原发性高血压大课

原发性高血压大课[概述]

高血压在我国的发病率很高，部分病人短期内血压急剧上升，常伴有心、脑、肾功能障碍，是脑卒中、冠心病、肾功能不全的主要危险因素。2021/3/102则，什么是高血压？高血压（Hypertension）是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性高血压与继发性高血压两大类。原发性高血压是相对于继发性高血压而言的，前者占绝大多数（95%以上），高血压病因不明；而后者不足5%，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，故称继发性高血压。2021/3/103全国1998年已达1.1亿人!!!!

上海：1998年调查资料表明：

年龄男女35~448.3%3.3%45~5415.2%17.2%55~6423.4%21.8%［流行病学］2021/3/104地域特点北方高于南方东部高于西部城市高于农村经济发达高于经济欠发达［流行病学］2021/3/105中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：ChinJhypervol12No.6487-4892021/3/106ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中国高血压治疗现状2021/3/107三高三低—高血压潜在影响巨大

患病率高:约11.26%致残率高：我国每年由高血压导致脑卒中病人有150万， 死亡率居世界第二。死亡率高：每年高血压及心血管病死亡占41%，肿瘤 占16%。知晓率低：53%的人测量过血压，44%的人知道自己 的血压水平。服药率低：城市为17%，农村为5%。控制率低：城市为4%，农村为1%。2021/3/108全球血压控制情况美国27%

(JNCVI,1997)英国6%

(J.Hypertension1998)中国4.1%

(ChineseJ.hypertension,1995)2021/3/109为什么高血压控制率低?医生疗效耐受性病人2021/3/1010血压控制不佳的主要原因1、医师对降压需达靶目标值认识不足（肾脏、老年人达标治疗中存在误区）。2、降压药物的不良反应限制了药物的长期应用， 病人反复换药，影响到血压的控制。3、药品的价格。4、病人对长期降压的意义认识不足。2021/3/1011高血压病因和发病机制病因:遗传和基因因素多基因遗传，家族聚集性。环境因素

1.饮食过多食盐，大量饮酒，高脂饮食

2.精神应激从事紧张程度高的职业，如司机、会计、统计员，患病率较高。其他因素

1.体重体重指数偏高是血压升高的独立危险因素。

2.避孕药

2021/3/1012[发病机制]血压的调节：主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。平均动脉压（BP）=心排血量（CO）×总外周阻力（PR）高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。2021/3/1013发病机制交感神经活性亢进肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)肾性水钠潴留血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗2021/3/1014肾素——血管紧张素系统（RAS）血管紧张素转换酶（ACE）肾素血管紧张素原→血管紧张素I→血管紧张素（ATⅡ）小动脉平滑肌收缩→外周血管阻力↑ATⅡ肾小腺皮质球状带→分泌醛固酮→水、钠潴留→血容量↑→血压↑去甲肾上腺素分泌↑

2021/3/1015胰岛素抵抗

指的是机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和（或）反应性降低的一种病理生理反应，使人体组织对胰岛素的正常反应失调致葡萄糖转运异常肌肉对葡萄糖利用减少，不能合成肌糖原，糖原磷酸化异常肝脏的葡萄糖异生增加自脂肪细胞中释放的游离脂肪酸增加其他血管舒张功能受损交感活性增加慢性全身性炎症2021/3/1016胰岛素抵抗

内皮功能障碍加速动脉粥样硬化的发生心血管疾病2型糖尿病IGT高胰岛素血症b-细胞失代偿微血管并发症中心性肥胖高血压血脂异常纤溶系统异常多囊卵巢综合征CusiK,DiabetesCare,20002021/3/1017[临床表现及并发症]多数患者可无任何特异性临床表现一.症状

原发性高血压通常起病缓慢，早期多无症状，偶在体检时发现血压升高；也可有头昏（晕），头痛，耳鸣，失眠，心悸，乏力等症状，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。2021/3/1018二.体征主动脉瓣第二心音（A2）亢进，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。如出现靶器官损害，则有相应体征。2021/3/1019恶性高血压或急进型高血压

大多为缓进型，少数表现为急进重危型构成不同的临床类型。2021/3/1020

约1-5%的中重度高血压患者发展而来，发病机制尚不清楚,临床特点如下：1、发病较急骤，多见于中、青年；2、BP显著↑，尤DBP持续≥130mmHg；3、头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿；4、肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全；5、进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。2021/3/1021四.并发症血压持久升高即可导致心、脑、肾、血管等靶器官损害，因此高血压病后期的临床表现常与上述靶器官损害或心、脑、肾功能不全有关。

