妊娠合并内外科疾病专家讲座

妊娠合并心脏病pregnamcycomplicatedwithcardiovasculardisese

汕头大学医学院第一从属医院妇产科张永凤妊娠合并内外科疾病专家讲座第1页一.妊娠、分娩对心脏影响

妊娠合并内外科疾病专家讲座第2页1、妊娠期(pregnancy)

（1）血容量增加，心排出量增加，心率加紧，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。孕6周开始，孕32-34周达高峰。（2）增大地子宫使膈肌上升，从而使心脏向左向上移位，造成大血管扭曲，机械性增加心脏负担。妊娠合并内外科疾病专家讲座第3页

2.分娩期(labour)：

为心脏负担最重时期。（1）Thefirststage:子宫收缩增加周围循环阻力。（2）Thesecondstage:因用力屏气，腹肌和骨骼肌同时参加工作，周围循环及肺循环阻力均增加；另外腹压增加，使内脏血液涌向心脏。（3）Thethirdstage：子宫内血窦大量血液突然进入全身循环，腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧降低。妊娠合并内外科疾病专家讲座第4页3.产褥期(puerperium)产后3天内是心脏负担加重时期。子宫复旧及孕期组织间液回流，血容量暂时性增加。妊娠合并内外科疾病专家讲座第5页心脏病孕妇最易发生心力衰竭时期：孕32-34周及以后、分娩期、产后3天内。

妊娠合并内外科疾病专家讲座第6页二、

妊娠合并心脏病种类

1、先天性心脏病（35%-50%）：无紫绀型多能耐受妊娠，紫绀型不宜妊娠。2、风湿性心脏病：以单纯性二窄最多（2/3-3/4），还有二漏，主窄和主漏3、妊高征心脏病：全身小动脉痉挛，阻力增加，心肌缺血，水钠潴留，血粘度增加等，加重心脏负担。妊娠合并内外科疾病专家讲座第7页4围生期心肌病(perinatalcardiomypathyPPCM)：发生于妊娠最终3个月至产后6个月内。扩张型心肌病，与妊娠相关，病因不确切，可能为病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫原因等。5、心肌炎（myocarditis）：妊娠合并内外科疾病专家讲座第8页妊娠合并心脏病对胎儿影响：增加流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率，治疗药品如地高辛可经过胎盘屏障，部分先天性心脏病有遗传倾向。妊娠合并内外科疾病专家讲座第9页诊疗(diagnosis)：1、妊娠前有心脏病或风湿热病史2、出现心功效异常症状3、紫绀、杵状指、连续颈静脉怒张4、心脏听诊有杂音5、心电图有严重心律异常6、X线或超声多普勒显示心界扩大或心脏结构异常妊娠合并内外科疾病专家讲座第10页心脏病功效分级(functionalcapacityclassification)：心脏病代偿功效分级：按日常体力活动耐受力分四级。I级普通体力活动不受限制。II级普通体力活动稍受限制，休息时无症状。III级普通体力活动显著受限制，休息后无不适。IV级完全不能进行体力活动，休息时仍有心急、呼吸困难等心衰症状。

妊娠合并内外科疾病专家讲座第11页妊娠早期心力衰竭诊疗1、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短2、休息时心率大于110次/分，呼吸大于

20次/分3、夜间常因胸闷而坐起4、肺底出现少许连续性湿罗音，咳嗽后不消失妊娠合并内外科疾病专家讲座第12页心脏病对妊娠耐受力判断1、能够妊娠：心功效I~II级，心脏病较轻，无心衰史2、不宜妊娠：心功效III级以上，心脏病加重，有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏并发细菌性心内膜炎者。妊娠合并内外科疾病专家讲座第13页

防治心脏病孕产妇主要死亡原因是心力衰竭和严重感染；预防应做到孕前咨询，定时产检。妊娠合并内外科疾病专家讲座第14页处理（Management）1、妊娠期（1）终止妊娠：12周以前人工流产；12周以上行钳刮或引产；心衰者控制心衰后终止妊娠；28周以上不宜施行引产；对顽固性心衰者，严密监护下剖宫取胎。妊娠合并内外科疾病专家讲座第15页Management：（2）心力衰竭预防：定时产检；充分休息；高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食；主动预防和及早纠正各种妨碍心功效原因（贫血、心律失常、妊高征等），预防感染；不主张预防性应用洋地黄。

