桥本氏脑病医学知识专家讲座

概述桥本脑病（hashimotodisease，HE）由Brain等在1966年首次报道,1例48岁女性，甲状腺功效减退，屡次发作性脑病，卒中样起病，抗甲状腺抗体升高证实为桥本甲状腺炎病例。当初描述是一个非常罕见、大多与桥本甲状腺炎伴发脑病。BrainL.Hashimoto’sdiseaseanden-cephalopathy.Lancet1966Sep3;2(7462):512-4桥本氏脑病医学知识专家讲座第1页概述因为多数病人对激素或其它免疫抑制剂治疗反应良好，也称为伴发于本身免疫性甲状腺炎、激素反应性脑病或非血管炎性、本身免疫性脑膜脑炎。即使迄今为止公开发表病例汇报只有近200例,但因临床表现与许多神经系统疾病相同、经常被误诊,所以推测HE数量远远不止这些。桥本氏脑病医学知识专家讲座第2页发病机制病因不详；本身免疫性神经内分泌疾病疾病，甲状腺抗体或者是未确定抗神经元本身抗体，既损伤甲状腺也损伤神经组织。机制1：与免疫复合物沉积相关本身免疫性脑血管炎（依据：伴发其它本身免疫性疾病，女性多见，CSF炎性改变，对激素治疗良好反应）；不过多数病人血管造影无血管炎征象。机制2：ADEM缓解型，T淋巴细胞介导伴血脑屏障破坏淋巴细胞血管病（依据：易于缓解；缺乏血管破坏病理学证据，死亡率低，治疗后临床症状几近完全缓解）桥本氏脑病医学知识专家讲座第3页发病机制机制3：与桥本甲状腺炎是否相关?已经证实脑病发生与甲状腺激素功效无关，因为多数HE病人不论是在发作期还是在缓解期，其甲状腺功效或者正常、或者属于无症状功效低下，10％正常人群出现ATPO等甲状腺抗体。不止一个机制造成了HE发生。或许TPO在HE病人出现只是其它还未知晓物质替换标识物，而正是经过血脑屏障该物质激发了这种本身免疫性脑病。在为数不多脑活检中曾发觉小动脉和小静脉周围淋巴细胞浸润也支持这种观点。桥本氏脑病医学知识专家讲座第4页病理资料有限炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖；胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻；脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留即使对于确诊帮助不大，但却可排除那些含有类似表现疾病，有利于判别诊疗。桥本氏脑病医学知识专家讲座第5页临床表现发病率：2.1∕100000平均发病年纪44岁（范围9-84岁），22%病例发病年纪<18岁。女性多见，男女百分比1：(3.6-5.0)大部分呈急性或亚急性起病，类似于血管炎、复发∕缓解型和脑卒中样发作病程（60%）。也有表现为隐袭起病、连续性进展认知障碍、谵妄、精神异常、嗜睡直至昏迷迟缓进展类型。桥本氏脑病医学知识专家讲座第6页临床表现没有家族性桥本脑病报道能够合并其它本身免疫病（如SLE、I型糖尿病等）临床表现以认知障碍和行为改变最为突出桥本氏脑病医学知识专家讲座第7页临床表现震颤

84％ 短暂性失语

73％ 癫痫

66％ 癫痫连续状态

12

％ 嗜睡

63

％ 步态不稳

63

％ 肌阵挛

38

％ 精神症状（包含幻觉和妄想）

36

％ 卒中样发作

27

％ 局灶性运动感觉障碍 桥本氏脑病医学知识专家讲座第8页临床表现除脑受累表现外，还可伴有周围神经受累脱髓鞘性周围神经病臂丛神经病感觉性神经节神经病当前为止没有脊髓受累报道桥本氏脑病医学知识专家讲座第9页甲状腺功效甲状腺肿62％ 亚临床甲状腺功效减退 35％ 甲状腺功效正常 30％ 确诊甲状腺功效减退 20％ 甲状腺功效亢进7％ 桥本氏脑病医学知识专家讲座第10页试验室检验甲状腺抗体ATPO(抗甲状腺过氧化酶抗体） 100％ Anti-M(抗甲状腺微粒体抗体） 95％ ATG(抗甲状腺球蛋白抗体） 73％ 病变严重程度与抗体水平无关 抗过氧化物酶抗体最为特异，几乎100％存在，是诊疗HE所必须，其水平与脑病严重程度不相关。并不直接引发脑病,而可能是其它本身免疫过程一个标识。桥本氏脑病医学知识专家讲座第11页试验室检验脑脊液检验 ：蛋白升高 78％ 有核细胞0-3/mm3 76％

有核细胞>100/mm34％

IgG合成率增加OB阳性抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高淋巴细胞轻度增多14-3-3蛋白阳性其它：ANA,ESR,CRP等 16％ 桥本氏脑病医学知识专家讲座第12页试验室检验EEG：异常率98％,包含轻-重度弥漫性慢波、三相波和癫痫样异常波形。对于病情评定、疗效以及随访都有帮助。影像学：异常率49％，脑萎缩、弥散性/局灶性皮层下白质异常、脑膜强化等。似本例病人以灰质异常病变为主报道不多。脑血管造影：未见血管炎征象。SPECT：局灶或全脑低灌注桥本氏脑病医学知识专家讲座第13页桥本氏脑病医学知识专家讲座第14页Figure2.AxialT2-weightedMRIbrainscanthroughthetemporallobesshowsbilateralareasofincreasedsignalintensityinvolvingthemesialtemporallobesandhippocampi(arrows).Figure1.SagittalT1-weightedMRIbrain(withoutgadolinium)demonstratesalowsignalintensitylesion,withlocalizedswellingoftherightmesialtemporallobe(arrow).桥本氏脑病医学知识专家讲座第15页桥本氏脑病医学知识专家讲座第16页Fig.2MRIonedayafteradmission:axialFLAIRimagesshowwidespreadhyperintensesignalsoverthelefttemporalandbothparieto-occipitallobesinthesubcorticalwhitematter桥本氏脑病医学知识专家讲座第17页桥本氏脑病医学知识专家讲座第18页桥本氏脑病医学知识专家讲座第19页桥本氏脑病医学知识专家讲座第20页桥本氏脑病医学知识专家讲座第21页桥本氏脑病医学知识专家讲座第22页桥本氏脑病医学知识专家讲座第23页诊疗标准脑病证据：认知功效障碍、意识障碍以及精神症状、癫痫、卒中样发作、肌阵挛和震颤等抗甲状腺抗体升高对激素敏感，甚至有戏剧性疗效除外中枢神经系统感染、肿瘤、卒中等。桥本氏脑病医学知识专家讲座第24页判别诊疗几乎全部病例最初都被误诊朊蛋白病脑炎、感染性脑病代谢、中毒VitB12缺乏甲状腺功效减退本身免疫性或特发性脑血管炎副肿瘤脑炎癫痫性假性痴呆MS、ADEM桥本氏脑病医学知识专家讲座第25页治疗皮质激素：首选药品，临床症状戏剧性好转（<24h)，迟缓渐量，维持数月其它免疫抑制剂：如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等；血浆置换疗法大剂量丙种球蛋白静脉注射甲状腺素：部分有效抗癫痫药对症治疗桥本氏脑病医学知识专家讲座第26页桥本氏脑病医学知识专家讲座第27页预后短期预后良好：92%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转；8%