心力衰竭护理专家讲座

第三节心力衰竭山西省汾阳医院心内科吕晓春心力衰竭护理第1页2病例介绍

心力衰竭护理第2页3

孙xx，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。病人于2年前出现活动后胸闷、气急，3个月前无显著诱因睡眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解，未进行治疗。近1个月来感冒后胸闷、气急症状逐步加重，轻微活动即有呼吸困难，并出现夜间阵发性呼吸困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。心力衰竭护理第3页4体格检验：T36.5℃，心率108次/分，R20次/分，血压126/70mmHg，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第六肋间左锁中线外1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大，肋下可及3cm，双下肢浮肿。

据所取得病史资料，你对病人初步印象诊疗是什么？还需深入问询病人那些情况或者采取哪些检验来确定诊疗?

心力衰竭护理第4页5深入搜集，获取以下资料

病史：患者6年前常于劳累时出现胸闷，连续3-5分钟，休息后可缓解。

4年前因猛烈胸闷连续一小时不缓解来我院就诊，诊疗为冠心病、急性心肌梗死并行溶栓治疗，之后间断用药治疗

,其间时有活动后胸闷发作。

心力衰竭护理第5页6社会心理情况及日常生活形态

病人睡眠5-6h/d，睡眠质量较差。喜爱高脂偏咸饮食，有吸烟饮酒癖好。退休在家，不主动与人沟通，无良好就医意识。4年前出院后没有进行系统治疗，医疗费用自费，有经济顾虑。担心疾病预后。与老伴住女儿家中，家庭关系和睦。心力衰竭护理第6页7试验室检验：尿常规与血常规大致正常BNP4544pg/ml心力衰竭护理第7页8心力衰竭护理第8页9胸部X线片---心脏扩大心力衰竭护理第9页10

超声心动图（UCG）心脏扩大：左房和/或左室扩大收缩功效下降：EF<50%舒张功效下降：E/A比值下降（＜1.2）心力衰竭护理第10页11Question1.孙先生临床诊疗是什么？依据？2.引发孙先生发生心力衰竭病因是什么？3.孙先生出现呼吸困难机制？4.孙先生应得到怎样治疗？5.作为责任护士，您认为孙先生当前主要存在哪些护理问题？其对应护理办法有哪些？

心力衰竭护理第11页第三节心力衰竭病人护理心力衰竭护理第12页慢性心力衰竭病人护理ChronicHeartFailure(CHF)*

定义*病因*病理生理*临床表现*辅助检验*治疗*护理诊疗*护理办法心力衰竭护理第13页14一、定义因为心脏器质性或功效性疾病引发心室充盈和射血能力降低而引发一组临床综合征。

Heartfailure心力衰竭护理第14页15二、心力衰竭基本病因原发性心肌损伤心脏负荷过重：压力负荷过重容量负荷过重心力衰竭护理第15页慢性心力衰竭基本病因左心室右心室主动脉肺动脉体循环右心房左心房肺循环心力衰竭护理第16页17引发心衰诱因（1）感染★最常见诱因（2）心律失常房颤（3）过劳、情绪激动（4）妊娠和分娩（5）血容量增加：量和速度和基础心力衰竭护理第17页失代偿Frank-Starlingrelationship

心肌肥厚神经体液代偿机制

交感神经兴奋性增强

肾素-血管担心素系统（RAAS）激活

三、病理生理1、代偿机制心力衰竭护理第18页心排血量左室舒张末期容积心肌纤维初长度心排血量收缩力Frank-starling代偿机制心力衰竭护理第19页Frank-Starling机制→前负荷↑心腔担心原性扩张：心肌收缩力增强

2.2m收缩力最大→CO↑肌节长度>2.4m收缩力↓→CO↓>3.65m不能收缩→肌原性扩张心脏肌源性扩张：心肌收缩力丧失或减弱心力衰竭护理第20页左心室心肥细胞肥大负荷过重肌纤维增多心肌肥厚代偿机制心排血量收缩力心肌肥厚心力衰竭护理第21页肾素-血管担心素系统激活血管担心素原Kid-neyLung血管担心素Ⅰ血管担心素