2021/3/1022高血压的后果1-4高血压脑心肾脏终末期肾病心肌梗塞，心力衰竭，猝死中风,痴呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK.In:IzzoJLJr,BlackHR,eds.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA.In:IzzoJLJr,BlackHR,eds.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.232021/3/1023（一）、高血压危象发作时交感神经亢进→血中儿茶酚胺↑→周围血管阻力突然↑→血压↑↑，轻者引起头痛、恶心、呕吐、烦躁、心悸、视力模糊、多汗、面色苍白或潮红等症状，重者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。

BP以收缩压↑↑为主，可达250mmHg，也可伴舒张压↑（≥120mmHg）。2021/3/1024（二）、高血压脑病发生机制可能是过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压↑，产生严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。2021/3/1025[辅助检查]1、常规实验室检查为了原发性高血压的诊断，了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下列实验室检查。血、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质

ECG、X片、UCG、眼底检查。2021/3/10262、动态血压监测（ambulatoryblood

pressuremonitoring,ABPM）可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值，能较客观反映实际血压水平正常人血压呈明显的昼夜波动，具有昼夜节律，ABP曲线呈双峰一谷或双峰二谷，即夜间血压最低（0-3时），清晨起床活动后血压迅速升高，上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，习惯午睡者尚有一午间谷。2021/3/10272004年中国高血压防治指南

24h平均值<130/80mmHg

白昼平均值<135/85mmHg

夜间平均值<125/75mmHg

夜间血压值比白昼血压均值低10-20%ChinJhypervol12No.6483-4862021/3/1028[高血压的定义和分类]

定义：《1999年WHO/ISH（世界卫生组织/国际高血压学会）高血压治疗指南》将高血压定义为：未服抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。既往有高血压病史，目前正服抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊为高血压。分类：《中国高血压防治指南》基本上采用《1999年WHO/ISH高血压治疗指南》的分类标准。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1。2021/3/1029表1血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（“轻度”） 140-159 90-99

亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（“中度”） 160-179 100-109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140<90

亚组：临界收缩期高血压140-149 <90

患者SBP和DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。如SBP170mmHg，DBP95mmHg应定为2级高血压，若SBP150mmHg，DBP110mmHg则应定为3级高血压。2021/3/10302004年中国高血压防治指南血压的定义与分类血压水平的定义和分类（mmHg）

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压１级高血压（“轻度”）２级高血压（“中度”）３级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０ChinJhypervol12No.6483-4862021/3/1031[诊断和鉴别诊断]血压测量－－是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，主要用以下三种方法：

1.诊所血压2.自测血压3.动态血压目前仍多以诊所血压测量作为高血压诊断的标准方法。同时满足非同日3次血压≥140/90mmHg。鉴别是原发性还是继发性高血压。如为原发性高血压，需根据病史、体检、辅助检查来详细评估其危险因素，以确定其水平分级及危险度分层。如为继发性高血压则针对病因治疗。2021/3/1032[原发性高血压的危险度分层]

患者血压增高，决定给予降压治疗方案时，不仅要考虑其血压水平，还要考虑其危险因素的数量与靶器官损害程度，“轻度高血压”只是与“重度高血压”相对而言，并不意味着预后必然良性。2021/3/1033[原发性高血压的危险度分层]

高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：①有无其他危险因素；②有无靶器官损害；③有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；并根据我国高血压人群的危险度分层标准（表３）进行危险度分层和确定治疗方案．ChinJhypervol12No.6483-4862021/3/1034心血管危险因素靶器官损害糖尿病：关联临床状况

收缩压和舒张压水平（1－3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史

(一级亲属，发病年龄<50岁)

腹型肥胖

(腹围男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>18kg/m2C反应蛋白1mg/dl

左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超声心动图：LVMI男

125，女

110g/m2）超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm或粥样硬化斑块)

血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L

脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)

心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)

肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿ChinJhypervol12No.6483-4862021/3/1035

左心室肥厚心电图诊断标准Cornell指数

QRS波群电压和QRS间期时间的乘积增高：

(RaVL+SV3)QRS间期时间>2440mV•msec(男)(RaVL+SV3+6)QRS间期时间>2440mV•msec(女)JACC1992;20:1180-1186JACC1995;25:417-423Sokolow-Lyon指数电压增高：

