专家讲座第19页血管担心素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄不引发咳嗽原发性高血压的治疗专家讲座第20页β受体阻滞剂原发性高血压的治疗专家讲座第21页β受体阻滞剂机制：经过选择性与β-受体结合产生各种降压效应，如降低心输出量、降低肾素释放及中枢交感神经冲动等适用对象：轻、中度高血压、心率快中青年，合并心绞痛、心肌梗死患者禁忌症：严重心动过缓、II°及III°房室传导阻滞、重度心力衰竭、支气管哮喘原发性高血压的治疗专家讲座第22页β受体阻滞剂能够显著降低心血管疾病患病率和致死率大规模临床试验证实它可降低冠心病事件，对心肌梗死含有二级预防作用治疗合并心力衰竭病人，慎重给药，逐步加量原发性高血压的治疗专家讲座第23页钙拮抗剂CCB原发性高血压的治疗专家讲座第24页钙拮抗剂机制：阻滞L型钙通道，抑制钙内流，使平滑肌、心肌松弛，血压下降适应症：中、重度高血压副作用：负性肌力、脸红、头痛、下肢水肿，心率增快（短效二氢吡啶类）原发性高血压的治疗专家讲座第25页CCB降压作用明确，有效、安全东方人对CCB反应更加好，耐受更佳CCB对脑卒中突出效益更值得重视高钠摄入、非甾体药品不影响CCB疗效抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂原发性高血压的治疗专家讲座第26页利尿剂原发性高血压的治疗专家讲座第27页利尿剂机制：促进肾脏排出体内钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压数周后主要是经过降低血管平滑肌内Na+含量，使Na+-Ca2+交换降低Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质敏感性原发性高血压的治疗专家讲座第28页利尿剂适应症：轻、中度高血压，尤其适宜老年人收缩期高血压、心衰伴高血压副作用：电解质紊乱、糖、脂肪、尿酸代谢异常禁忌症：痛风原发性高血压的治疗专家讲座第29页利尿剂单纯收缩期高血压或无并发症高血压患者，选取利尿剂效果更佳应用小剂量噻嗪类利尿剂能更显著降低脑卒中和冠心病事件发生，逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限原发性高血压的治疗专家讲座第30页其它降压药品α受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪交感神经抑制剂可乐定、利血平直接肾素抑制剂阿利吉仑

低剂量固定复方制剂(F)氯沙坦/氢氯噻嗪片厄贝沙坦/氢氯噻嗪片原发性高血压的治疗专家讲座第31页惯用降压药种类临床选择分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功效不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引发咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风代谢综合征、葡萄糖耐受不良、妊娠、高钙血症、低钾血症袢利尿剂肾功效不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功效衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、心力衰竭α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭原发性高血压的治疗专家讲座第32页为何要联合用药？干预各种机制添加/补充药理作用降低剂量降低副反应改进依从性

个体遗传差异

原发性高血压的治疗专家讲座第33页联合用药(1)ACEI/ARB+CCBACEI阻止RAAS激活，防止CCB引发外周水肿使动脉、静脉扩张，产生协同降压作用联合治疗加强了对靶器官保护原发性高血压的治疗专家讲座第34页联合用药(2)ACEI/ARB+利尿剂ACEI/ARB消除利尿剂对RAAS激活利尿剂降低服用ACEI引发高钾发病率原发性高血压的治疗专家讲座第35页高血压药品选取流程图原发性高血压的治疗专家讲座第36页降压药品应用基本标准治疗标准小剂量尽可能应用长期有效制剂联适用药个体化增加降压效果又不增加不良反应依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品小剂量开始，依据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有连续24h降压作用长期有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压原发性高血压的治疗专家讲座第37页综合管理

对于已患心血管疾病或含有一些危险原因患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药品，以降低心血管疾病再发和死亡风险合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（75-100mgqd）进行二级预防合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中时，通常在急性期可给予阿司匹林负荷剂量（300mg），尔后应用小剂量作为二级预防原发性高血压的治疗专家讲座第38页综合管理

合并房颤高危患者宜用口服抗凝剂，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林进行一级预防阿司匹林不能耐受者能够用氯吡格雷（75mgqd）或者替格瑞洛（90mgbid）代替原发性高血压的治疗专家讲座第39页原发性高血压的治疗专家讲座第40页高血压急症高血压急症：血压突然和显著升高(>180/120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等主要靶器官功效不全表现高血压亚急症：血压升高不伴有严重临床症状及进行性靶器官损害原发性高血压的治疗专家讲座第41页高血压急症处理高血压急症：快速降压，惯用静脉药品（硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等）初始阶段(1h内)平均动脉压降低幅度不超出治疗前血压25%；随即2-6h内血压降至160/100mmHg左右,以后24-48h逐步至正常水平高血压亚急症：可经过口服降压药在24～48h将血压迟缓降至160/100mmHg,依据血压情况调整药品，逐步到达目标值。原发性高血压的治疗专家讲座第42页高血压急症静脉惯用降压药降压药剂量起效不良反应硝普钠10-200ug/min马上恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-200ug/min2-5min头痛、呕吐尼卡地平0.5-10ug/kg/min5-10min心动过速、头痛、潮红拉贝洛尔20-100mgIV5-10min恶心、呕吐、头麻