恶性心律失常识别与处理

恶性心律失常识别与处理上海市创伤抢救中心中国人民解放军抢救医学中心上海市急诊、ICU质量控制中心第二军医大学从属长征医院抢救科

杨兴易恶性心律失常识别与处理第1页

当代急诊医学先驱心肺复苏之父PeterSafar

教授在祖国奥地利读完医学院移民美国从事博士后研究。在耶鲁大学做住院医生后到匹兹堡大学麻醉系任职。20世纪50年代，Safar创造了一个新抢救技术，把心脏按压和呼吸抢救结合起来，发展成“A-B-C”方案，即现在众所周知心肺复苏术（CPR）。大量呼吸心跳停顿病人所以而获救。美国心脏协会(AHA)急症心血管监护委员会主席Dr.VinayNadkarni说：“Dr.Safer坚持不懈地推广这项技术，因为他知道因为这项技术意味着一个人将会所以存活。”据AHA报道，美国天天有700人死于心跳骤停。每个人能够很轻易地学会CPR技术而成为救命者。20世纪80年代访问上海长征医院进行心肺复苏演讲。

年8月3日在宾西法尼亚州匹兹堡家中死于癌症，

享年79岁。

恶性心律失常识别与处理第2页“世界危重医学之父”Weil教授Weil危重医学研究院创始人Dr.MaxWeil是世界危重医

学领域三大领袖之一，国际公认“世界危重医学之

父”，他创建了全球第一个ICU，也是美国危重医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，简称SCCM）创

始人和首任主席。单怡博士从事危重病抢救医学研究,是中美联合培养

中国军队首位博士硕士。.9～.9

WeilInstituteofCriticalCareMedicine。.9～.6

第二军医大学从属长征医院。中国导师：杨兴易、林兆奋、赵良、管军教授。美方导师：世界危重医学之父Weil教授、唐万春教授。Weil教授年在美国加利福尼亚家中病故，享年84岁。

恶性心律失常识别与处理第3页一、恶性心律失常总论恶性心律失常识别与处理第4页（一）恶性心律失常概念发生心室颤动或心脏停搏之前出现心脏自律性或传导性异常称为恶性心律失常。恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律失常，恶性心律失常是造成心源性猝死主要原因。恶性心律失常识别与处理第5页（二）恶性心律失常临床类型1、恶性室性早搏2、室性心动过速3、尖端扭转型室性心动过速4、心室扑动5、完全性房室传导阻滞6、病态窦房结综合征对另外几个心律失常评价1、窦性心动过速2、室上性心动过速（房性心动过速、交界性心动过速）3、心房纤维性颤动恶性心律失常识别与处理第6页（三）恶性心律失常病因和诱因1、器质性心脏病

2、急性心肌梗死

3、严重心力衰竭

4、急性心肌炎

5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾

6、抗心律失常药品

7、心肺复苏后综合症

8、急性中毒

9、感染10、ARDS、MODS恶性心律失常识别与处理第7页（四）恶性心律失常发生率没有一个权威统计猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病一个主要并发症，80年代前因为治疗水平所限，急性心肌梗死室颤发生率高达30%以上，现在因为溶栓、PTCA、冠脉支架和冠脉搭桥等再灌注治疗进展，发生率已大大下降在心力衰竭死亡病人中，约40%是猝死。这种猝死普通都是因为室颤或血流动力学不可耐受室性心动过速所致恶性心律失常识别与处理第8页（五）心源性猝死概念由心脏疾病引发突然心跳停顿称为心源性猝死。心源性猝死直接原因主要是恶性心律失常,其中80%以上是有血流动力学障碍恶性室性心律失常,不足20%患者死于迟缓性心律失常。恶性心律失常识别与处理第9页