Sv1+Rv5或Rv6>38mV2021/3/1036

高血压病人的危险性分层则是以血压水平结合,按其危险因素、靶器官损害及并存的临床情况而将患者分为低、中、高、极高危险四组。表3定量预后的危险分层 血压 其他危险因素和病史1级2级 3级 Ⅰ无其他危险因素 低危 中危高危 Ⅱ1-2个危险因素 中危 中危极高危 Ⅲ≥3个危险因素或TOD或糖尿病高危 高危极高危 ⅣACC 极高危 极高危极高危

故，高血压病的全面诊断应为高血压病？级？危；高血压病的分级按病人病程中测得的最高值定级。2021/3/1037[治疗]

目的：

1、降低血压，使BP降至或接近正常范围；

2、防止或减少心、脑、血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。原则：

1、一般需长期甚至终身治疗；

2、使用有效而不引起明显副作用，不影响生活质量的降压药；

3、纠正心血管病危险因素。2021/3/1038

一非药物治疗

1、合理膳食

--限盐（<6g/日）

--减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，补充钾、镁、钙，多吃蔬菜、水果

--限制饮酒2、减重BMI=kg/m2<243、增加体力运动4、减轻精神压力，保持健康的心理状态5、其他气功、戒烟等2021/3/1039

二药物治疗1、降压药物治疗原则---轻中度高血压患者从小剂量开始，根据患者反应调整剂量，采用最小有效剂量，而使不良反应减至最小；---合理联合用药；２级以上多需，其中一种为噻嗪类利尿剂---如果第一种药物疗效很差或耐受性差，可换另一种药物或加用另一种药物，而不是加大第一种药物的剂量；

---尽可能用每日一片的长效制剂，具有24小时平稳降压之作用，便于长期治疗。2021/3/10402、降压药物种类及选择目前用于降压的药物主要有六大类：利尿剂、β受体阻滯剂、钙通道阻滯剂、ACEI、α受体阻滯剂、ARB（AngⅡR拮抗剂）。临床上降压药物的选用可参考表4。2021/3/1041血管紧张素II的作用模式器官血压调节血管紧张素II组织钙离子内流平滑肌收缩细胞促进血管及平滑肌生长StarJMetal,ACEInhibitorCentralActions,NewYork,NY:RavenPress;1994:ch32021/3/1042AT1和AT2受体的作用血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加血管舒张抗增殖细胞凋亡AT1

AT2

血管紧张素II2021/3/1043血管紧张素I血管紧张素原(肝脏)AT1AT2血管紧张素IIACEIAT1

受体拮抗剂肾素抑制剂缓激肽羧氨酸胃促胰酶局部的血管紧张素II分泌不依赖于血管紧张素转换酶

阻断RAS系统2021/3/1044angiotensinIangiotensinIIblood

vesselsheartkidneyadrenalsACEangiotensinIangiotensinIIblood

vesselsheartkidneyadrenalsACEchymaseWhymightARBsbemoreefficacious

thanACEinhibitors2021/3/1045

ARB可能的作用模式ARB缓激肽

一氧化氮合酶一氧化氮环磷酸鸟苷AT2受体增生，血管收缩AT1受体抗增生，血管扩张血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ2021/3/1046

表4临床上降压药物的选用种类

适应症

禁忌症限制应用

利尿剂 轻、中度高血压痛风糖尿病

老年人收缩期高血压高脂血症

心力衰竭

妊娠

β受体阻滯剂轻、中度高血压哮喘高脂血症心率较快的中青年患者周围血管疾病糖尿病

劳力性心绞痛病态窦房结综合征（SSS）充血性心衰

MI后房室传导阻滯钙通道阻滯剂中、重度高血压心力衰竭

老年人收缩期高血压心脏传导阻滯

心绞痛（非二氢吡啶类）ACEI左室肥大双侧肾A狭窄

心力衰竭血肌酐>3mg/dL

MI后高血钾

糖耐量减低妊娠

DM肾病蛋白尿

α受体阻滯剂糖耐量减低体位性低血压脂质代谢异常前列腺肥大嗜铬细胞瘤

AngⅡR拮抗剂同ACEI尤其用于ACEI治疗同ACEI