神经系统发育异常性疾病专家讲座

神经系统发育异常性疾病吉林大学第一医院神经内科孙莉

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第一节概述概念：神经系统发育异常性疾病（developmentaldisease)或称先天性疾病(congenitaldisease)，是胚胎发育期各种致病原因引发取得性神经系统发生或发育缺点性疾病。胚胎期尤其是妊娠前三个月神经系统处于发育旺盛期，胎儿易受到母体内外环境各种致病原因侵袭，造成神经系统发育障碍、缺点或迟滞，造成出生后神经组织及其覆盖被膜和颅骨各种畸形。其病因来自本身或环境原因。神经系统发育异常性疾病第2页

病因：病因及发病机制尚不完全清楚。常见病因：1.单基因突变：约占活婴0.225%2.染色体异常：3.单纯外源性原因：病毒；细菌；螺旋体；原虫；放射性或中毒4.病因未明：约占病例总数60%神经系统发育异常性疾病第3页

病因：常见致畸原因1.感染：病毒；细菌；螺旋体；原虫2.药品：激素；甲亢药；苯二氮卓类；氮芥；避孕药：海豹儿事件3.辐射：妊娠前4个月母亲下腹及骨盆接收放射治疗可造成胎儿小头畸形及小脑、眼球发育畸形4.孕妇患病：糖尿病、严重贫血、CO中毒5.其它：情绪、吸烟、饮酒、高龄产妇神经系统发育异常性疾病第4页

胎龄在3周时，药品致畸表现为心脏异位、脐疝、双足合并、畸肢；胎龄在4周时，药品致畸表现为畸肢、脐疝、气管-食管瘘、脊柱裂；胎龄在5周时，药品致畸表现为先天性白内障、气管-食管瘘、脊柱裂；胎龄在6周时，药品致畸表现为唇裂、腕踝关节发育不良、小眼球、先天性心脏病、纵隔及大动脉畸形；胎龄在7周时，药品致畸表现为短头、先天性室中隔缺损、肺动脉狭窄(后两种病为先天性心脏病)；胎龄在8周时，药品致畸表现为短头、指(趾)发育不良等。神经系统发育异常性疾病第5页

分类：1、与颅骨及脊柱畸形相关：（1）神经管闭合缺点：颅骨裂、脊柱裂（显性和隐性）（2）颅骨和脊柱畸形：狭颅症、小头畸形、枕大孔区畸形、环枢椎脱位、环椎枕化、颈椎融合、小脑延髓下疝、先天性颅骨缺损。（3）脑室发育畸形：中脑导水管闭锁、第四脑室正中孔及外侧孔闭锁、先天性脑积水。

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2、神经组织发育缺点：（1）头颅增大：脑积水、脑积水性无脑畸形、巨脑畸形（2）脑皮质发育不全：脑回增宽、脑回狭小、脑叶萎缩性硬化、神经细胞异位（3）先天性脑穿通畸形（4）无脑畸形（5）胼胝体发育不全3、脑性瘫痪：4、神经外皮层发育不全（神经皮肤综合征）神经系统发育异常性疾病第7页

第二节

颅颈区畸形

颅底凹陷症（basilarinvignation）

一、概念：又称颅底压迹（basilarimpression），是最常见颅颈区畸形。是以枕骨大孔为中心颅底骨组织及环、枢椎骨质发育畸形，并向颅腔内陷入，枢椎齿状突高出正常水平并进入枕骨大孔，使枕骨大孔狭窄，后颅窝变小，压迫延髓、小脑、牵拉神经根、压迫椎动脉而产生一系列症状。神经系统发育异常性疾病第8页

二、病因及发病机理：

1、原发性：为先天性发育异常，多合并其它畸形，如扁平颅底、小脑延髓下疝畸形、脑积水、中脑导水管闭锁等。2、继发性：少见，多继发于骨软化症、类风湿性关节炎、佝偻病、甲状旁腺功效亢进。神经系统发育异常性疾病第9页

