医院质量管理

医院质量管理荣长河医院质量管理1/104一、质量管理标准与理念质量重点、用户第一领导亲抓、全员参加全程管理、突出过程量化管理、系统控制连续改进、不停提升医院质量管理2/104二、医院质量管理任务

建立质量管理组织制订质量管理方案强化质量管理教育健全各项规章制度完善质量确保体系建立质量信息系统开展质量监测评价医院质量管理3/104

管理关键、管理体系、管理组织规章制度、操作规范、常规标准常抓基础、步骤重点、总结终末追溯制度、监督机制、评价标准优质安全、服务周到、连续改进分配制度、挂钩质量、重点倾斜三、医疗质量管理总体要求医院质量管理4/104四、医院三级

质量管理组织价构图

院长(副院长)质量办公室医技科室管理小组临床科室管理小组部门主任一级二级科护士长门、急诊管理小组外科系统内科系统医技系统科室主任科室主任医教处护理部三级感染管理医院质量管理5/104院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医务处护理部年度质量总结培训工作医疗工作科教工作年度计划医保工作医政工作护理工作医疗质量医疗纠纷医疗人员医疗协作科研教学新技术业务重点专科业务培训继续教育实习进修病人服务单位医改判定评残医疗保险义诊宣传护理业务护理质量护理科研院内感染聘用护士医疗经济研究计划医疗业务落实考评研究计划部门会议连续改进情况通报存档六个月质量总结月质量控制会院周会议落实奖惩落实考评落实奖惩季质量分析会连续改进医院质量管理6/104五、质量控制标准

(一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量）2.工作质量标准

(步骤质量)

诊疗、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）

医院质量管理7/104(二)医院质量标准分类

1.质量控制标准(SQC)绝对控制:器械物品消毒药品质量标准生化检验质控

※不符合不能用

警戒控制:超出控制界限马上采取办法医院质量管理8/1042.质量评价标准（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）

4.办法实施质量标准(SQP)职责条例、规章制度技术常规、操作常规5.质量目标(QT)方针目标、确保质量医院质量管理9/104(三)全方面质量管理1.详细要求2.当前状态全方位自发状态全过程传统状态管理组织规范状态全员参加全方面状态

医院质量管理10/104

全方面质量管理医院各个方面质量全部过程建立管理组织健全管理制度制订检验方案规范控制流程落实实施反馈 要求全员参加

医院质量管理11/104全方面质量管理工作流程图医疗制度落实医疗质量检验在院病历质量医疗纠纷处理医保工作检验实习进修检验科室出勤情况经济效益奖金质量考评奖惩科室服务费用科室工作数量开展新业务医疗质量分析季度工作数量季度收入情况护理质量分析医德医风情况院务工作效率院务工作总结医疗工作总结医保工作总结护理工作总结科训工作总结月质量奖惩通报经济运行汇报医务处护理部医务处质量制小组医务处质量控制会(医务护理、经营科信息科相关人员)院月质量控制会(院领导护理部经营科信息科医疗后勤处)院六个月/年度总结(参加人员同季度分析会)院季度质量分析会(全院领导职能科室科主任护士长班组长)科室工作质量工作人员出勤科室经济核实出院病历检验医疗统计数量医生收病人数奖金分成情况经济效益奖质量评选奖岗位津贴奖政治工作情况医德医风检验人员休假情况总务工作效率保安保洁测评伙食质量测评工作总结情况通报质量咨询存档各科室质量控制小组信息科质量控制小组医务处质量控制小组人事党务质量控制小组院务处质量控制小组季度质量分析通报质控办纠风办医院质量管理12/104医疗质量控制工作流程图医疗质量控制办公室病历质量控制临床质量控制标准医技质量标准医德医风检验在院病历出院病历死亡病历诊疗质量治疗质量制度考评满意程度诊疗质量汇报质量质量控制计划工作质量满意程度工作质量质量管理委员会考评结果汇总月质量控制会质量奖、惩医疗质量控制月份质量通报六个月、年总结修订服务质量医德医风专题治理医疗纠纷修订季度质量总结医院质量管理13/104(四)全程质量管理

