高血压病诊疗的新理念

高血压病诊疗的新理念高血压病诊疗的新理念第1页高血压定义是一个以动脉血压升高为主要临床特征疾病。长久连续高血压可造成心、脑、肾、大血管、视网膜等主要器官严重病变，因而含有较高致死、致残率。高血压病诊疗的新理念第2页高血压是当今人类最常见疾病之一在全世界有10亿患者，其中在我国有1.6亿，在美国有5000万人身患此病。高血压患病率还在逐步增加。如我国：1959年5.11%1991年11.26%1998年京沪局部地域32%年18.2%55岁时血压正常者，以后发生高血压危险是90%，故随老龄化社会到来高血压患者将深入增加高血压病诊疗的新理念第3页高血压与心血管疾病高血压主要性在于它是很多严重心血管病独立危险原因：如心绞痛、心肌梗死、心衰、中风、痴呆、肾衰、大血管及外周血管病、眼底病等血压与CVD间关系是连续一致、连续存在、逐层递增、独立于其它危险原因：在40岁至70岁年纪段，血压在115/75-185/115mmHg范围内，收缩压每升高20或舒张压上升10mmHg，CVD风险降增加1倍。高血压病诊疗的新理念第4页问题严重性我国有高血压患者1.6亿我国高血压患者疾病知哓率仅为30.2%（美国70%）我国高血压患者疾病治疗率仅为24.7%（美国为59%）我国高血压患者血压控制率仅为6.1%（美国34%）高血压病诊疗的新理念第5页收缩压主要意义收缩压水平随年纪增加而上升，而舒张压在男性60岁，女性70岁时到达高峰，今后迟缓下降。高血压病诊疗的新理念第6页在50岁以上收缩压是比舒张压更主要CVD危险原因较宽脉压是罹患CVD更加好预测因子在给定收缩压水平，舒张压与CVD呈负相关高血压病诊疗的新理念第7页高血压诊疗与治疗完整高血压诊疗要包含以下内容；高血压？水平怎样？高血压原因怎样？原发？继发？还有哪些CVD危险原因？是否已经有靶器官损害？是否已经有靶器官疾病？予后怎样？怎样治疗？高血压病诊疗的新理念第8页高血压及其水平确实定高血压诊疗(mmHg)理想血压 SBP <120 DBP <80正常血压 120-129 80-84 正常高值 130-139 85-89轻度高血压 140-159 90-99中度高血压 160-179 100-109重度高血压 .>180 >110单纯收缩期高血 ≧140 ≦<90高血压前期概念及其意义120-13980-89高血压病诊疗的新理念第9页关于高血压诊疗标准高血压诊疗标准是一个人为要求血压水平，超出此水平时，检验和治疗利大于弊。所以，高血压任何数字定义都必须是灵活，应依据特定对象情况确定其开始检验治疗血压水平。如在糖尿病患者，在肾病患者等。高血压病诊疗的新理念第10页血压测量正确血压测量方法：要注意假性与白大衣高血压、不适当测量造成“高血压”诊室血压140/90mmHg自测血压135/85mmHg动态血压监测130/80mmHg（24小时平均）、白昼平均值135/80、夜间平均值125/75mmHg适应症：血压变异大、血压很高但临床情况好、治疗效果差、科研观察指标：24小时平均压、昼及夜间平均压、血压变异性、负荷值百分比、夜间血压下降幅度、光滑指数等高血压病诊疗的新理念第11页血压测量规范患者要静坐数分钟坐在靠背椅上双脚着地暴露右上肢用校准过血压计最少测两次，间隔1-2分钟使用标准袖带（宽12-13厘米，长35厘米）胖者应用加宽加长袖带袖带置于心脏水平充气后迟缓放气（1格/秒）在老年及糖尿病患者应同时测直立位血压，必要时同时（特制袖带）测下肢血压高血压病诊疗的新理念第12页家庭自测血压好