概念：易恶化为室颤室性心律失常称为恶性室性心律失常。

恶性室性心律失常伴有严重血流动力学障碍，均为致

命性心律失常。临床类型：

1、频率在230次/分以上单形室速

2、心率逐步加速，有发展成室扑或室颤趋势室速

3、室速伴血流动力学紊乱，出现休克或心衰

4、多形性室速，发作时伴有晕厥

5、特发性室扑或室颤

（六）恶性室性心律失常概念与临床类型恶性心律失常识别与处理第10页(七)恶性心律失常治疗标准

1.原发疾病治疗器质性心脏病引发心律失常应强调原发病治疗

2.祛除诱因①急性心肌梗死所致室早、室速、室扑、室颤伴随心肌再灌注而好转②严重心力衰竭引发室速伴随心

功效改进而好转③低血钾引发扭转型室速应及时补钾

④抗心律失常药品引发心律失常应调整相关药品⑤缺氧、

感染、中毒、MODS等心肌损伤时出现心律失常应予予相

应治疗

3.终止心律失常

原发病治疗当然主要，但有时不能快速显效，终止心律失常往往为首要任务

4.改进血流动力学

针对快速房颤等室上性心律失常

5.预防心律失常发作维持治疗恶性心律失常识别与处理第11页

（八）恶性室性心律失常治疗

1.血流动力学稳定宽QRS心动过速

诊疗

频率超出120次/分，QRS宽度超出120ms，不伴意识障碍及组织低灌注症状及体征。重点是找出有没有房室分离证据。假如有房室分离则按室性心动过速处理。若找不到房室分离则仍认为是无法明确诊疗宽QRS心动过速

治疗

首选胺碘酮、普鲁卡因酰胺，次选利多卡因。如为室上速并差异性传导，可用维拉帕米或腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊疗时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功效损害时只可使用胺碘酮。恶性心律失常识别与处理第12页2.血流动力学稳定单型室速

首先应用普鲁卡因胺、胺碘酮和β-受体阻滞剂进行药品静脉治疗。利多卡因终止室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。也可使用电转复。应警觉抗心律失常药品致心律失常作用，相继应用两种或以上药品易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压、尖端扭转室速时。应用药品种类普通不要超出一个，当一个抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。恶性心律失常识别与处理第13页3.多形性室速：

多型室速普通血流动力学不稳定，可发展为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速一个特殊类型，可自行终止但重复发作。易转变为血流动力学不稳定室速。伴QT延长扭转性室速应停顿使用可致QT延长药品、纠正电解质紊乱、静脉注射镁剂、暂时起搏、异丙肾上腺素、β-受体阻滞剂。恶性心律失常识别与处理第14页4、室速和室颤发作时治疗对策血流动力学不稳定首选直流电复律血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后存活患者首选β阻滞剂、胺碘酮胺碘酮对心脏性猝死预防效果已被公认，胺碘酮和β阻滞剂适用降低死亡率效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验）恶性室性心律失常发作时二线药品为普鲁卡因胺、溴苄胺，国内惯用利多卡因

（冲击量50-100mg，继以1～4mg/min静滴）抗心动过速起搏纠正电解质紊乱尤其是低血钾、低血鎂恶性心律失常识别与处理第15页

二、常见恶性心律失常

识别与处理

恶性心律失常识别与处理第16页(一)、恶性室性早搏

恶性室性早搏发生室颤程度分级对病理性室性早搏，临床普通按LOWN等提出分级法分为五级：

0级：无室性早搏;

一级：偶有单发室性早搏（1次/分或<30次/小时）;

二级：频发室性早搏（>1次/分或>30次/小时）;

三级：多源性室性早搏;

四级：A、2个连发室性早搏;B、3个或以上连发室性早搏;