制订方案、组织实施评价反馈、连续改进关键制度、关键步骤重点部门、主要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标医院质量管理14/1041.医疗质量管理三个步骤⑴基础质量人员、技术、物质、设施设备、时间、环境、信息

⑵步骤质量诊疗、治疗、护理、服务查房、手术、抢救、病历制度、执行、检验、费用

※关键制度医院质量管理15/104

⑶终末质量诊疗符合、病床使用、确诊时间疗程长短、治疗结果、费用高低并发症状、院内感染、满意程度统计准确、及时反馈、延伸服务医院质量管理16/104某医院在职员工基础学历统计学历数字系统本科专科中专高中以下人数百分比（%）人数百分比（%）人数百分比（%）人数占全院百分比（%）临床17215.3332.93242.13847.47医技282.5312.76544.813912.36护理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24累计20818.5847.530126.7653247.29在职总数：1125人※中专以下学历从事临床、医技人数占其总人数53.3%医院质量管理17/104某医院在职员工基础学历统计

本科专科中专高中以下人数百分比（%）人数百分比（%）人数百分比（%）人数百分比（%）31317255.03310.5247.78426.82522811.13112.35421.413955.256520035.46411.37813.822339.5数字科室学历临床医技累计总人数注:在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占总人数52.3%医院质量管理18/104从上表不难看出基础质量、不容忽略结构调整、势在必行人才培养、迫在眉睫增加编制、严格把关基础教育、任重道远医院质量管理19/104医务人员业务培训工作流程图培训办公室制订年度业务培训、考评计划理论基础培训实践技能培训年度业务考评六个月业务考评结果讲评奖惩兑现理论基础考评实践技能考评教授评审新知识学习个人素质培训内科基本功培训外科基本功培训医技机能培训药类技能培训规章制度学习院内业务学习科内业务学习三基理论学习服务礼仪培训新理论学习医院质量管理20/1042.三个质量步骤之间关系

终末步骤基础质量医院质量管理21/1043.三个质量运行过程反馈终未医疗行为质量管理初始过程职能部门进行全方面监督检验质量管理组织总结评价奖惩相关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施医院质量管理22/1044.医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级察访急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范医院质量管理23/104※处理内部“衔接”部位医疗与护理、门诊与住院急诊与临床、临床与医技临床与治疗、外科与麻醉麻醉与辅检、医疗与后勤

医院质量管理24/104※临床工作关键步骤

诊疗质量、治疗质量手术质量、服务质量医患沟通、知情同意保护隐私、服务质量管理制度、工作效率医疗缺点、风险防范医院质量管理25/104病历质量检验工作流程图医务处、质量控制办公室病历质量检验计划在院病历质量检验出院病历质量检验病历书写质量病历完成时间各种辅检汇报制度落实情况检验治疗合理护理质量情况病人费用情况病历书写质量检验汇报质量制度落实情况首页填写质量各种诊疗符合治疗结果符合单病种费用检验小组周会讲评反馈科室检验情况月质量控制会个人奖金挂钩质量信息通报建立病历检验登记制度整改意见整改意见医院质量管理26/1045.医疗质量评价方法