处：为医师提供更多信息提升患者主动治疗主观能动性，评定白大衣高血压不好处可引发患者担心焦虑可能造成患者自己调整药品高血压病诊疗的新理念第13页何时行动态血压监测诊室测量血压每次结果相差过大诊室血压与家庭自侧血压相差过大诊室测量血压较高但无靶器官损害药品治疗效果不佳怀疑有睡眠呼吸暂停高血压病诊疗的新理念第14页动态血压监测意义提供日常状态（活动及睡眠）时血压情况评价白大衣高血压有力伎俩评价耐药患者降压药引发低血压综合症阵发性高血压自主神经功效失调科学研究、药品评价高血压病诊疗的新理念第15页高血压原因高血压病（原发性高血压）：95%以上，病因不够明确，与遗传、神经精神、水盐代谢、胰岛素抵抗、内皮功效紊乱、RAAS、钾钙镁不足、肥胖、少运动等相关高血压病诊疗的新理念第16页高血压病发病机制DASH标准直接升压机制direct：反射性原理交感神经激活机制Adrenergic：盐作用机制Salt：体液（激素）作用机制Humours：血管担心素、内皮素等高血压病诊疗的新理念第17页提醒继发性高血压线索病史方面：年轻、血压升高显著、降压困难、发病可较突然、病程进展快、有较为特异症状体征、可治愈体检方面：Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、肾大、心前区或胸部杂音、腹腰部杂音、下肢低血压及血管波动减弱、延迟、消失高血压病诊疗的新理念第18页常见继发性高血压睡眠呼吸暂停药品造成或药品相关慢性肾脏病原发性醛固痛增多症肾血管病激素治疗嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺病高血压病诊疗的新理念第19页还有没有其它心血管病危险原因高血压及其水平年纪：男〉55岁，女〉65岁早发心血管病家族史：男《55，女《65岁吸烟血脂紊乱：TCLDL-CHDL-C肥胖：腹性肥胖与BMI>30（我国定为28）糖尿病或糖耐量异常CRP>1mg/dl少运动高血压病诊疗的新理念第20页是否有靶器官损害左室肥厚：心电图指标/超声心动图指标Sokolow-Lyons>38mmcornell>2440mmmsLVMI:man>125g/m;woman>110g/m动脉壁增厚：颈动脉壁内中膜厚度>0.9mm或有斑块肾功效损害：Cr轻度升高/微量白蛋白尿Cr:man1.3-1.5mg/dlwoman1.2-1.4mg/dl尿微量白蛋白〉30-300mg/24hr 高血压病诊疗的新理念第21页有没有并存心血管疾病脑血管病：卒中、脑出血、TIA心脏病：MI,AP,PCI,CABG,CHF.肾脏病：慢性肾脏疾病，如糖尿病肾病

(Cr>1.5mg/dl男Cr>1.4mg/dl女)尿蛋白〉300mg/24hr外周血管病视网膜病变眼底出血渗出视乳头水肿高血压病诊疗的新理念第22页高血压病人危险分层其它危险原因正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压无其它危险原因平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险原因低危低危中危中危特高危3及以上个危险因素或合并TOD\DM中危高危高危高危特高危ACC高危特高危特高危特高危特高危高血压病诊疗的新理念第23页高血压危险分层总心血管危险分层方法：危险低、中、高、极度增加分别预示患心血管病10年绝对风险小于15%、15%-20%、20%-30%、和大于30%或患致死性心血管病10年风险