妊娠合并内外科疾病专家讲座第16页Management：（3）急性左心衰紧急处理：标准是降低肺循环血量和静脉回心血量、改进肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负担。详细操作有半坐卧位、加压给氧、地塞米松10-20mg、氨茶碱250mg、适当应用血管扩张剂（如硝酸甘油0.3mg含服）、西地兰0.4mg；急性肺水肿时，可用吗啡3-5mg静注。妊娠合并内外科疾病专家讲座第17页2、Intrapartummanagement：

（1）、分娩方式选择：心功效I-II级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件好者，可考虑严密监护下经阴道分娩；胎儿偏大、产道条件不佳及心功效III级及以上者，应择期剖宫产。不宜妊娠者应同时行输卵管结扎。（2）、分娩期处理：第一产程抚慰及勉励产妇，适当应用镇静剂，严密监测生命体征，一旦发觉心衰，马上采取对应办法；第二产程要防止屏气和加腹压，行会阴侧切及阴道助产；第三产程胎儿娩出后，腹部压沙袋，应用缩宫素，防治产后出血。妊娠合并内外科疾病专家讲座第18页Management：3、产褥期充分休息和严密监护，应用广普抗生素至产后1周，心功效III级以上者不宜哺乳，不宜妊娠者产后一周行绝育术。妊娠合并内外科疾病专家讲座第19页妊娠合并急性病毒性肝炎

pregnamcycomplicatedacutevirushepatitis

妊娠合并内外科疾病专家讲座第20页本病占孕产妇间接死因第二位。按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型5种，以乙型肝炎多见。妊娠合并内外科疾病专家讲座第21页一、妊娠肝脏生理改变：大小形态不变，组织学正常。血清蛋白降低，以白蛋白为主；ALT、AST多正常，少数稍升高，AKP升高，孕7个月后可达非孕时2倍；孕晚期纤维蛋白原增加50%，凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均增加，凝血酶原时间正常。妊娠合并内外科疾病专家讲座第22页二、妊娠对病毒性肝炎影响：妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎，使原有肝炎病情加重,重症肝炎发生率增加。

妊娠合并内外科疾病专家讲座第23页病毒性肝炎对妊娠影响：

1、对母体影响：孕早期使早孕反应加重，孕晚期易患妊高征,分娩时产后出血率增高，若为重症肝炎，常并发DIC，死亡率极高。2、对胎儿影响：孕早期患肝炎，胎儿畸形发生率增高2倍，流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率增高。3、母婴传输：乙型、丙型肝炎存在母婴传输，路径可有经胎盘、产道接触母血及羊水和产后接触母亲唾液及母乳传输。甲型肝炎不存在母婴传输，丁型肝炎母婴传输少见，戊型肝炎未见母婴传输，但孕妇易感染且易为重症。妊娠合并内外科疾病专家讲座第24页诊疗(diagnosis)：依据病史、病毒性肝炎潜伏期、临床表现、辅助检验（ALT增高，对应病毒性肝炎血清学抗原抗体检测阳性，血胆红素增高及尿胆红素阳性）妊娠合并内外科疾病专家讲座第25页妊娠合并重症肝炎诊疗关键点：

（1）

消化道症状严重，食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水（2）黄疸快速加深，血清总胆红素值大于171µmol/L（3）

出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功效显著异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置（4）

凝血功效障碍，全身出血倾向（5）快速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷（6）

肝肾综合征出现急性肾功效衰竭妊娠合并内外科疾病专家讲座第26页判别诊疗

Differentialbiagnosis1、妊娠剧吐引发肝损害2、妊高征引发肝损害3、妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）4、妊娠急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy，AFLP）5、妊娠期药品性肝损害妊娠合并内外科疾病专家讲座第27页预防（Prevention）：加强营养，注意卫生，有甲型肝炎接触史者注射丙种球蛋白，预防乙肝可注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），加强孕期监护，定时复查，对HbsAg和HbeAg阳性孕妇分娩时应严格消毒隔离，预防产伤及新生儿损伤、羊水吸入等。妊娠合并内外科疾病专家讲座第28页乙型肝炎免疫预防：新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30µg，出生后1个月、6个月各注射10µg。HbsAg和HbeAg阳性孕妇分娩新生儿于出生后48小时内注射乙肝免疫球蛋白0.5ml妊娠合并内外科疾病专家讲座第29页处理（Management）