单一病例评价以病历统计作为资料统计评价方法按治疗过程进行判断

综合指数评价质量控制图表病种质量控制

控制医疗缺欠

选择病种、制订标准实施控制、考评方法诊疗、治疗、病历、抢救手术、护理、感染、其它医院质量管理27/1046.统计指标评价法床位平均使用率≧90%病床周转次数≧19次/年平均住院日≦16天院内麻醉死亡率≦0.02%院内术后死亡率≦1%(10天内)院内分娩死亡率0.25%院内新生儿死亡率≦0.5%会诊率15-20%无菌切口感染率≦0.5%无须要手术率≦5%合并症发生率(3-4%)临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转率≧90%医院质量管理28/104死亡率？%手术前后诊疗符合率≧９５％危重病人抢救成功率≧８０％临床与病理诊疗符合率≧６０％医院感染漏报率≦１０％医院感染率≦１０％输血（夜）反应率？%基础护理合格率≧９０％危重病人护理合格率≧９０％出入院诊疗符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ机阳性率≧７０％器械消毒灭菌合格率≧１００％全血和成份输血适应证合格率≧９０％化学室间质评整年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室间质评整年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≦２）免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲级病历合格率≧９０％处方合格率≧９５％医院质量管理29/1043.三个质量运行过程反馈终未医疗行为质量管理初始过程职能部门进行全方面监督检验质量管理组织总结评价奖惩相关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施医院质量管理30/104医疗工作质量综合指数考评评价表项目代号考评指标实际完成工作效率职员日平均诊疗人次数职员人平均收治病人数病床使用率病床周转次数

1234工作效率系数Yy（考）Y（实）诊疗质量门诊待查率门诊出院诊疗符合率入院待查率入出院诊疗符合率手术前后诊疗符合率治疗有效率无菌手术化脓率手术并发症发生率56

789101112注：Ｙ＝１×２×３×４Ｗ＝５×６×７×８×９×１０×１１×１２Ｘ＝ｙ．Ｗｘ考（实）＝y考（实）．Ｗ考（实）Ｚ＝ｘ实／ｘ考诊疗质量系数WW（考）W（实）综合系数XX（考）X（实）注:5、7、11、12用1-p计算医院质量管理31/1043.医院惯用质量控制图＊质量原因分析图：

因果图、排列图＊质量控制图1.计量指标控制图(正态分布)单值控制图极差控制图平均数控制图积累和控制图尤登氏控制图标准化控制图

▲中位数控制图2.计数指标控制图(二项、泊松分布)率控制图医院质量管理32/104因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务水平合理分工事业心强制度健全执行认真检验及时处理得当人员素质技术水平继续教育进修学习设备齐全运转正常操纵合理汇报准确及时符合设计要求标识明确流程顺畅布局合理人性化服务美化绿化肃静温馨清洁舒适患者配合其它原因医院质量管理33/104

质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线)ＵＷＬ(下警告线)ＵＣＬ(下控制线)质量特征数据医院质量管理34/104四、医疗质量管理办法院长挂帅、分工明确部门指导、亲密协作检验考评、评价监督主任负责、责任追究医院质量管理35/104（一）院级质量管理

计划周密、标准科学组织实施、相互检验查找问题、反馈准确处理得当、连续改进医院质量管理36/104（二）科级质量管理

关键制度、关键步骤重点部门、主要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标医院质量管理37/104（三）医疗技术管理

