护理查房病史汇报

——————————————骨二病区——***护理查房病史汇报护理查房病史汇报第1页股骨粗隆间骨折：即发生在股骨大小转子间骨折，以局部疼痛、肿胀显著，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢显著缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向主动和被动活动受限等为主要表现护理查房病史汇报第2页肱骨外科颈骨折：即发生在肱骨解剖颈下2～3cm处骨折，以局部肿胀、疼痛、压痛和伤肢纵轴叩击痛，肩关节活动功效障碍，上臂上段可见瘀斑等为主要表现护理查房病史汇报第3页髂骨骨折：髂骨骨折按发生骨折部位可分为髂骨翼骨折、髂前上棘撕脱骨折、髂前下棘撕脱骨折等。护理查房病史汇报第4页骨质疏松症：骨质疏松症是以骨组织显微结构受损，骨矿成份和骨基质等比列地不停降低，骨质变薄，骨小梁数量降低，骨脆性增加和骨折危险度升高一个全身代谢障碍疾病。骨质疏松普通分两大类，即原发性和继发性骨质疏松症。护理查房病史汇报第5页高血压：高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功效性或器质性改变。3级表示：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。护理查房病史汇报第6页姓名：杨**出生地：**性别：男 常住地址：**县年纪：91岁 单位：无民族：汉族 入院日期：年03月09日13时46分婚况：已婚 病史采集时间：年03月09日15时22分职业：退休教师 病史叙述者：患者本人发病节气：春分可靠程度：可靠主诉：因摔伤致右髋部和右上肢疼痛、畸形伴活动受限2+小时护理查房病史汇报第7页现病史：患者自述于入院2+小时前在家行走时摔伤致右髋部、右上肢疼痛畸形伴活动受限，受伤时无昏迷，无胸闷、心悸及其它不适，随即送入当地医院行X片示：右股骨粗隆间骨折,未做任何特殊处理，急送入我院。护理查房病史汇报第8页入院诊疗：中医诊疗：骨折、眩晕西医诊疗：1.右肱骨外科颈骨折2.右股骨粗隆间粉碎性骨折3.左髂骨骨折

4.原发性骨质疏松症

5.高血压病（3级极高危组）护理查房病史汇报第9页既往史：平素体健，能自理生活，否定高血压、糖尿病病史，否定"肝炎、结核"等传染史，否定与此次无关手术外伤史，无输血及输血制品史，未发觉药品及食物过敏史。系统回顾无其它病史。护理查房病史汇报第10页个人史：出身于原籍，最近未到过疫区居住旅行，每日饮少许酒，不吸烟，否定其它不良癖好。家族史：否定家族遗传病史。护理查房病史汇报第11页专科情况:脊柱外观无畸形，右肩关节活动受限，右肱骨大结节处压扣痛显著，可扪及骨擦音、骨擦感，肢端血循、感觉、运动尚可。左髂骨压痛显著，右腹股沟中点压痛，右下肢轴向叩击痛（+），右下肢处于外旋短缩畸形，较健侧短缩约2.5cm，未强求骨擦感、骨擦音，右侧桡动脉、双侧足背动脉搏动可扪及，患肢远端血循、运动、感觉可。护理查房病史汇报第12页查体：患者入院时平车推入病房，神志清楚，痛苦面容，呼吸急促，面色无华，被动体位。双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏。食纳夜寐佳，舌质淡，苔白腻，二便调，中医辨证：骨断筋伤、气滞血瘀，施护标准：续筋接骨、行气止痛。入院时T:36.9℃，P:92次/分，R:21次/分，BP:145/84mmHg，氧饱和度：97％护理查房病史汇报第13页术前中医治疗：中药给予活血化瘀，通络止痛治疗，以桃红四物汤加减，一日一剂，水煎服，煎300ml，分三次口服。穴位贴敷治疗；3.11给予隔物灸神阙穴BID耳穴埋豆护理查房病史汇报第14页术前西医治疗：右下肢皮套牵引，静脉给予补液防感染、脱水、消肿、营养神经、保护胃粘膜等治疗。3月9.12.13.15日分别给予卡托普利、硝酸甘油含化.03.1305时，患者诉心慌不适给予步长稳心颗粒9g口服，0.9%NS100ml+硝酸甘油20mg微泵输入，床旁心电图示1.多发房性早搏2.频发室性早搏3.提醒左心室肥厚伴劳损3.1308：00给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg拜阿司匹林100Mg氯沙坦钾50mg护理查房病史汇报第15页患者入院后遵医嘱给予三餐前指血糖监测（术前）：13.0——7.3mmol/L术前血压：111—194/65—101mmHg护理查房病史汇报第16页

会诊：于年3月14日16：00请呼吸内科、心内科、手麻科、ICU等相关科室进行了大会诊，进行评定手术风险，做好术前准备。手术：于年3月16日在腰硬联合麻醉下行“右侧人工股骨头置换术，右上肢石膏托外固定术”护理查房病史汇报第17页术后病情：连续心电监护、吸氧。右髋部伤口敷料清洁干燥，肢端血循运动感觉好，足动脉搏动可扪及，穿“丁”字鞋固定外展中立位，血浆管一根接负压吸引通畅固定；右上肢石膏托外固定稳定，肢端血循运动感觉好，桡动脉搏动可扪及。保留尿管术后第一天给予拔除。护理查房病史汇报第18页术后治疗：消肿、止血、护心、脱水、保护胃黏膜、促进骨痂生长、活血化瘀等治疗。年3月17日急查血常规示：HGB

，遵医嘱给予红细胞悬液2u静脉输入护理查房病史汇报第19页辅助检验：X线提醒：双肺纹理增多、增粗、主动脉迂曲，右肱骨外科颈崁插兴骨折，右股骨转子间粉碎性骨折，骨质疏松显著。CT三维重建回示：右侧肱骨头、颈区粉碎性骨折，右侧股骨粗隆间粉碎性骨折心电图：1.窦性心率2.左心室肥厚伴劳损.03.1305时，患者诉心慌不适时床旁心电图回示：1.窦性心率2.多发房性早搏3.频发室性早搏（部分成对出现）4.提醒左心室肥厚伴劳损动态心电图：1.窦性心率2.频发房性早搏3.室性早搏（部分成对出现）4.提醒左心室肥厚伴劳损心脏彩超：主动脉瓣反流（轻度）、左室收缩功效正常、舒张功效减低。护理查房病史汇报第20页双下肢动静脉彩超提醒：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成