MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座

MIBISPECT/CT在甲状旁腺功效亢进症中应用MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第1页甲状旁腺功效亢进症简称甲旁亢，是因为甲状旁腺增生，腺瘤或腺癌分泌过多甲状旁腺激素(ParathyroidhormonePTH)或相关肽，造成高血钙、低血磷，高尿钙、磷、镁。临床以骨受损，肾结石为主要表现，常伴有囊肿，消化系统等症状。依据病因可分为原发性和继发性甲旁亢。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第2页原发性甲旁亢发病机理1、该病病因当前还未完全明确2、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传3、有病人可能与放射线照射相关4、可能是多发性内分泌腺瘤病一个表现:甲状旁腺单个腺瘤80%

甲状旁腺增生15%左右甲状旁腺癌<2%MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第3页甲状旁腺腺瘤病理表现：

1、单侧为主，可合并增生。

2、大小不一，小者以毫米计，大者可到达数厘米，可藏于正常腺组织中

3、多为深色主细胞瘤或透明色主细胞瘤，混合型较多。嗜酸性细胞瘤少见

4、部位多在甲状旁腺，少数在甲状腺、气管沟间、颈动脉旁、肠管后或胸腺附近MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第4页甲状旁腺腺瘤遗传原因：

1、11q12～13染色体缺失约占25%

这一基因丢失也是Ⅰ型多发性内分泌腺瘤(MEN1)中甲状旁腺﹑垂体以及胰腺肿瘤发病原因

2、1p32pter等位基因丢失约占40%

3、11号染色体PRAD1基因片段重排约占4%

造成甲状旁腺PRAD1基因显著过分表示。PRAD1基因编码一个细胞周期调整蛋白——cyclinD，正常情况下cyclinD在细胞周期G1期高水平表示，从而使细胞进入有丝分裂期，cylinD过分表示影响甲状旁腺细胞周期调整造成异常增生。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第5页甲状旁腺增生甲状旁腺增生是多发性内分泌腺瘤（MEN1﹑MEN2A）以及孤立家族性甲状旁腺机能亢进症一部分，它被看作为细胞数量多克隆扩增；MEN1：是因为MENIN基因一个等位点缺失，体细胞突变造成其它等位基因功效丢失，从而使与这一基因相关多个内分泌组织产生腺瘤。MEN2：是腺体RET原癌基因突变结果。RET原癌基因位于第10号染色体中心粒周顶端区域，RET是一个偶联酪氨酸激酶蛋白质，它组成了源于胶质细胞株亲神经因子受体一段跨膜区域。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第6页非甲状旁腺肿瘤甲旁亢可同时伴有或先后发生胰岛胃泌素瘤﹑胰岛素瘤﹑垂体前叶泌ACTH瘤﹑泌GH瘤（MEAⅠ型）或甲状腺髓样癌﹑嗜铬细胞瘤(MEAⅡ型)。极个别还可伴有马凡氏综合症﹑结节性硬化症﹑多发性神经纤维瘤或其它APUD细胞系统肿瘤，临床上应予注意并予判别。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第7页继发性甲旁亢一切引发低血钙或高血磷疾病均能刺激PTH合成和分泌增多，造成甲状旁腺腺体增生肥大，引发继发性甲旁亢。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第8页常见低血钙或高血磷疾病肾脏疾病肠道吸收功效受损疾病骨质疏松症摄入不足

MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第9页临床表现

MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第10页高钙血症表现精神神经表现：失眠﹑烦躁、记忆力减退，反应迟钝，或猛烈头痛，血钙大于3.75mmol/L时可出当代谢性昏迷消化道表现：血清钙大于3mmol/L时，因为消化道平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱心血管表现：

经典心电图改变为Q-T间期缩短

MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第11页高钙血症表现运动系统表现：近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复泌尿系统表现：高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症；因为PTH抑制肾小管对磷重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功效不全。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第12页骨骼病变

广泛骨关节疼痛：下肢和腰部→全身严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、驼背和身材变矮等。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第13页骨骼病变程度

骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高X线征象

全身性骨质疏松：骨囊肿：此表现可为原发性甲状旁腺功效亢进症唯一表现。

棕色瘤或破骨细胞瘤：病理性骨折：MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第14页甲旁亢性肾脏病变

影响肾小管浓缩功效→尿钙、尿磷排泄量增多→多尿、多饮多发性肾脏或输尿管结石：经典原发性甲旁亢患者结石组成可均为磷酸钙，其它原因结石则为纯草酸或草酸、磷酸盐混合性。近年来肾结石发生率较低，仅10～25%。