五级：伴有RONT现象室性早搏。早搏级数愈高则发生室性颤动可能性就愈大。

恶性心律失常识别与处理第17页室性早搏心电图特点：1、QRS波群出现时间提早2、QRS波群前没有P波3、QRS波群后有完全性赔偿间歇4、QRS波群宽大畸形，时间达0.12秒以上5、T波方向与QRS波群主波方向相反恶性心律失常识别与处理第18页频发室性早搏、短阵室速恶性心律失常识别与处理第19页多源性室性早搏恶性心律失常识别与处理第20页生理性室性早搏恶性心律失常识别与处理第21页成对出现（连发）室早恶性心律失常识别与处理第22页室性早搏二联律恶性心律失常识别与处理第23页R-ON-T室性早搏二联律恶性心律失常识别与处理第24页恶性室性早搏处理：恶性室性早搏处理从缓解症状和预防心源性猝死两个方面考虑。1、缓解症状第一步是判断有没有心慌、胸闷等相关症状。因为恶性室性早搏症状大多轻微，应首先通知与镇静，解除患者焦虑状态，同时告诉患者药品治疗有可能出现负作用。如症状严重、不论有没有器质性心脏病或何种器质性心脏病，都应给予适当治疗，首先应用β受体阻滞剂或钙拮抗剂。并没有专门抗心律失常药品特异地用来治疗有症状恶性室性早搏，Ⅰ类及Ⅱ类药品、β受体阻滞剂和钙拮抗剂各有不一样成功率。对于器质性心脏病患者，尤其是伴心功效不全者，因为Ⅰ类抗心律失常药品能增加患者死亡率而常选取胺碘酮。对于起源于右室流出道频繁室性早搏，β受体阻滞剂有效率为50%。胺碘酮、普罗帕酮及钙拮抗剂有效率相对较低。假如这类患者对β受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗不敏感，则应予电生理检验和导管射频消融。导管消融风险很小，成功率在80%以上。恶性心律失常识别与处理第25页2、预防心源性猝死对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗目标是预防心源性猝死发生。治疗基础心脏病本身或治疗触发恶性室性早搏或室性心动过速机制比治疗室性早搏或短阵性室性心动过速更为主要。恶性心律失常识别与处理第26页（二）、阵发性室性心动过速

阵发性室性心动过速基本评价阵发性室性心动过速通常是指病理性阵发性室性心动过速(pathologicparoxysmalventriculartachycardia，PPVT)。室性心动过速是一个单形性室性心动过速，多发生于器质性心脏病尤其是急性心肌梗死，亦可见于严重电解质紊乱、药品中毒、和心脏手术过程中，极少数患者无器质性心脏病。有潜在危险性。当发作时间少于30秒，能自行终止时，称为阵发性室性心动过速。室速发作时可伴严重血液动力学改变，引发低血压,休克、晕厥、抽搐和急性心功效不全,甚至猝死，所以必须及时处理。病理性阵发性室性心动过速心电图特点与特发性室性心动过速类似，二者不易判别，后者多发生在正常健康人，预后良好，故二者判别尤为主要。恶性心律失常识别与处理第27页阵发性室性心动过速心电图特点：1、连续三次以上成串出现室性早搏2、QRS波群增宽超出0.12s3、心室率160～220次/分，多在150~200次/分,心律规则4、窦性P波与QRS波无关，呈房室分离5、电轴左偏6、V1导联QRS波呈R、Rr’、Rs型。

注意：

A.应与阵发性室上性心动过速、室内差异传导相判别

B.预激综合征合并心房颤动时，因为心室率过快（>200次/分），可引发室颤。

恶性心律失常识别与处理第28页单型性室性心动过速恶性心律失常识别与处理第29页双向性室性心动过速恶性心律失常识别与处理第30页房室结折返性心动过速机理恶性心律失常识别与处理第31页折返型室上性心动过速与室性心动过速判别恶性心律失常识别与处理第32页急性心肌缺血引发室早阵发性室速恶性心律失常识别与处理第33页阵发性室性心动过速处理1、中止发作：