功效任务与业务水平相适应科目技术要符合国家要求专业人员支持系统安全有效医院质量管理38/104※医疗技术准入

建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制医院质量管理39/104

※技术项目标开展

技术力量、设备、设施符合规范……确保安全※新技术项目开展质量安全、疗效、费用追踪价评……建档备查医院质量管理40/104※医疗技术准入

建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制医院质量管理41/104（五）主要部门质量管理

１.非手术科室质量管理

住院诊疗计划，科学全方面适宜诊疗及时准确，治疗安全有效运行病历管理，重点质量安全重点考评要求，单病种前五位医院质量管理42/104２．手术科室质量管理手术分级管理、重大汇报审批大中术前讨论、诊疗适应术式抢救设备完好、掌握正确熟练术前术中术后、准备处理得当麻醉准备充分、意外处理及时输血科学合理、复苏全程观察运行病历监控、重点质量安全医院质量管理43/104参加科早会交接班正常班医生值班医生手术前晚了解病情常规临床麻醉急诊麻醉暂时处置科间会诊维持麻醉平稳写麻醉统计开检验单专业学习医疗操作临床教学调整麻醉方案观察病情复苏室回科完成麻醉至护理程序至收治病人程序工作慎重合理处置配合临床友好相处手术室麻醉医生工作流程图医院质量管理44/104３．门诊质量管理合理安排技术人员确保门诊诊疗质量搞好各项便民办法医疗文书书写规范医院质量管理45/104普通门诊工作流程图门诊病人门诊挂号护士分诊专科诊治住院治疗开具住院门诊病历办理手续明确诊疗治疗意见诊疗不清开检验单门诊交费相关检验医生会诊送至科室门诊处置开具处方门诊交费调剂发药病人离院专科住院明确诊疗医院质量管理46/104门诊部医生工作流程图门诊医生接诊病人判断服务范围转科不少于15分钟详细问诊问病史查体书写病历特殊检验、复诊注意事项住院否开化验、检验单诊疗结果写门诊入院志护士分诊病人住院治疗治疗处置医嘱离开医院处方会诊中心医院质量管理47/104门诊服务台工作流程图服务台工作人员提前1小时准备服务员大厅等候特殊检验转达各种通知随时准备服务维持门诊秩序接听各方来电健康保健宣传保持大厅卫生准备开水水杯协调各科教授发放宣传资料帮助重病检验指导病人就诊助办住院手续送病人住院接待危重病人电话解答问题内外电话转接解答疑难问题反馈门诊情况本院挂号指导挂号指导就诊发放化验结果判断服务范围邮寄化验结果留取用户意见预约教授特殊处置疾病咨询病人防盗注意病人安全医院质量管理48/104门诊排队分析流程图排队时间分析排队人数面积排队等候地点队长与队形等候时刻分布高峰时期分布疏通需要时间人均等候时间最长等候时间找出特点规律确定处理方法公布处理方案医院质量管理49/104４．急诊质量管理

设置合理、人员固定、医生胜任绿色通道、项目齐全、及时准确设备完好、药品可靠、操作正确制度完善、流程合理、配合默契医院质量管理50/104急诊病人诊疗工作流程图急诊病人急诊挂号急诊接待普通病人内外妇儿五官诊疗危重病人内科急诊外科急诊辅助检验检验科影像科特检科诊疗处方ICU监护紧急处置手术治疗取药离院病情稳定办手续急诊抢救转送科室急诊科送病人住专科住院常规处理陪送检验死亡整理病情恶化送太平间医院质量管理51/104总值班医务处留观或出院医疗人员急诊抢救护理人员住院或手术医技科室后勤保障新闻媒体抢救中心疾控中心上级主管部门医院分管领导保卫处110指挥中心转院工作流程示意图急诊批量病人处置

医院质量管理52/104５.重症监护病房质量管理(ICU)严格制度、坚守岗位、高度负责、服务到位严密观察、处理及时、抢救得当、统计准确合理配置、素质很好、技术较高、善于协调医院质量管理53/104ＩＣＵ病房医疗工作流程图ICU病房医疗工作管理工作护理工作查看病历查体进入ICU病房制订诊疗计划进行心理护理安置床位医疗操作开检验单书写病历下达医嘱建立各项监护书写护理病历执行护理计划完成护理病历取药发药其它处置实施护理进行治疗病程统计执行医嘱完成病历死亡出院好转转至相关科室办理相关手续观察病情调整方案危重病人医院质量管理54/104６.传染病质量管理严格执行法规、严把疫情汇报建立相关科室、控制院内感染定时人员培养、保护人身安全医院质量管理55/104不合格服务控制工作流程图不合格服务分类有形不合格服务无形不合格服务领用不合格仓库领回重新检验由采购处理进货不合格不合格标识检验验证退换或索赔管理制度内部不协调流程不合理重新修改医疗质量医德医风服务态度认真整改质控部门详细统计原因分析进行落实改进方法医院不合格服务项目原因分析纠正方法基本技能操作常规专题治理质量控制提出问题识别问题确认问题分析问题纠正问题预防问题4.12医院质量管理56/104☆