三、临床表现：

1、普通情况：（1）多在青年期起病，11－20岁患者占58.4％，男性多于女性，早期多无症状。（2）临床表现与畸形严重程度往往并不一致。（3）症状多迟缓进展，头部外伤和感染多为发病诱因。（4）常有后枕部及颈项部疼痛，颈部运动不灵活或受限，颈短，后发际低。神经系统发育异常性疾病第10页

2、神经系统受损症状：（1）后组脑神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、构音障碍、舌肌萎缩。系脑干移位引发牵拉和蛛网膜粘连所致。（2）延髓、上位颈髓损害：锥体束征、四肢轻瘫、病理征、感觉障碍。为局部病变压迫延髓、上颈髓及继发空洞引发。（3）小脑损害：眼球震颤、小脑性共济失调。（4）颈神经根受累：枕项部疼痛及颈强直，一侧或双侧上肢麻木、无力、肌萎缩。（5）椎基底动脉供血不足表现：体位性头晕、眩晕、恶心、呕吐。（6）颅内压增高及合并其它畸形：小脑扁桃体下疝畸形、中脑导水管闭锁。神经系统发育异常性疾病第11页

四、辅助检验：主要在枕大孔区X线测量枢椎齿状突位置。1、硬腭－枕大孔线(chamberlain线)：硬腭后缘－枕大孔后上缘。正常时齿状突在腭－枕线下，齿状突高出此线3mm可诊疗，0－3mm为可疑。2、麦克格瑞高线（McGregor线）：为硬腭－枕骨线，颅骨侧位片上硬腭后缘到枕骨最低点连线，齿状突高出此线9mm可诊疗，7mm为可疑。3、克劳斯（Klaus）高度指数：颅骨侧位片上由齿状突测量到鞍结节与枕内粗隆连线垂直距离，正常为44－45mm，小于30mm为颅底凹陷。神经系统发育异常性疾病第12页颅底交界处畸形测量线神经系统发育异常性疾病第13页颅底凹陷症神经系统发育异常性疾病第14页

五、诊疗及判别诊疗：

1、颈短，后发际低，颈部活动受限。2、儿童或青年时期出现症状，迟缓进展，逐步加重。3、有后组脑神经、小脑、高位颈髓等受损表现。4、头颅正侧位片支持，且常合并其它畸形。

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判别诊疗：1、延髓、脊髓空洞症：节段性分离性感觉障碍。头MRI可帮助诊疗。2、后颅窝或枕骨大孔区占位性病变：病情进展快，头CT/MRI可帮助诊疗。3、多发性硬化：复发－缓解趋势，发病年纪较大，白质内同时存在两处以上病灶。4、其它：颈椎病、运动神经元病、小脑性共济失调。神经系统发育异常性疾病第16页

六、治疗：（一）手术治疗1、解除对延髓、小脑、上位颈髓压迫2、重建脑脊液循环通路3、加固不稳定枕骨脊椎关节（二）内科治疗神经系统发育异常性疾病第17页

扁平颅底（platybasia）扁平颅底是指颅底角增大，蝶骨体长轴与枕骨斜坡所组成颅底角异常增大。单独存在普通不出现症状，常因为合并颅底凹陷而出现症状。神经系统发育异常性疾病第18页

诊疗：普通依赖X线侧位片。1、颅底角（Welbker角）：颅骨侧位片上以蝶鞍为中心，分别与鼻根部及枕骨大孔前缘连线所组成角度。正常为115－145度，平均130度，大于145度即为扁平颅底。2、Boogard角：颅骨侧位片上枕骨大孔平面与斜坡之间角度为119－131度，平均122度，超出131度即为扁平颅底。神经系统发育异常性疾病第19页