①药品治疗首选利多卡因，50-100mg稀释后迟缓静推，无效时可重复使用，起效后以1-4mg/分静滴维持。

②也可选取心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后迟缓静推，并静脉点滴维持。

③存在显著血流动力学障碍时首选同时直流电复律，复律能量以300焦耳为佳。

④同时应主动治疗基础心脏病。⑤适当补充血钾。

2、预防发作：

①可静脉点滴利多卡因，稳定最少24小时后改口服慢心律450mg-800mg/d②或心律平450-800mg/d或胺碘酮200-600mg/d。③有效原发病治疗

④长久补充血钾有利于预防室性心动过速发作。3、电击治疗：药品治疗不能中止室性心动过速发作者可选取电击治疗。恶性心律失常识别与处理第34页（三）、扭转型室性心动过速

扭转型室性心动过速基本评价：扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速(torsadesdepointes，TDP)简称尖端扭转型室速，是一个特殊类型多形态快速性室性心律失常。临床分两种情况：一个是尖端扭转型室速伴Q-T间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不经典。尖端扭转型室性心动过速患者以重复晕厥、抽搐为主要临床表现。另一个为尖端扭转型室速不伴Q-T间期延长。因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型室速”，或“Q-T间期延长伴多形性室速”，后者则称为“多形性室速”。扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间一个类型。多见于迟缓性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。恶性心律失常识别与处理第35页扭转型室性心动过速临床及心电图特点以下：1、呈重复短阵发作，虽时间不长但易晕厥;2、发作时心电图出现一系列增宽、多变QRS波群，频率为每分钟160～280次，R-R间期不齐，QRS方向常突然转至相反方向，沿基线扭转;3、发作期多有Q-T间期延长;4、发作前室性早搏常为频发性、多源性，常有RONT现象;5、可自行终止，也可恶化为心室颤动。

恶性心律失常识别与处理第36页扭转型室性心动过速恶性心律失常识别与处理第37页扭转型室性心动过速恶化为室颤恶性心律失常识别与处理第38页低血钾致Q-T间期延长恶性心律失常识别与处理第39页Dows波与扭转型室性心动过速恶性心律失常识别与处理第40页间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速恶性心律失常识别与处理第41页重复扭转呈纺锤形室性心动过速恶性心律失常识别与处理第42页扭转型室性心动过速处理1、伴QT延长扭转性室速应停顿使用全部可引发QT间期延长药品2、纠正电解质紊乱主要是低血钾3、可迟缓静脉注射25%硫酸镁10-20ml4、异丙肾上腺素(缺血引发者除外）5、β-受体阻滞剂(在应用暂时起搏后可作为辅助办法)6、暂时起搏诱导治疗恶性心律失常识别与处理第43页（四）、心室扑动和室颤

心电图特点:P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅较大而规则室扑波，或500次/分振幅大小不一且不规则室颤波。恶性心律失常识别与处理第44页心室扑动与心室颤动恶性心律失常识别与处理第45页室扑治疗1、首选非同时直流电复律2、有复律作用药品：胺碘酮、溴苄铵3、也可选取利多卡因等4、室颤时应按CPR程序进行恶性心律失常识别与处理第46页（五）、完全性房室传导阻滞房室传导阻滞分为3度：I度：传导时间延长，冲动都可下传。心电图上每个P波后都有QRS波群，而P－R间期在成人超出0.20秒，老年人超出0.21秒，儿童超出0.18秒。Ⅱ度：Ⅱ度房室传导阻滞心电图表现：间断出现P波后无QRS波群，称心室脱漏，QRS波群形态正常或增宽。

I型为传导时间进行性延长直到一个冲动未下传，Ⅱ度Ⅰ型又称文氏型，P-R间期逐次延长，最终心室搏动脱落，周而复始。

Ⅱ型为冲动传导突然阻滞。Ⅱ度Ⅱ型即莫氏型，P-R间期固定，心室搏动脱漏前后P-R间期相同。Ⅲ度：冲动都不能下传。全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系，P-P和R-R间期基本规则，心室由交界处心律控