传染性单核细胞增多症专家讲座

传染性单核细胞增多症湘潭市中心医院感染科方志雄传染性单核细胞增多症专家讲座第1页对人致病疱疹病毒水痘带状疱疹病毒VZV巨细胞病毒CMVEpstein-BarrvirusEBV人疱疹病毒HHV-6，-7，-8单纯疱疹病毒HSV-1，HSV-2疱疹病毒传染性单核细胞增多症专家讲座第2页EB病毒感染相关性疾病***传染性单核细胞增多症（IM）慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)X-连锁淋巴细胞增生综合征(EBV-HLH）病毒相关噬血淋巴组织细胞综合征(XLP)鼻咽癌Burkitt，s淋巴瘤何杰金淋巴瘤传染性单核细胞增多症专家讲座第3页大纲1、概述2、病原学3、流行病学4、发病机制5、临床表现***6、试验室检验***7、并发症8、诊疗与判别诊疗**9、预防和治疗*10、预后传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症专家讲座第4页1概述EB病毒感染（Epstein-Barrvirus,EBvirusinfection）——为EB病毒所致常见传染性疾病。儿童期多发，临床经过多样——隐性感染、上呼吸道炎症、传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis，IM，简称传单）。除免疫缺点患者有严重并发症外，大多恢复很好。传染性单核细胞增多症专家讲座第5页概述1964年Epstein和Barr首次在Burkitt(BL)淋巴瘤组织中发觉,故命名为EB病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)

1968年，Henle等发觉EBV是传染性单核细胞增多症致病因子1970年认定与鼻咽癌发病相关1980年认定与非何杰金淋巴瘤发病相关传染性单核细胞增多症专家讲座第6页2、病原学亚科病毒临床特征α疱疹病毒单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒快速增殖，引发细胞病变，宿主范围广，可在神经组织中建立潜伏感染β疱疹病毒巨细胞病毒宿主范围较窄，生长周期长，可引发感染细胞形成巨细胞，能在唾液腺、肾和单核吞噬细胞系统细胞中引发隐性感染γ疱疹病毒EB病毒宿主范围最窄，感染靶细胞主要是B细胞，病毒可在细胞内长久潜伏（唯一能引发人类感染淋巴滤泡病毒）传染性单核细胞增多症专家讲座第7页EB病毒分子生物学特征EB病毒属于一个双链DNA病毒，两种形式：线状DNA（可整合于宿主DNA）与环状DNA（游离体）形态：呈球形，直径：150~180nm，最外层为脂蛋白包膜，包膜内是对称20面体核衣壳，由162个管状粒组成，核衣壳内有直径为45nm致密体，内含病毒基因组基因结构：由DNA次序长区段（UL）组成（可分为5段），其中掺杂一短区段（US）重复，两端有末端重复序列（TR）2、病原学传染性单核细胞增多症专家讲座第8页

外有包膜，内有核衣壳，基因组为双股DNA；EBV有各种特异性抗原。2、病原学传染性单核细胞增多症专家讲座第9页2、病原学传染性单核细胞增多症专家讲座第10页EB病毒抗原基因组为17bp，编码五种病毒蛋白：1、壳抗原（Viralcapsidantigen,VCA)2、早期抗原（Earlyantigen,EA)3、病毒相关核抗原（EBVassociatednuclearantigen,EBNA)4、补体结合抗原（即可溶抗原S）5、膜抗原（Membraneantigen,MA)2、病原学传染性单核细胞增多症专家讲座第11页EBV感染世界各地都有发生传染源：隐性感染者和患者传输路径：经过口咽分泌物经亲密接触传染经输血传染传染性单核细胞增多症专家讲座第12页IM——俗称“接吻病”

