全肠外营养专题知识专家讲座

1全胃肠外营养parenteralNutrition全肠外营养专题知识专家讲座第1页2全肠外营养

1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（TPN）长久健康生存。全肠外营养专题知识专家讲座第2页3全肠外营养

1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN）孕育第一人，载入吉尼斯世界纪录。全肠外营养专题知识专家讲座第3页TPN输入路径进入静脉备选方式外周场外喂养预期时间＜2周肠外喂养时间＞2周可用作置管外周静脉不足有限制进液量等特殊需要能进行中央静脉置管操作中央全肠外营养专题知识专家讲座第4页5TPN输入路径经周围静脉（PVC）经中心静脉（CVC）经周围置中心静脉（PICC）全肠外营养专题知识专家讲座第5页6TPN适应症大面积烧伤严重复合伤感染等全肠外营养专题知识专家讲座第6页7TPN对治疗有益大手术创伤围手术期肠外瘘炎性肠道疾病132全肠外营养专题知识专家讲座第7页8TPN对治疗有益妊娠剧吐，连续5-7天以上呕吐者严重营养不良肿瘤病人主要脏器功效不全456全肠外营养专题知识专家讲座第8页9TPN禁忌症全肠外营养专题知识专家讲座第9页10TPN应用流程图全肠外营养专题知识专家讲座第10页肠内及肠外营养临床诊疗指南

常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长久TPN将造成体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至造成肠道细菌易位和免疫功效失调。胃肠功效衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常规用量为20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)提议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注全肠外营养专题知识专家讲座第11页肠内及肠外营养临床诊疗指南

RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺TPN能显著改进氮平衡，降低住院天数，降低危重病人死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。中华医学会添加特殊营养素围手术期场外营养支持[按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57g/（kg•d)]可能有更加好效果全肠外营养专题知识专家讲座第12页TPN血脂血气营养指标血糖肝功肾功电解质全身情况TPN监测全肠外营养专题知识专家讲座第13页参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值%）>9080~9060~79<60体质指数18.5~2317~18.416~16.9<16三头肌皮褶厚度(正常值%)>9080~9060~80<60上臂肌围（正常值%）>9080~9060~79<60肌酐身高指数（正常值%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20转铁蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15

营养不良评价全肠外营养专题知识专家讲座第14页15内脏蛋白测定

蛋白种类半衰期意义

白蛋白20天代表体内较恒定蛋白质转铁蛋白8天快速和敏感反应营养状态前白蛋白2天短期营养支持指标全肠外营养专题知识专家讲座第15页TPN并发症染性并发症代谢性并发作技术性并发症全肠外营养专题知识专家讲座第16页①空气栓塞 插管时深吸气或导管脱出 ②导管折断、大血管损伤 操作不熟练或导管材料质量不高（太硬） ③败血症 导管或TPN液污染 ④血、气胸及神经损伤 穿刺不妥，误人胸膜腔

技术性并发症全肠外营养专题知识专家讲座第17页①低血糖 外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。 ②高血糖、高渗性非酮性昏迷 输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。 ③肝功效损害 葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采取双能源）

代谢性并发症全肠外营养专题知识专家讲座第18页④电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足⑤必需脂肪酸缺乏采取单能源，未补充脂肪乳剂⑥血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂⑧肠屏障功效减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏代谢性并发症全肠外营养专题知识专家讲座第19页原因处理：S-腺苷-L-蛋氨酸在改进肝脏淤胆方面有主动作用，惯用量为800mg／d静脉注射。还有报道：熊去氧胆酸胆汁淤积及肝酶谱升高葡萄糖超负荷体内谷氨酰胺大量消耗肠屏障功效受损使细菌及内毒素移位其它全肠外营养专题知识专家讲座第20页TNP稳定性稳定性容器时间光线配置次序葡萄糖微量元素电解质pH值全肠外营养专题知识专家讲座第21页

pH值

当pH值小于5．0时，脂肪微粒将发生聚集、变色，这是因为pH值下降减小了颗粒表面正电位从而影响了脂肪乳剂稳定性。电解质及微量元素当Na+≥100mmol／L、K+>50mmol／L时将造成脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+≥1．7mmol／L、Mg2+≥3．4mmol／L时可引发脂肪乳马上产生沉淀。TNP稳定性全肠外营养专题知识专家讲座第22页TPN中含葡萄糖5％～25％时，脂肪乳剂最少在二十四小时内不会引发凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50％时，几乎全部脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒闯空隙消失。所以，处方中葡萄糖使用量既要确保提供足够非蛋白热卡。又必须在适合浓度范围0-23%，最好是15%TNP稳定性全肠外营养专题知识专家讲座第23页

“ALLINONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能50%~60%）20%~30%脂肪乳剂（占总热能30%~50%）7%氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50~150ml10%氯化钾50~60ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