小于4%、4%-5%、5%-8%和大于8%以相对危险表示，每增加一级危险性增加1.5倍高血压病诊疗的新理念第24页高血压患者病史采集关键点以往血压水平及高血压病程继发性高血压征象其它危险原因靶器官损害症状：心脑肾眼外周血管既往降压治疗：药品类别、疗效副作用个人生活方式、家庭和环境原因高血压病诊疗的新理念第25页器官损害体格检验脑：颈动脉杂音、运动或感觉缺损眼底：眼底镜检验心脏：心尖搏动位置及性质、心律失常、S3奔马律、肺罗音、肝大、重力性水肿外周血管：脉搏减弱或消失、双测脉搏不对称、肢端冷、皮肤缺血性改变高血压病诊疗的新理念第26页高血压病试验室检验常规检验：血糖、血脂、血尿酸、肾功、血清钾、血红蛋白及血球比容、尿常规、心电图推荐检验：超声心动图、颈动脉B超、C-反应蛋白、尿蛋白、眼底检验深入检验：有合并征时应查脑功效、心功效、详细肾功效检验继发高血压检验：肾素活性等、动脉造影、肾与肾上腺B超、CT和MRI高血压病诊疗的新理念第27页高血压治疗降低血压益处降压治疗可降低35-45%中风事件可降低20-25%心肌梗死可降低50%以上心力衰竭（91%心衰者有高血压病史）在1期高血压、还合并有其它CVD危险原因11名患者，如使其SBP降低12mmHg，连续10年，可使其中1人防止死亡若为并有靶器官损害患者，可于9名患者中降低1人死亡高血压病诊疗的新理念第28页何时开始降压治疗总心血管危险水平，是干预是否主要指征收缩压和舒张压水平血压在正常或正常高值患者，若危险分层为高危或特高危，如合并中风、TIA、DM、CHD高危症应降压治疗（有循证医学证据）对高危、特高危1、2级高血压患者应马上药品治疗；低中危者先以非药品治疗最少3个月3级高血压本身已是高危，故应马上开始药品治疗，之后再深入行危险分层高血压病诊疗的新理念第29页降压治疗目标首要治疗目标是降低心血管发病和死亡总危险。这还需要治疗全部已知其它危险原因和控制并存临床疾病全部高血压病人均应将血压控制在140/90毫米汞柱以下，如可耐受还应深入降低。在慢性肾脏病及DM患者应使血压降至130/80以下无证据表明血压降更低会使CVD危险增加降收缩压使之达标并不轻易，应重点降收缩压高血压病诊疗的新理念第30页降压非药品治疗方法改变方法效果减轻体重保持标准体重BMI<24-5~-20毫米汞柱/下降10千克饮食计划多水果蔬菜低脂低饱和脂肪酸-8~-14毫米汞柱低盐饮食低于6克-2~-8毫米汞柱体力活动每七天多数天行有氧运动-4~-9毫米汞柱限酒、戒烟酒精男<20-30克,女<10-20克/d-2~-4毫米汞柱高血压病诊疗的新理念第31页降压药品治疗方法1常见降压药品：利尿剂：噻嗪类、强效类、保钾类ß-受体阻断剂及α-ß受体阻断剂：ACEIARB钙拮抗剂：二氢吡啶类和非二氢吡啶类α1受体阻断剂中枢α2受体激动剂及其它中枢作用药品血管扩张药品高血压病诊疗的新理念第32页降压药品治疗方法2治疗策略对全部病人，非药品治疗都是必需，不可缺乏：可降压，提升药品疗效，降低危险原因在大多数病人应于几周内逐步将血压降至目标水平约70%病人需用≧2种降压药，即需要联适用药：尤其是高等级高血压患者以及伴DM或肾病患者高于目标血压20/10毫米汞柱者多需≧2种高血压病诊疗的新理念第33页降压药品治疗方法3药品选择：降压治疗收益主要来自降压本身各类一线降压药皆可为首选取药及维持用药同一降压药对不一样病人群体或个体疗效及不良反应可有很大不一样，必须充分注意要注意取得最正确联适用药效果要兼顾并存其它临床情况用高TPR长期有效药品，争取降低用药次数病人经济情况及当初当地药源情况联适用药时药品间相互作用高血压病诊疗的新理念第34页降压药品治疗方法4用药前仔细了解病人以往和当前用药情况，包含所用药品效果、副作用等尽可能以病人当前用药为基础，做深入修正完善，提升治疗效果，降低副作用。