(KissingDisease)飞沫经呼吸道传染可能性小。易感染人群：普遍易感，90%成人在儿童时期曾有没有症状感染依据血清学调查，我国3～5岁儿童EBV-CA-IgG抗体阳性率达90%以上传染性单核细胞增多症专家讲座第13页EB病毒感染ABC隐性感染溶细胞性感染环状线状DNA细胞裂解释放子代病毒颗粒转化B淋巴细胞（无限期生长淋巴母细胞）D缺点性感染（不完整病毒基因组）EB病毒感染形式4、发病机制传染性单核细胞增多症专家讲座第14页骨髓和各淋巴器官内无限增殖感染淋巴细胞进入血液循环（病毒血症）口咽部上皮细胞内咽部淋巴组织内繁殖复制4、发病机制成熟B淋巴细胞一些T细胞EBV传染性单核细胞增多症专家讲座第15页EBV可长久潜伏，或呈连续低水平复制状态。病毒刺激产生IgA、IgM、IgG。多克隆B细胞活化，产生本身抗体（嗜异性抗体、RF）等，可造成血液系统改变。传染性单核细胞增多症专家讲座第16页病理改变基本病理特征：淋巴组织良性增生，并不化脓。肝、脾、心、肾脏、肾上腺、肺、中枢神经均可受累，表现为异常淋巴细胞浸润。EB病毒不易致细胞溶解，但可产生细胞变形，并引发形态及功效改变。传染性单核细胞增多症专家讲座第17页5临床表现传染性单核细胞增多症专家讲座第18页潜伏期普通为30-50d，在年幼儿童可较短（10d）1、无症状或不经典感染：多见于年幼儿童，可有轻微表现：上感、扁桃体炎、连续发烧或不伴淋巴结肿大。2、免疫缺点儿童EBV感染：常发生致死性单核细胞增多症、继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再障等，病死率高达60%。5临床表现传染性单核细胞增多症专家讲座第19页3、急性传染性单核细胞增多症(IM)2~3天前驱史：头痛、不适、乏力、厌食等。然后出现经典征象。症状轻重不一，少年期比幼年期重，年纪越小症状越不经典。经典症状可在发病1周后方完全出现，无并发症，病程普通为2~4周，偶可延至数月。5临床表现传染性单核细胞增多症专家讲座第20页Characteristic：FeverTonsillopharyngitisCervicallymphadenopathyHepatomegalySplenomegalyRashPuffyeyelid5、临床表现（ClinicalManifestitation）传染性单核细胞增多症专家讲座第21页发烧：T38-40℃不等，弛张热，连续7-10天，个别长达1-2个月，中毒症状较细菌性感染轻。咽峡炎：半数以上有白色膜状渗出，约5%伴链球菌感染。牙龈可肿胀及溃疡，口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹。淋巴结肿大：起病很快全身浅表淋巴结快速肿大，以颈部最为显著。数天、数周内逐步缩小，慢者达数月。5临床表现传染性单核细胞增多症专家讲座第22页脾大：50~70%。起病3周内出现，脾破裂罕见，但却是严重并发症。肝大及肝功效异常：40%以上有暂时性肝酶升高，30~50%肝大，少数有黄疸。肝功效在2周~2月内恢复，普通不引发慢性肝病。少数患儿发生重症肝炎样表现。其它表现：多形性皮疹（＜10%）、眼睑水肿。5临床表现传染性单核细胞增多症专家讲座第23页5临床表现口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹或溃疡传染性单核细胞增多症专家讲座第24页化脓性咽峡炎传染性单核细胞增多症专家讲座第25页眼睑浮肿传染性单核细胞增多症专家讲座第26页无定型，常见皮疹呈泛发性，可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹传染性单核细胞增多症专家讲座第27页1、外周血分类：病后1~4周淋巴细胞增多≥50%异型淋巴细胞增多≥10%或绝对计数＞1×10*9/L白细胞计数普通为10~20×10*9/L，可高达60×10*9/L具诊疗意义6试验室检验传染性单核细胞增多症专家讲座第28页2023/4/2529传染性单核细胞增多症专家讲座第29页2023/4/2530传染性单核细胞增多症专家讲座第30页2、血清学检验：1）.嗜异性抗体凝集试验（Pall-Bunelltest，P-B试验）属非特异性血清学试验。在发病后7天内出现，2-5周达高峰，可连续6-12月，偶有12月后以低水平存在。阳性提醒原发急性感染，EBV再激活感染几乎阴性。阳性率：青少年和成人：71-90%。2-5岁儿童：50%假阴性：发病第1周内有25%，10%成人一直阴性。假阳性：2-3%本身免疫性疾病，HIV感染，病毒性肝炎、风疹、结核病患者。国内少用（原因？）传染性单核细胞增多症专家讲座第31页1）特异性抗体检验及意义VCA-IgM抗体：感染早期出现,可连续数周到3个月VCA–IgG：病程进入恢复期后滴度下降,以低水平维持终生VCA–IgA：急性期出现,阳性率低于IgMEA抗体：EA是病毒增殖标志,在原发感染恢复期和潜伏感染再活化期出现,其出现略迟于VCA-IgM,连续数月至1年EBNA-1–IgG：病毒基因组处于潜伏状态,此时细胞只合成EBV核抗原EBV感染四种组合抗体检验：VCA-IgM、VCA-IgG、EA-IgG、EBNA-1-IgG

