《医院医疗核心制度》

医院医疗核心制度医院医疗核心制度刖日为进一步规范医务人员的医疗行加强全院各科室医疗质量管理，提高医疗护理核心制度的执行力，确保医疗安全，降低医疗风险，特编印该“医疗护理核心制度汇编”，希望全体医护技人员认真学习，并在工作中严格遵守执行。医务处20XX 年一、首诊负责制度一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。二、诊断为非本科疾患，及时转至其他科室治疗。若届危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室问、医师问推诿患者。三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。四、首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。 被科室须由主治医师以上人员参加会诊。五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。不得推诿。六、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师 （必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代妥善安排。九、首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级医师查房制度一、科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房1 2次，主治医师每日查房1次，查房一股在上午行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。二、对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房的内容（一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（二）活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）五、院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，反馈记录。

及时研究解决，做好查房及改进六、若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。七、由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理实际的护理问题。三、分级护理制度一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理护理和三级护理。二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。四、护士实施的护理工作，包括：(一)密切观察患者的生命体征和病情变化；(二)疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；(四)提供康复和健康指导。五、分级护理原则(一)特级护理1、具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者 ;；；；；

正确实施治；(cRRT)；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理包括以下要点：；；24小时出入量；；1、具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：；；;生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理包括以下要点：；根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征 ；；1、具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：；；行动不便的老年患者。2、护理包括以下要点：2~3；根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征 ；；；1、具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：；生活完全自理，处于康复期的患者。2、护理包括以下要点：3~4；根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征 ；；四、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例入院七天内未明确诊断、或病情严重治疗上三天效果不佳等均应组织讨论。病例讨论可以一科举行，也可以多科联合举行。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，必要时医务处安排人员参加。三、经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，事先发给与会者，做好发言'准备。四、病例讨论会，经治医师负责介绍病情，与会者认真讨论，并提出诊疗意见。五、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内意见记录于病程记录中。五、会诊制度二、科问会诊（一）门诊会诊邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊10分钟内到达。

48小时内完成，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师以上人员或指定医师据在规定时间内完成参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。分钟内到达现场。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，关单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备结，认真组织实施。八、门诊问会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。九、护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24~48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。六、急危重患者抢救及报告制度一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。理部门或分管院领导协调抢救事宜。

由科主任提出，上报医疗管四、科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。五、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。六、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。七、术前讨论制度一、对甲、乙类手术或重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任或病区负责人主持，科内所有医师参加，手术医帅、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）;麻醉方式的选择，手术室的配合要求术后注意事项，患者心理情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应邀请麻醉科及有关科室人员参加，并做好充分的术前准备。八、死亡病例讨论制度1历，待病理报告后即时进行。二、死亡病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。三、讨论由科主任主持，医护相关人员参加；必要时，医务处派人参加。（一）开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的姓名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（三）活点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用蠹、麻、限剧药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。（二）每例手术患者佩戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。（三）建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医帅、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。（四）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、（五）实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。（六）实施手术安全核查内容及流程1（名、性别、年龄、病案号）2手术部位，并确认风险预警等内容。3去向等内容。4确认。（七）手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。（八）确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。（九）临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。（+）医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。（-）（一）调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）代用法及注意事项。四、输血科（一）血型鉴定和交义配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交义配合试验结果。（三）血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码（或条形码），五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（四）发报告时，查对单位。七、医学影像科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。（四）发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，附加检查体表、体内有无金届异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、活洁度。（二）发器械包时，查对名称、消蠹日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、活洁处理情况。（四）高压消蠹灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。H^一、其他科室十二、建立使用“腕带”作为识别标志的制度。（一）（二） “腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同2人核对。+、病历书写基本规范与管理制度一、病历书写基本规范（一）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写,名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历书写的基本要求12查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。3、每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。4、请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写活楚。5、被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。（四）住院病历书写的基本要求1查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。3、住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。4可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。5、再次入院者应当写再次入院病历。624小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。7、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的8者，由会诊医师填写记录并签字。9、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。10、凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。治医师负责填入病程记录内。

阶段小结由经11转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。12历上。13查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（由条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。14（五）中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（六）对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。二、病历管理制度（一）医院应当加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（二）医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。（三）有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。（四）医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医院要加强病历的进提供支持。（五）患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院24~28号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。（六）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部核准，可以摘录病史。（七）有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。（八）本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲届，及与本人存在利益关系的患者病历。（九）住院病历原则上应当永久保存，门诊病例至少保存15年，住院病历至少保30以保密。十一、值班与交接班制度一、医师值班与交接班（一）各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，可根据科室的性质、大小和床位的多少，单独或二线值班（二）值班医师每日在下班前至科室,接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，交接医师执行双签字。（三）各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交