相关科室要求

布局合理、分区明确、通道顺畅组织健全、制度完善、执行认真定时监测、及时反馈、连续改进医院质量管理57/104７.检验质量管理

集中设置、统一管理、资源共享统一标准、统一质控、确保质量布局流程、安全合理、满足临床文件完整、操作准确、保护设备医院质量管理58/104生化室室内质控流程图溶解标准血清分装(每份40？L)-20℃保留解冻至室并温摇匀随当日标本上机检测查看结果天天工作前取出一支检验结果正常保留质控结果一些项目失控检测试剂仪器对失控项目定标保留质控结果医院质量管理59/104检验科室间质控流程图省临检中心发出指控物(月、季)免疫室按要求将指控物溶解摇均随当日标本检测填写指控汇报单指控汇报单寄省临检中心省中心发回结果科分析失控原因调整仪器状态更换试剂资料存档失控项目定标临检室生化事医院质量管理60/104８.病理质量管理建立标本查对制度汇报及时准确规范冰冻蜡切符合率高标本保留符合要求病理工作满足临床医院质量管理61/104病理标本检验工作流程图门诊标本送病理科固定取材脱水浸蜡包埋切片镜下分析入微机完成图文汇报建档保留手术标本院外标本难判断组织起源、分型集体会诊免疫组化组织化学外地会诊发至相关科室确诊标本储存确诊医院质量管理62/104

９.影像质量管理设备设施、全天满足临床操作规范、实施质量控制影像资料、符合临床需要汇报及时、准确审核规范环境保护、个人防护达标突发事件、应急办法得力医院质量管理63/104CT、MRI检验工作流程门诊患者门诊医师申请单门诊划价收费住院患者主管医师申请单住院处记帐登记编号预约扫描摄片读片诊断诊疗汇报明确诊疗未能确诊登记存档门诊办理住院交付汇报增强扫描确定诊疗仍未确诊其它相关检验医院质量管理64/104１０.药事质量管理落实落实、相关法规布局合理、管理规范药品供给、满足临床临床药学、配合临床合理用药、监督指导特殊用药、安全保管医院质量管理65/104药品管理施行药品招标—降低药价严控开方分成—严格检验定时药品统计—发觉问题规范治疗方案—确定用药用药审批制度—分级管理强化药房管理—分成统计加强职业教育—医德医风注意新药使用—严格把关重罚开方分成—决不手软▲注意计算机中心管理医院质量管理66/104医院药房工作流程图药房药品请领作好计划请领登记分类上架定时不定时检验药品使用期药品补充预防变质失效日清日结交叉查对保留妥善处方月盘点一次凭方发药审核处方处方调配方药查对药品发放交代清楚医院质量管理67/104１１.输血质量管理落实输血相关法规禁止医院非法采血全天满足临床需要健全质量监测考评实施控制输血感染严格输血相关制度把握指证合理用血医院质量管理68/104血库工作流程图接收血站血质量检验建立血样存放档案交叉配型分类储存临床申请用血预约用血登记发出血液归档备查发前查对冰箱检验接收申请单及交叉血样两人进行交叉查对急诊用血留输出前检验血样医院质量管理69/104

