造影剂肾病专题知识讲座专家讲座

造影剂肾病诊治赵志钢重庆市大坪医院高血压内分泌科、高血压及代谢病中心、重庆高血压研究所

造影剂肾病专题知识讲座第1页远期预后造影剂肾病术后再狭窄PCI应全方面关注患者预后围手术期心梗造影剂肾病专题知识讲座第2页造影剂肾病(CIN)日益受到关注CIN已成为PCI术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）CIN发病率从3%到50%不等CIN是PCI患者发生事件和死亡主要原因CIN定义（造影剂肾病中国教授共识）：在无其它明确原因情况下，在使用造影剂后2-7天，血清肌酐升高超出25%，或绝对升高0.5mg/dl(44μmol/L)CIN可能发病机制炎症机制、氧化应激、血流动力学、肾小管毒性NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.;295(23):2765-2779造影剂肾病专题知识讲座第3页造影剂引发急性肾损伤病理生理学造影剂进入肾脏血管内皮独立暂时性血管舒展（分钟）致密斑分泌腺苷（小管-小球反馈机制）分泌内皮素前列腺素失调造影剂在肾脏停留时间延长肾小管暴露于对比剂时间延长髓质缺氧急性肾损伤肾单位量降低，易受损伤相关原因：糖尿病、肾灌注不良、其它肾内血管连续收缩造影剂直接造成细胞损伤和死亡缺血性损伤和死亡氧化应激、炎症、其它器官损伤过程造影剂肾病专题知识讲座第4页造影剂肾病，日益常见AmJCardiol.;105:624–628因ACS急诊PCI患者(N=338)，CIN发生率高达28%连续肾功效损害造影剂肾病专题知识讲座第5页造影剂肾病常见诱因CIN常见高危原因肾功效受损

糖尿病CIN发生率有糖尿病无糖尿病Ccr＜10ml/min

85%50%10ml/min＜Ccr＜20ml/min

45%15%20ml/min＜CCr<30ml/min

15%3%30ml/min＜CCr＜40ml/min

3%0造影剂肾病专题知识讲座第6页造影剂肾病常见诱因与造影剂相关影响原因造影剂渗透压在高危人群高渗造影剂组CIN发病率为27%，低渗造影剂组则为12%

造影剂用量造影剂最大用量计算公式：[5mLX体重(kg)]/[Cr(mg/L)]

每增加100ml造影剂，CIN风险增高12%

造影剂肾病专题知识讲座第7页造影剂肾病与

肾脏远期预后亲密相关JamesMT,etal.Circulation.;123:409-416.回顾性研究，入选14,782名接收冠脉造影患者急性肾损伤（AKI）定义为造影后7天内肌酐峰浓度自基线改变超出AKI网络标准评定AKI与远期预后（包含死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）关系AKI网络标准：AKI1期：血清肌酐绝对增加≥0.3mg/dL或增加1.5-2.0倍;AKI2期：血清肌酐增加>2-3倍;AKI3期：血清肌酐增加>3倍或血清肌酐水平≥4.0mg/dL同时急性增加0.5mg/dL.6.4.200123时间（年）AKI2/3期AKI1期无AKI.4.200123时间（年）累积事件累积事件.6.4.200123时间（年）.6累积事件死亡终末期肾病与AKI相关住院P<0.001P<0.001P=0.137造影剂肾病专题知识讲座第8页CIN患者

PCI术后院内死亡和心血管事件风险显著增加Circulation.;105:2259-2264CINvs非CIN：手术成功率更低

72.8%vs94%（P<0.0001)死亡风险显著增高

22%vs1.4%（P<0.0001)心跳骤停风险显著增高

11.4%vs1.5%（P<0.0001)造影剂肾病专题知识讲座第9页CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险独立预测因子CathetCardiovascIntervent;59:338–343使用logistic回归方法调整基线变量后，Scr升高≥50%：死亡风险：2.7(1.5-4.9)P<0.001MI风险：2.0(1.3-3.2)P=0.001

血管重建：1.6(1.1-2.3)P<0.01造影剂肾病专题知识讲座第10页怎样预防造影剂肾病？造影剂肾病专题知识讲座第11页危险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC;44:1393-1399.血压过低主动脉内球囊反搏充血性心衰年纪>75岁贫血糖尿病造影剂用量危险原因555433评分1/100cc3首先进行CIN危险评分，及早发觉高危人群血清肌酐>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m240–60：220–40：4<20：6eGFR(ml/min/1.73m2)=175x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742女性)x(1.210黑人)计算ORCIN中国教授共识推荐：适合中国人MDRD公式造影剂肾病专题知识讲座第12页防治办法高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂,尽可能降低造影剂用量,并防止短时间内重复造影。造影剂合理选择及使用造影剂肾病专题知识讲座第13页防治办法术前24-48h停用肾毒性药品,包含非甾体消炎药、氨基甙类抗生素、环孢霉素A、两性霉素B、大剂量袢利尿剂、血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)、血管担心素受体拮抗剂(ARB)等。