传染性单核细胞增多症专家讲座第32页2）EB病毒DNA检测外周血EBV-DNA是一个敏感性和特异性均高方法，在抗体反应尚不明确时，可到达早期诊疗目标。不过病程14天，多数EBV-IM患者血清中已检测不到病毒核酸，病程22天后，EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸。3）病毒分离或培养传染性单核细胞增多症专家讲座第33页EBV病毒载量检测：EBV载量检测能够判别EBV健康携带者低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染方法：Real-timePCR是当前最主要监测EBV载量方法，有较强敏感性和特异性。意义：活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNA。传染性单核细胞增多症专家讲座第34页IM：患者外周血中EBV载量在2周内到达峰值，随即很快下降，病程22天后，全部EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸CAEBV：PBMC中EBV-DNA水平有利于CAEBV诊疗。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/gDNA，而部分CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA检测阴性。CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后相关。EBV-HLH患者外周血单个核细胞（PBMC）和血浆/血清均含有很高EBV-DNA载量，而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有利于评定治疗效果传染性单核细胞增多症专家讲座第35页7并发症complication

肝脏：肝衰竭；神经系统：脑炎、脑膜炎、格林-巴利综合征、横贯性脊髓炎等，大多可恢复，（本病死亡首要原因）血液系统：本身免疫性溶血、嗜血细胞综合征，血小板降低症和自限性粒细胞降低症等；传染性单核细胞增多症专家讲座第36页脾破裂：0.1-0.5%，死亡率30%，多发生于病程第2~3周；心脏：不常见，有心电图异常、心肌炎和心包炎；其它：间质性肺炎、眼部异常、肾脏病变、腮腺炎、中耳炎、睾丸炎等。7并发症传染性单核细胞增多症专家讲座第37页8、诊疗和判别诊疗诊疗标准：西方发达国家应用较多是1975年Hoagland’s标准：

(1)临床三联征：发烧、咽峡炎、淋巴结病(2)外周血淋巴细胞百分比≥50%和异型淋巴细胞百分比≥10%(3)血清嗜异凝集抗体阳性。此标准适应人群是10～30岁IM病例传染性单核细胞增多症专家讲座第38页儿童IM诊疗标准：

(1)以下临床症状中3项以上：a发烧

，b咽峡炎、扁桃体炎，c颈淋巴结大，d肝脏肿大（4岁以下：2cm以上；4岁以上可触及），e脾脏肿大(2)血象检验：白细胞分类淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于5.0×10*9/L异性淋巴细胞达10%以上或总数高于1×10*9/L（3）血清抗体检验：以下1项为阳性①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性②抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲协力抗体③嗜异凝集抗体阳性（3-4周达高峰，学龄前儿童常阴性）

同时满足以上2条者能够诊疗为EBV-IM8、诊断和判别诊疗40传染性单核细胞增多症专家讲座第39页判别诊疗1）链球菌性扁桃体炎2）类传染性单核细胞增多症（infectiousmonocleosis-likeillness）：HCMV、HHV-6（人类疱疹病毒）、弓形虫、腺病毒、风疹病毒、甲型和乙型肝炎病毒等。8、诊断和判别诊疗传染性单核细胞增多症专家讲座第40页3）早期出现严重并发症，尤其是发生在经典传单表现出现之前，易因突出器官或系统损害而误诊为其它疾病。应动态监测血象及EBV抗体。4）本病继发其它疾病如川崎病、嗜血细胞综合征、类风湿关节炎等。8、诊断和判别诊疗传染性单核细胞增多症专家讲座第41页9、治疗treatment治疗标准：EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主办法：（1）休息：（2）抗病毒药品：①阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦：②干扰素（3）抗生素使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引发皮疹，加重病情传染性单核细胞增多症专家讲座第42页（4）肾上腺糖皮质激素应用：短疗程应用H可显著减轻症状

指征：①重型患者发生咽喉严重病变或水肿者②神经系统并发症及心肌炎③溶血性贫