Ⅱ血管收缩ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水钠潴留心肌收缩力增强心力衰竭护理第22页2、体液因子改变：（1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房压增高

ANP分泌增加，反抗肾上腺素、RAS钠水潴留效应。

BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同

心衰：循环中ANP和BNP降解很快，排钠、利尿扩血管作用减弱23三、病理生理心力衰竭护理第23页3、心肌损害与心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等都有对应改变心衰发生发展基本机制心肌细胞能量供给相对或绝对不足及能量利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心室顺应性下降病理生理心力衰竭护理第24页25四、主要临床表现左心衰竭

肺淤血心排血量降低以肺淤血表现为主心力衰竭护理第25页26

肺淤血：（1）程度不一样呼吸困难：

劳累性呼吸困难。

夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸。

急性肺水肿。（2）咳嗽、咳痰、咯血左心衰竭症状1心力衰竭护理第26页27心排血量降低（3）疲惫、乏力、头晕、心悸（4）少尿及肾功效损害症状

左心衰竭症状2心力衰竭护理第27页28左心衰竭体征（1）肺部湿性啰音（2）心脏体征

心力衰竭护理第28页29右心衰竭以体静脉淤血表现为主。心力衰竭护理第29页30右心衰竭1.症状：消化道症状食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛心力衰竭护理第30页31

右心衰竭体征（1）水肿--下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿最早出现---踝部水肿

心力衰竭护理第31页32右心衰竭体征（2）颈静脉征肝颈静脉反流征阳性（3）肝大、腹水。

心力衰竭护理第32页全心衰竭左心衰表现+右心衰表现心力衰竭护理第33页I级II级III级IV级体力活动不受限制体力活动轻度受限制体力活动显著受限制体力活动重度受限制心功效分级判断心功效依据对护理工作意义心力衰竭护理第34页心力衰竭分期（ACC/AHA，）

心功能心衰分期特点A期B期C期D期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰高危原因如高血压、心绞痛、代谢综合征等已经有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且当前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗难治性心力衰竭。尽管采取强化药品治疗，但静息状态时病人仍有显著心衰症状，常重复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院心力衰竭护理第35页366分钟步行试验

要求病人在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟步行距离。

＜150m，为重度心功效不全150-425m为中度426-550m为轻度心功效不全评价心脏贮备功效评价心力衰竭治疗效果心力衰竭护理第36页

血液检验：BNP和NT-proBNPX线检验：心脏大小和形态、肺淤血超声心动图：能显示心腔内结构，预计心衰严重程度LVEF、E/A创伤性血流动力学检验：

毛细血管楔嵌压（PCWP）6-12mmHg中心静脉压（CVP）6-12cmH2O

心排血量（CO）4-8L/min心脏指数（CI）2.5-4L/min五、辅助检验心力衰竭护理第37页病因病史症状体征试验室及其它检验心功效分级（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分钟步行试验诊疗诊疗关键点心力衰竭护理第38页39

孙先生临床诊疗是什么？依据？冠心病陈旧前间壁心肌梗死心力衰竭

心功效III级

心力衰竭护理第39页（一）病因治疗治疗原发病＋去除诱因去除和限制基本病因和消除诱因是关键(二）药品治疗强心、利尿、ACEI、β受体阻滞剂、扩血管等请思索：为何选取这类药品？六、治疗心力衰竭护理第40页利尿剂RAAS抑制剂：ACEI、ARB、螺内酯β受体阻滞剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺、米力农血管扩张剂标准药品药品治疗正性肌力药心力衰竭护理第41页

1、利尿剂：机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓→静脉回流、肺淤血↓→前负荷↓适应症：全部心衰有液体潴留证据惯用制剂：代表药时间不良反应

袢利尿剂（强）呋塞米2～4h低血钾

噻嗪类（中）氢氯噻嗪2h（12～18）低血钾高血糖

保钾类（弱）螺内酯6h（16）高血钾药品治疗心力衰竭护理第42页illreactionofhydragogue水电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱等胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等诱发和加重肝肾功效不全和其它不适：耳聋、眩晕、皮疹等心力衰竭护理第43页氯沙坦药品治疗