１２.医院感染管理

落实法规、规范条例布局设施、流程合理监测诊疗、汇报及时重点部门、加强管理严格要求、无菌操作消毒隔离、开展查测用药合理、耐药试验医院质量管理70/104医院感染控制办制订感染控制规划制订感染控制制度医院感染控制领导小组科室感染管理小组制订感染控制方法监测制度感染专业培训医院感染监测出院感染统计医院感染监测医院感染控制感染登记汇报感染管理制度合理用抗生素环境卫生监测合理用抗生素无菌物品监督散发汇报控制暴发汇报控制消毒灭菌隔离落实考评综合考评结果分析监督考评控制结果分析完善控制方法工作情况总结感染技能培训感染知识培训感染病例监测落实感染控制方法监测制度消毒灭菌检测医院感染工作总结提出控制方法工作情况通报资料登记存档疫情汇报科室控制方法院内感染控制工作流程图医院质量管理71/104☆重点部门要求布局合理、三区明确、通道顺畅制度健全、执行严格、定时检验处理得当、纠正及时、连续改进医院质量管理72/104１３．病案质量管理医疗文书、及时准确、完整规范病历质量、全程控制、保护隐私主动为相关科室，提供相关服务主动为相关部门，提供病历资料医院质量管理73/104病案建立流程图住院处病房出院病案室死亡单存门诊病案管理员A急诊病案管理员B病案与出院登记一致性病案内容是否齐全排列次序是否正确封面与病案内容一致病案装订不合格返回原病房当日上架质量检验登记返馈质控办填写编号次序填写索引卡当日完成上架控制保留条件司法需要复制确保科室借阅执行制度医院质量管理74/104出院病人信息沟通管理出院病人信息中心搜集出院病人信息向出院病人发放调查资料健教宣传单针对病情须知满意度调查表科室资料介绍医院情况介绍医疗信息资料搜集反馈信息整理科室满意度质量控制会议月／季／年度情况通报医院病案室分析反馈信息制订沟通管理制度主要节日贺卡生日纪念礼品预约定时复诊疾病情况回访评价沟通计划评定运行过程评价沟通效果医院质量管理办整改提升制订管理方法医院质量管理75/104（五）护理质量管理

健全质量管理体系，责任明确实施目标责任制度，职责明确制订护理工作制度，监督协调设置质量管理组织，质量管理医院质量管理76/104二、护士管理系统组织架图

护理部主任外科护士长内科护士长供护应士室长手护术士室长病护外士房长病护内士房长门诊部护士长急部护士长护士护士护士实习医生护士各护士科长注护射士室长观护察士室长急护诊士室长护理员护理员护理员护理员护理员护理员护理员护理员配膳员卫生员消毒员卫生员副主任副主任护士护士护士护士夜班护士长卫生员卫生员卫生员卫生员卫生员卫生员护士长ICU室护士护理员卫生员医院质量管理77/104１.护理质量管理体系护理部主任副主任副主任大外科护士长大内科护士长手术室护士长ICU室护士长外病房护士长内病房护士长质量门急诊护士长供给室护士长医院质量管理78/104护理质量控制流程图护理部质量控制计划护理文书质量控制基础护理质量控制护理操作质量控制病区管理质量控制护理病历质量出院病历质量床单位质量整体护理质量基础护理质量满意程度测评护理技术操作护理技术常规病区环境卫生病区物质管理人员着装情况质量管理委员会考评结果汇总月质量控制会评定质量奖惩质量问题分析半、年度工作总结季质量分析月质量控制通报质量改进方法随机检验评选交接班统计定时指导规范医院质量管理79/1042．护理人力资源管理资源岗位、要求明确单元配置、满足临床总体百分比、到达要求紧急状态、方案流程各级各类、培训计划医院质量管理80/104

3.护理质量考评

标准和方法基础质量、评价标准专科质量、评价标准追朔制度、效果评价文件纪录、定时质检重点步骤、预案流程医院质量管理81/104

4.提供基础护理

和专业护理服务知情同意、隐私保护基础等级、办法完善用药治疗、服务规范术前术后、前访支持医技检验、办法到位观察病情、统计正确医院质量管理82/104护理部业务查房工作流程护理部护理查房计划外科片(每个月第二个星期二)机动日(每个月第三个星期二)内科片(每个月第一个星期二)危重病人护理护理文书书写护理常规落实整体护理落实护理技术操作无菌技术执行麻醉药品管理抢救物品药品陪护制度落实病区卫生管理依据情况安排月质量控制会质量委员会质量信息通报奖金挂钩资料保留检验小结周会讲评整改意见整改意见注:每个月第四星期二为月质量控制会医院质量管理83/104新入院病人护理工作流程图入院病人接诊病人撰写护理病历自医生工作程序入院宣传教育安置床位整理住院病历出院结算护理工作取药工作其它处置巡视病房治疗工作重病人护理陪病人检验病区秩序制订护理计划执行护理计划出院宣传教育执行医嘱完成护理病历住院宣传教育健康教育办理离科手续至收治病人医生工作程序不符合收治范围转诊人性化服务处理医嘱医院质量管理84/1045．危重患者