肾钙化：多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小钙化，部位多位于肾锥体和髓质区域，这与钙在肾小管上皮沉积相关，

肾功效减退：有三分之一患者有不一样程度肾功效障碍MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第15页其它病变软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，造成非特异性关节疼痛。皮肤钙盐沉积：可引发皮肤瘙痒。高血压：发生率可达50%，可能与肾功效减退相关，但治愈甲旁亢不能完全缓解高血压。贫血：重症患者可出现贫血，为骨髓组织纤维化所致。胆石症：胆囊和胆总管石灰石性胆汁，引发梗阻性黄疸。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第16页特殊类型临床表现

血钙正常原发性甲旁亢血清总钙正常，但离子钙升高，病情较轻，可因为合并佝偻病或骨软化症，故血钙正常。多发性内分泌肿瘤综合症（MEA）MEA-I型中有4/5患者，MEA-II型中有1/3患者伴有甲状旁腺腺瘤或增生，除含有PTH.过多所制所致病理改变外，同时可含有对应其它内分泌腺瘤所分泌过多激素病理改变。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第17页特殊类型临床表现原发性甲旁亢合并妊娠此种情况可使高血钙缓解，但羊水中总钙升高，新生儿易低钙性抽搐，死亡率较高及加重病情造成高血钙危象发生甲旁亢高血钙危象甲旁亢诱因：恶性甲旁腺瘤，肾脏损害或高热、脱水、手术创伤或过分挤压甲旁腺症状：病情急剧恶化，恶心、呕吐、烦渴多尿、脱水、低血压、嗜睡、昏迷、心律失常，肾衰而致命。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第18页试验室检验

血钙升高：正常成人血清钙2.10～2.63mmol/L＞2.65mmol/L偏高＞2.75mmol/L高钙血症血整分子PTH（iPTH）升高：iPTH水平升高或高限水平，即可确诊为原发性甲旁亢MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第19页试验室检验尿钙：

肾钙阈值1.75～2mmol/L天天钙摄入量为1000mg时，24小时尿钙排泄量上限为每千克体重0.1mmol若低钙(400mg/天)和低钠(100mmol/天)饮食，24小时尿钙上限为5mmol钙排泄分数(FECa)：

FECa=[UCa/PCa]/[UCr/PCr]

FECa<1%而血钙增高支持家族性低尿钙性高钙血症

MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第20页试验室检验血磷：正常成人空腹血磷0.87～1.45mmol/L，>1.45mmol/L高血磷<0.87mmol/L低血磷肾功效测定：肾功效本身也影响血清离子钙浓度、iPTH水平等，肾小球滤过率与这二者之间呈负相关。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第21页试验室检验骨转换生化测定骨吸收指标：血清（浆）TRAP、尿HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap骨形成指标：血OC、ALP、PICP恶性肿瘤相关性高钙血症：骨吸收与骨形成脱偶联，即骨吸收＞骨形成MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第22页影像学检验

X线检验：颈部及纵隔CT：核磁共振成像(MRI)：颈部超声检验：放射性同位素检验：骨矿物质密度测定：MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第23页超声在甲旁亢中应用优点：敏感度高、无电离辐射、价格廉价、科重复性强。对于合并有甲状腺病变尤其是恶性病变者有特殊价值，基层医院应用较广泛。缺点：对气管后及纵膈内甲状旁腺探查能力较差。超声结果只能提供较为含糊解剖定位。甲状腺内结节尤其是厚突结节轻易被误诊为甲状旁腺病变。超声检测结果与操作者水平及经验技术相关。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第24页CT及MRI在甲旁亢中应用CT：因为甲状旁腺组织与邻近组织相近，且甲状旁腺本身体积较小，位置多变，故CT得探测灵敏度较低，即使CT增强扫描或三维重建，灵敏度依旧不能让人满意。MRI：有学者必定MRI认为利用压脂序列能够很好显示甲状旁腺与周围组织毗邻关系，从而将多个密集甲状旁腺病灶检测出来。但其特异性较低，图像采集时间长，检验费用高，不作为甲旁亢影像检验首要推荐。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第25页核医学在甲旁亢中得应用核医学是甲状旁腺功效亢进传统检测伎俩之一，因为较201TlCl拥有较高甲状旁腺摄取，较低辐射剂量以及更方便获取路径，99mTc-MIBI成为近年来最惯用甲状旁腺显像剂，能够进行单核素显像，也能够依据不一样显像方法联合其它核素进行双核素显像。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第26页99mTc-MIBISPECT/CT在甲旁亢中应用显像方法：双实相法、减影法及SPECT/CT断层融合显像原理：MIBI为单价亲脂性阳离子化合物，轻易经过细胞膜被动扩散进入功效亢进甲状旁腺细胞内，然后浓聚于线粒体中，从而进行显像。但MIBI在甲状旁腺中摄取和洗脱速度受到很多原因影响，深入影响到甲状旁腺检出率。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第27页99mTc-MIBI双时相法99mTc-MIBI双时相法显像原理是利用功效亢进或增生甲状旁腺组织细胞内汉有丰富线粒体（尤其是其中嗜氧细胞），代谢率高，血供丰富，促使MIBI在细胞内聚集并滞留，而在正常甲状腺组织中洗脱较快，从而使功效亢进甲状旁腺病灶显影。MIBI双时相法技术操作简单，应用广泛，普通MIBI双实相法显像灵敏度为65%-95%。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第28页99mTc-MIBI双时相法99mTc-MIBI双时相法延迟显像中，患者甲状旁腺对MIBI摄取与甲状旁腺体积及血清PTH值相关。所以有学者应用ROI技术测定T/NT来提升平面显像灵敏度。在多腺性疾病中，因为病灶普通功效相对较低，故MIBI在多腺性疾病中得检测敏感度较低。

MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第29页99mTc-MIBI/99mTcO4-减影法99mTc-MIBI/99mTcO4-减影法是利用MIBI能够同时被甲状旁腺和甲状腺组织摄取，而99mTcO4-只被甲状腺组织摄取原理，分别进行甲状旁腺显像，并进行二者图像对比，从而识别甲状旁腺病灶组织。有学者认为减影法较双实相法含有较高敏感度和特异度。有学者认为减影法在1小时内就能够结束检验，节约了检验时间，也增加了病人和临床医生依从性，但双核素坚硬显像病人需要接收较高辐射，图像质量也欠佳，且二次成像轻易造成移动伪影，而且甲状腺结节浓聚灶或缺损灶可能造成减影无效。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第30页有些学者认为双时相法和减影法应该结合起来，认为99mTcO4-应该在MIBI双时相延迟显像之后进行，这么既能完成双实相采集，也能完成SPECT断层，而对99mTcO4-无任何影响，但这么增加了病人辐射剂量、检验费用和检验时间，也大大增加了工作人员工作量和职业辐射。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第31页99mTc-MIBISPECT/CT断层融合伴随SPECT/CT发展，将SPECT和CT两种图像通体位采集，防止了体位变动，从而使功效图像和解剖图像融合，不但能够检测病灶功效状态，而且能够得到准确解剖定位。另外，CT能够对SPECT图像进行衰减校正，提升了图像质量。而且SPECT/CT断层融合技术能够进行矢状位图像重建，尤其是甲状腺内型和异位甲状旁腺准确定位。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第32页近年来，MIBI双实相显像和MIBISPECT/CT断层融合显像相结合成为甲状旁腺显影主要伎俩，但当前关于MIBI注射后何时进行延迟显像并无统一标准，选择早期相还是延迟相行SPECT/CT断层融合亦未达成共识。何时适合进行融合或延迟显像或与甲状旁腺病理分型及功效状态相关。早期相和延迟相均进行断层融合能够提升甲状旁腺病灶检出敏感性和准确率，但病人受到辐射会有所增加。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第33页MIBI在甲状旁腺检验中影响原因MIBI在甲状旁腺组织中得摄取及滞留情况与病灶体积、病理类型、嗜酸性线粒体含量、生化指标（血清PTH、血钙）、病灶血流等相关。另外，是否合并有甲状腺结节、既往是否有过颈部手术史、是否存在颈部淋巴结炎症或其它颈胸部肿瘤病灶在一定程度上均会影响MIBI显像灵敏度和特异度。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第34页血清PTH值对MIBI摄取影响大量研究表明，甲状旁腺MIBI最大摄取值，不论是在平面显像，还是在SPECT/CT断层显像中都与血清PTH水平亲密相关。PTH值越高，MIBI检出灵敏度越高。这一定量研究能够用来评定甲状旁腺功效状态、病情严重程度，从而影响外科手术决议。MIBISPECTCT在甲旁亢中得应用专家讲座第35页甲状旁腺体积和质量对MIBI摄取影响多数学者认为甲状旁腺病灶大小是影响MIBI摄取主要原因，体积和质量较大甲状旁腺检出率显著高于体积和质量较小甲状旁腺。但在多腺性疾病中，或者伴有囊变和钙化腺瘤组织中