2、RAAS抑制剂ACEIARB醛固酮拮抗剂卡托普利螺内酯心力衰竭护理第44页血管担心素原Kid-neyLung血管担心素Ⅰ血管担心素Ⅱ血管收缩ARBACEⅠAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮拮抗剂水钠潴留利尿剂心力衰竭护理第45页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）惯用药：卡托普利12.5~25mg，Bid/

苯那普利5~10mg,qd/

培哚普利2~4mg,qd副作用：干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功效衰竭、高血钾和中性粒细胞降低等禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl；

高血钾；低血压心力衰竭护理第46页ARB（AT1拮抗剂）特点：主要用于不能耐受ACEI类者制剂：（沙坦）不良反应：除干咳外与ACEI同心力衰竭护理第47页

3、β-blocker机制：阻滞SNS长久慢性激活，抑制心肌重塑惯用制剂：（洛尔）注意事项及副作用：极低剂量开始，强调个体化良好治疗反应通常要2～3M才显示出即使症状改进不显著，仍可降低疾病进展需长久服用，突然撤药可能致病情恶化不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓解传导阻滞药品治疗心力衰竭护理第48页药品治疗4、正性肌力药（1）洋地黄类：作用机制：增强心肌收缩力；抑制心脏传导系统；兴奋迷走神经。适应症：各种程度SHF；室上性快速性心律失常禁忌症：肥厚性心肌病；AMI最初24小时内

Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安装起搏器心力衰竭护理第49页

地高辛(Digoxin)中度心衰维持治疗维持量法给药毛花苷丙（西地兰）

急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴快速房颤动者毒毛花苷K急性心衰洋地黄（Digitalis）心力衰竭护理第50页药品治疗4、正性肌力药（2）非洋地黄类：惯用药品：多巴胺多巴酚丁胺米力农氨力农心力衰竭护理第51页

多巴胺剂量：小剂量:1～5ug/kg.min静点,兴奋DA-R,利尿中剂量:5～10ug/kg.min静点,兴奋β1-R,强心大剂量:＞10ug/kg.min,兴奋α受体,血压升高护理用药期间要进行心电、血压监测避免漏出血管引发组织坏死心力衰竭护理第52页心衰治疗新进展心力衰竭护理第53页54护理诊疗/问题（*）气体交换受损与左心衰竭所致肺淤血相关。体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症相关。活动无耐力与心排血量下降相关。潜在并发症洋地黄中毒。

心力衰竭护理第54页55

孙xx，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。病人于2年前出现活动后胸闷、气急，3个月前无显著诱因睡眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解，未进行治疗。近1个月来感冒后胸闷、气急症状逐步加重，轻微活动即有呼吸困难，并出现夜间阵发性呼吸困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。心力衰竭护理第55页56体格检验：T36.5℃，心率108次/分，R20次/分，血压126/70mmHg，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第六肋间左锁中线外1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大，肋下可及3cm，双下肢浮肿。案例中病人护理诊疗？心力衰竭护理第56页57案例中病人护理诊疗气体交换受损与左心衰竭所致肺淤血相关。体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、低蛋白血症相关。活动无耐力与心排血量下降相关疲乏与难治性终末期心力衰竭引发组织缺氧相关。知识缺乏睡眠形态紊乱焦虑心力衰竭护理第57页58目标1．病人呼吸困难显著改进，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。2．水肿、腹水减轻或消失。3．能说出限制最大活动量指征，遵照活动计划，主诉活动耐力增加。4．能叙述出洋地黄中毒表现，一旦发生中毒，得以及时发觉和控制。心力衰竭护理第58页59护理办法1．呼吸困难护理（1）评定、监测呼吸情况（2）吸氧（3）休息与体位心力衰竭护理第59页602．体液过多护理（1）饮食护理（2）使用利尿剂护理（3）监测体重、液体出入量（4）皮肤护理。心力衰竭护理第60页

饮食（1）限盐限水饮食（盐<5g/日水<1.5-2L/日）（2）少食多餐、防止过饱（3）饮食清淡、易消化、有营养（4）多食蔬菜、水果（5）戒烟、酒心力衰竭护理第61页62介绍几个食物含盐量1小平勺盐