护理质量护理常规、办法详细统计及时、准确完整重点部门、重点管理定时检验、连续改进设备完好、消毒可靠查房会诊、病例讨论医院质量管理85/1046.护理差错

汇报制度制度完善、执行认真评价差错、及时整改完善专题、管理制度医院质量管理86/104某医院某年护理原因表原因发生次数百分比累计％服错药６６４５．５４５．５打错针５３３６．５８２．０烫伤１１７．６８９．６断针５３．４９３．０化脓３２．１９５．１褥疮３２．１９７．２其他４２．８１００．０合计１４５１００．０一※０－８０％项目为主要原因，８０－９０％为次要原因，９０－１００％项目为普通原因。医院质量管理87/1047．手术室、ＩＣＵ、分娩室

注射室和供给室质量管理

布局合理、分区明确、通道顺畅、符合标准制度完善、程序科学、操纵规范、定时检测控制质量、确保安全、服务临床、满足临床医院质量管理88/104医疗服务质量概念医疗服务质量非特异性医疗服务医疗质量特异性医疗服务生活设备诊断环境后勤保障供应社会服务治疗辅助诊疗药剂病历科研工作保健工作教学工作扩展工作质量护理质量诊疗质量治疗质量服务质量医院质量管理89/104保管、发放与回收

☆库存物资保管:验收入库、分类码放记帐填卡、物资盘点

☆库存物资发放:方便、及时、准确周到、适用、保质

☆废旧物资回收:闲置物品、废旧物品降低浪费、净化环境医院质量管理90/104服务质量领导小组制订服务工作计划效果总结巡回医疗对口支援医疗协作体检工作门诊工作病房工作科普教育定时指导制订计划签署协议搜集资料制订计划评残工作人性服务医疗转诊小区服务制订计划组织实施制订方法人员审核群终干部就诊流程搜集资料健康保健院内会诊出具证实内容更换落实考评上报发证处置存档便民方法画廊手册远程会诊双相转诊就诊时间情况通报建立档案满意程度上报反馈教授判定便民方法医院社会服务流程图考评总结征求意见医院质量管理91/104医患沟通疾病诊疗心理咨询治疗标准患方告之治疗方法疾病转归保护隐私周到服务家庭情况善退红包经济情况节约费用医院质量管理92/104征求意见流程图搜集梳理意见确定意见建立相关组织确定时间落实实施确定地点征求意见人和方法确定主题确定征求意见形式制订更正方案讨论研究民主反馈连续循环改进意见统计资料存档再征求修改流程管理控制与反馈座谈会领导风会意见表意见箱监督员医院质量管理93/104病人满意度调查流程图专员负责测评确定测评内容确定测评地点发放测评表格测评结果分析结果挂钩奖惩设计测评表格确定测评对象确定测评时间测评间隔时间统计测评结果公布测评结果结果存档保留医院质量管理94/104医院信息科工作流程图信息科沟通中心学术会议多媒体全院终端打字室图书馆远程会诊数据分析病案管理院史馆病案采集全院职员控制中心科室负责全院各科搜集资料软件制作费用信息编目存放年鉴抬帐上报核查分析信息申请预约搜集信息收发反馈图书情报部分资料会务音像复制检索单位存档全体员工患者结算信息收费标准上级机关详细实施采集利用制订方法全院科室医院资料信息科值班巡视再次反馈储存全院信息网络全院科室电子病例终端管理运行管理应急办法医院质量管理95/104质量管理信息工作流程图信息收集文字稿图片稿审搞编稿领导审阅修改图文排版印