忌全盘推倒重来而引发血压较大波动判断病人有没有使用某种药品禁忌症仔细了解病人血压波动情况高血压病诊疗的新理念第35页高血压治疗联适用药1联用方法详细示例商品名ACEI和CCB培多普利、氨氯地平雅施达、络合喜ACEI和利尿剂培多普利、双氢可尿塞雅施达、双氢ß阻断剂和利尿剂美多心安、双氢倍他乐克、双氢CCB和利尿剂硝苯地平、双氢拜新同、双氢利尿剂和ARB氯沙坦、双氢科素雅、双氢ß阻断剂和CCB比索洛尔、非洛低平康可、波依定高血压病诊疗的新理念第36页高血压治疗联适用药2联用方法详细示例商品名ARB和CCB氯沙坦、氨氯地平科素雅、络合喜ß和α阻断剂美多心安、特拉唑嗪倍他乐克、高特灵ACEI和α阻断剂西拉普利、特拉唑嗪一平苏、高特灵中枢作用药品和利尿剂利血平、双氢降压零号利尿剂和利尿剂双氢、氨氯吡咪武都立高血压病诊疗的新理念第37页联适用药基础原理CambridgeAB/CD法则A：ACEI和ARBB：ß-受体阻断剂以上三类药品均可抑制RAS系统C：CCBD：利尿剂此两类药品均可激活RAS系统两药联合：A(或B)加C(或D)；三药联合：A加C加D高血压病诊疗的新理念第38页依并存临床情况选择药品强适应症利尿剂ß阻断剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂循证试验依据心衰应选应选应选应选应选ACC\AHA指南AIRE、SOLVD心梗后应选应选应选BHAT、SAVE冠心病高危应选应选应选应选ALLHAT、HOPE、LIFE糖尿病应选应选应选应选应选UKPDS、ALLHAT慢性肾病应选应选RENALL、AASK预防再中风应选应选PROGRESS高血压病诊疗的新理念第39页主要降压药品禁忌症药品类别强制性禁忌症可能性禁忌症噻嗪类利尿剂痛风妊辰保钾利尿剂肾衰、高钾血症ß-受体阻断剂哮喘、AVBPVD、IGT、运动员CCB(二氢吡啶)CHF、快速心律失常CCB(苯烷胺等）AVB、CHFACEI和ARB妊辰、高血钾、双肾动脉狭窄α-受体阻断剂体位性低血压CHF高血压病诊疗的新理念第40页随访和监测一旦开始降压治疗，初始应每两周随诊一次，调整用药直到血压达标达标后如能保持稳定可每3至6个月随访一次有复杂合并症者应增加随访次数每年最少监测1-2次血钾和肌酐高血压病诊疗的新理念第41页老年人降压治疗降压治疗一样可降低老年人CVD患病率与死亡率。但在80岁以上病人总死亡率不下降。初始降压可遵照普通标准，尤其宜逐步降压要测立位血压，评定降压治疗体位效应注意并存其它危险原因、TODACC，慎重选药即使联适用药也常难将其收缩压降至140毫米汞柱以下在单纯收缩期高血压患者，舒张压不应降至60-70毫米汞柱以下，不然予后反而不佳高血压病诊疗的新理念第42页糖尿病患者降压治疗2型糖尿病人均应首先坚持降压非药品疗法DM患者降压目标为130/80mmHg常需联适用药使用ACEI，ARB对肾有必定保护作用血压为正常高值DM，单药治疗常可血压达标，首选药品应为ARB或ACEI类有微量白蛋白尿DM均应用ACEI或ARB,而不论其血压值为多少高血压病诊疗的新理念第43页难治性高血压治疗是否为继发性高血压治疗顺应性差使用有升压作用药品：环氧和酶2抑制剂、可卡因等毒品、拟交