1、妊娠期病毒性肝炎处理标准与非孕期相同2、重症肝炎处理关键点（1）、预防及治疗肝昏迷：限制蛋白质摄入，增加碳水化合物，保持热量，可用精氨酸、六合氨基酸、能量合剂、新鲜血浆、人血白蛋白等（2）、预防及治疗DIC：进行凝血功效检验，有异常应补充凝血因子，有DIC者可在凝血功效监测下应用肝素治疗，产前4小时至产后12小时内不宜应用肝素。妊娠合并内外科疾病专家讲座第30页产科处理

（1）

妊娠期：孕早期患急性肝炎，应主动治疗，病情好转后行人工流产；孕中、晚期给予vitC、K，主动治疗妊高征，若病情继续发展，应考虑终止妊娠。（2）

分娩期：备血，行阴道助产，预防产伤和胎盘残留，胎肩娩出后马上静注缩宫素；对重症肝炎，经主动控制24小时后快速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜。妊娠合并内外科疾病专家讲座第31页产科处理（3）

产褥期：应用广普抗生素，氧迷观察病情及肝功效改变，对症治疗，HbsAg阳性产妇产后能够哺乳，对HbeAg阳性应予回奶。预防母婴传输根本方法是免疫预防。妊娠合并内外科疾病专家讲座第32页

妊娠合并内外科疾病专家讲座第33页思索题：1、患心脏病孕产妇何时最轻易发生心衰竭？2、心脏病孕妇主要死亡原因有哪些？3、心脏病孕妇怎样选择分娩方式？4、病毒性肝炎有几个？哪几个存在母婴垂直传输？5、HbsAg和HbeAg阳性孕妇分娩新生儿怎样乙肝免疫预防？妊娠合并内外科疾病专家讲座第34页妊娠合并急性阑尾炎

Pregnancycamplicatedacuteappendicitis

妊娠合并内外科疾病专家讲座第35页一、发病率（Incideuce）：0.1-2.9%，为非妊娠期1.5-3.5倍妊娠合并内外科疾病专家讲座第36页阑尾位置改变妊娠早期阑尾位于右髂前上棘与脐连线中外1/3处孕3月末位于髂棘下2横指孕5月末位于平髂嵴孕8月末位于髂嵴上2横指孕足月

位于胆囊区妊娠合并内外科疾病专家讲座第37页妊娠期阑尾炎特点：炎症发展快易致坏死性炎症易致祢漫性腹膜炎流产、早产、死胎——炎症涉及子宫，毒素侵及胎儿妊娠合并内外科疾病专家讲座第38页临床表现（ClinicalpreSentation）

发烧消化道症状：恶心、呕吐腹痛和压痛：随子宫增大，位置改变妊娠合并内外科疾病专家讲座第39页诊疗(diagnosis)

1、临床表现孕3月末位于髂棘下2横指孕5月末位于平髂嵴孕8月末位于髂嵴上2横指孕足月

位于胆囊区2、血象

妊娠合并内外科疾病专家讲座第40页判别诊疗Differentialbiagnosis

早期：1、卵巢囊肿扭转2、右输卵管妊娠流产或破裂中期：1、急性肾盂肾炎，输尿管结石晚期：2、胎盘早剥，子宫肌瘤红色变性3、子宫破裂产褥期：产褥感染妊娠合并内外科疾病专家讲座第41页治疗Management1、大量广谱抗生素2、尽快行阑尾切除术3、麦氏切口或腹直肌旁切口4、术后给抑制子宫收缩药品5、临近预产期，先行剖宫产，再行阑尾切除，如盆腔子宫严重感染，可考虑剖宫产+子宫切除妊娠合并内外科疾病专家讲座第42页