年美国CIN教授共识则提议,使用造影剂时应停用双胍类药品停用肾毒性药品造影剂肾病专题知识讲座第14页防治办法水化疗法使用造影剂前后24h水化液体量分别最少为500ml和2500ml低渗？等渗？生理盐水能扩容,而低渗盐水不能;等渗、低渗盐水对SCr升高无显著不一样。造影剂肾病专题知识讲座第15页药品及其它治疗

抗氧化剂

血管扩张剂

透析疗法N-乙酰半胱氨酸(NAC)、维生素C钙通道阻滞剂(CCB)

、非诺多泮造影剂肾病专题知识讲座第16页预防CIN路径水化疗法扩血管药品抗氧化剂透析疗法(去除对比剂)惯用方法疗效尚需深入评定新思绪+

他汀造影剂肾病专题知识讲座第17页回顾性分析术前长久他汀治疗降低CIN发生率

回顾性分析29409名PCI术患者，分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组对比基线和术后血清肌酐水平对比剂肾病定义为血清肌酐增加≥0.5mg/dL.TheAmericanJournalofMedicine()118,843–849造影剂肾病专题知识讲座第18页术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未治疗（n=18040）*sCr增加≥0.5mg/dl回顾性分析术前长久他汀治疗降低CIN发生率TheAmericanJournalofMedicine()118,843–849P<0.0001CIN发生率术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未治疗（n=18040）需透析治疗患者百分比P=0.03%%造影剂肾病专题知识讲座第19页CIN中国教授共识基于本研究推荐：PCI术前他汀治疗降低CIN造影剂肾病专题知识讲座第20页ARMYDA-RENAL深入探讨

PCI术前强化他汀治疗对CIN和远期预后影响准备行PCI患者N=434PCI术前他汀治疗组（n=260）术前无他汀治疗组（n=174）PCI术前测定血清肌酐PCI术后24小时测定血清肌酐造影剂肾病发生率随访4年终点：评定术后1，3，6，12个月及以后每年主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）AmJCardiol;101:279–285前瞻性观察性研究，术前他汀治疗组平均治疗时间10个月造影剂肾病专题知识讲座第21页ARMYDA-RENAL：

PCI术前强化他汀治疗显著降低CIN发生率PCI术后CIN发生率P<0.0001CIN发生率（%）AmJCardiol;101:279–285造影剂肾病专题知识讲座第22页ARMYDA-RENAL：

PCI术前强化他汀治疗显著降低远期心血管事件AmJCardiol;101:279–285A.他汀治疗，无CINB.他汀治疗，有CINC.无他汀治疗，无CIND.无他汀治疗，有CINPCI术后随访时间（月）无主要心血管事件存活率随访4年，他汀治疗且无CIN患者，主要心血管事件存活率显著提升造影剂肾病专题知识讲座第23页中国也在积累PCI患者他汀治疗与CIN关系数据（北京阜外医院研究）连续入选年9月-年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗患者其中56例患者术前长久接收他汀治疗InternationalJournalofCardiology126()435–436造影剂肾病专题知识讲座第24页我国AMI患者PCI术前接收他汀治疗，术后发生CIN风险更低多原因回归分析，他汀预治疗是CIN独立预测因子InternationalJournalofCardiology126()435–436术前他汀治疗术前他汀未治疗CIN患者百分比%P<0.01造影剂肾病专题知识讲座第25页ESC最新公布ARMYDA-CIN：

深入探讨术前1天他汀治疗能否降低CIN造影剂肾病专题知识讲座第26页主要终点：

PCI术前大剂量立普妥治疗显著降低CIN发生率立普妥组抚慰剂组立普妥组抚慰剂组对比剂肾病发生率(%)03691215P=0.046513.2AmJCardiol,online造影剂肾病专题知识讲座第27页次要终点

术前后Scr水平升高，立普妥组显著低于抚慰剂组围术期Scr水平Scr（mg/dl）P=0.96P=0.01术后Scr自基线改变百分比%P=0.024立普妥抚慰剂AmJCardiol,online造影剂肾病专题知识讲座第28页ARMYDA-CIN研究：PCI术前立普妥治疗是降低CIN风险独立预测因子发生CINOR0136912OR(95%CI)P4.4(1.2-15.7)4.0(1.2-13.1)1.6(0.51-4.8)0.34(0.12-0.97)0.0430.430.0220.023年纪>65岁造影剂用量超出最大值造影剂负荷立普妥MultivariableAnalysisAmJCardiol,online造影剂肾病专题知识讲座第29页ARMYDA-CIN临床意义PCI术前高剂量立普妥治疗显著降低CIN风险1立普妥组CIN风险显著降低66%，NNT=12

(每治疗12个患者即能预防1人发生CIN)

该研究中包含25-30%糖尿病患者(常合并肾功效不全)，故立普妥对CIN预防作用更含有临床价值PCI术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院