6克1个咸鸡蛋

2克1片火腿肠

1克二两油饼

0.8克一袋方便面

5.4克一片配餐面包

0.8克二两榨菜

11.3克两片酱萝卜

0.8克心力衰竭护理第62页

利尿剂用药护理给药时间：尽可能白天观察：体重、统计24小时出入量亲密观察不良反应观察利尿剂效果，每日尿量少于500ml，说明利尿无效。每日尿量大于ml，说明利尿效果好，同时体重也应减轻心力衰竭护理第63页尿量较多时：补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）心力衰竭护理第64页65

3.提升病人活动耐力：（1）评定病人心功效状态和活动能力。（2）为病人制订合理活动计划并指导监督病人和家眷认真执行活动计划。活动中应进行监测。心力衰竭护理第65页心功效Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要防止猛烈活动和重体力劳动。心功效Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心力衰竭护理第66页心功效Ⅲ级：体力活动显著受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功效IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）心力衰竭护理第67页

4.洋地黄类用药护理

有效：有效指标为心率减慢，肺部啰音降低或消失，呼吸困难减轻。

中毒：①胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。②心脏表现：HR<60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。③神经系统表现：视物含糊、黄视、绿视等心力衰竭护理第68页69

洋地黄中毒心电图表现心力衰竭护理第69页易造成洋地黄药品中毒原因地高辛治疗浓度为0.5～2.0ng/ml电解质紊乱酸中毒与缺氧肾功效减退严重心肌病变甲状腺功效低下和老年人一些药品易感因素心力衰竭护理第70页71

洋地黄中毒处理①停用洋地黄类药品②补充钾盐，停用排钾利尿剂③控制心律失常

快速性心律失常处理利多卡因苯妥英钠迟缓性心律失常处理阿托品异丙基肾上腺素安置暂时心脏起搏器心力衰竭护理第71页洋地黄类药品病人护理给药前：仔细了解病人基本临床资料观察心力衰竭症状和体征改进情况观察是否出现洋地黄中毒表现每次给药前测量心率和心律假如成人心率低于60次／分，或出现心律失常，高度警觉洋地黄中毒识别易造成洋地黄药品中毒原因教育病人自我检测：统计脉搏、尿量和体重改变严格按处方服药心力衰竭护理第72页735.心理护理

“双心医学”心力衰竭护理第73页74护理评价1.病人呼吸正常，肺部啰音消失，血气指标恢复正常。2.能说出低盐饮食主要性和服用利尿剂注意事项，水肿、腹水消失。3.疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。4.学会自测脉搏，未发生洋地黄中毒。心力衰竭护理第74页75健康指导1．指导病人主动治疗原发病，防止诱发原因。2．教会病人自我监测症状。3.提升对治疗依从性4.依据心功效情况合理安排休息、活动及饮食。5.指导家眷关心病人，保持情绪稳定，定时复查。心力衰竭护理第75页病例介绍(-1-7)患者史XX，男，46岁主诉：劳力性呼吸困难5年，加重10天年以来间断出现呼吸困难、心悸,伴咳嗽咳痰、双下肢浮肿.近10天呼吸困难加重,轻微活动即感呼吸困难,夜间不能平卧入院诊疗：扩张型心肌病、心脏扩大、心功效Ⅲ级。入院查体：P110次/分，R22次/分,BP110/60mmHg。双侧颈静脉怒张,右肺底湿性啰音,心脏叩诊向左下扩大，肝大剑突下8㎝可触及,双下肢水肿。患者入院后予利尿、扩血管、强心等对症支持治疗。心力衰竭护理第76页病例介绍(-7-21)主诉呼吸困难2小时伴心悸、大汗查体：急性病容端坐位,皮肤湿冷,大汗淋漓,烦躁不安,濒死感,唇舌甲床紫绀,双肺满布大中水泡音。Hb110次/分，R48次/分,BP110/70mmHg。病人出现了什么病情改变?怎样配合抢救?心力衰竭护理第77页二、急性心力衰竭病人护理AcuteHeartFailure*

抢救配合与护理心力衰竭护理第78页79

急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）系指因为心脏功效异常而出现急性临床发作。定义心力衰竭护理第79页病因1．急性弥漫性心肌损害2．急性血流动力学障碍3．慢性心衰急