治疗：单纯扁平颅底普通不需要特殊治疗，合并其它畸形能够手术治疗。。神经系统发育异常性疾病第20页Dandy–Walker综合征一、概念：

Dandy–Walker综合征是第四脑室正中孔及侧孔闭锁，造成第四脑室囊性扩张和继发性脑积水，小脑半球向上移位伴后蚓部发育不全或缺如。

神经系统发育异常性疾病第21页二、临床表现：1.患儿2岁前可出现运动发育迟滞，步态蹒跚，头部控制力差，严重者出现双侧锥体束征，延髓呼吸中枢受影响出现中枢性呼吸障碍，颅内压增高出现头痛、呕吐及兴奋性增强，眼球震颤及外展神经麻痹。2.颅骨X线平片可见头颅扩大，前后径增大，枕部扩大显著。神经系统发育异常性疾病第22页CT表现：★第四脑室扩大，在背侧与枕大池形成大量充满脑脊液复合体；★小脑蚓部部分或完全缺如；★小脑半球发育不全、变小并前移；★颅后窝增大，小脑幕高位，窦汇位于人字缝之上；★75%脑积水；★伴发其它畸形对应表现。神经系统发育异常性疾病第23页治疗：手术治疗神经系统发育异常性疾病第24页Dandy–Walker畸形神经系统发育异常性疾病第25页

小脑扁桃体下疝畸形（Arnold-Chiarimalformation）一、概念：又称阿－希畸形，是因后颅凹中线脑结构在胚胎期中发育异常，小脑扁桃体延长，或和延髓下部、四脑室下部经枕骨大孔，突入颈椎管一个先天性发育异常。神经系统发育异常性疾病第26页

二、发病机制：

两种说法1、合并脊柱裂患儿：脊髓圆锥固定在脊柱裂椎管处，牵拉下移。2、胚胎期后颅凹脑组织过分生长延伸。

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三、分型

Ⅰ型（轻型）：仅有小脑扁桃体下疝，延髓并未下移。Ⅱ型（中型）：小脑扁桃体和小脑下蚓部、延髓、脑桥和第Ⅳ脑室延长，末端下疝入椎管内。Ⅲ型（重型）：在Ⅱ型基础上，伴有脑积水和脊膜小脑膨出。Ⅰ型多见，多见于成年人。常伴发其它颅颈部畸形和脊髓空洞症。Ⅱ型、Ⅲ型多见于婴、幼儿，常伴发脊柱裂、脊膜脊髓膨出、脑积水。神经系统发育异常性疾病第28页

四、临床表现：1、起病年纪：婴、幼儿到成年人均可。2、诱因：头颈部外伤、咳嗽、上呼吸道感染3、多先出现颈枕部疼痛（C2－3），发作性，向肩臂部放射。颈枕部压痛，强迫头位。Lhermitte征。4、脑干颈髓症状：偏瘫、四肢瘫、腱反射亢进、病理征阳性。偏身或四肢感觉障碍，合并脊髓空洞症可出现节段性痛温觉障碍。神经系统发育异常性疾病第29页

5、颅神经、颈神经症状：声音嘶哑、吞咽困难，颈枕部疼痛、手部麻木无力、手肌萎缩。6、小脑症状：眩晕、呕吐、共济失调、眼球震颤。7、颅内压增高：头痛、呕吐、视力含糊、视乳头水肿。婴、幼儿约50－90％合并脑积水：头围增大、颅缝裂开、McEwen征阳性。成人50－70％合并脊髓空洞症可出现节段性分离性感觉障碍。神经系统发育异常性疾病第30页

五、辅助检验：X线、MRI六、诊疗与判别诊疗：1、枕大孔区肿瘤：进行性发展，视乳头水肿出现早。CT/MRI2、多发性硬化：还能够累及视神经、胸腰髓，缓解－复发。七：治疗：止痛（消炎痛25mg3次/d），脱水、手术神经系统发育异常性疾病第31页

手术适应症：1、延髓、上颈髓受压；2、小脑和颅神经症状进行性加重；3、脑脊液循环障碍，颅内压增高；4、环枢椎脱位。神经系统发育异常性疾病第32页小脑扁桃体下疝畸形神经系统发育异常性疾病第33页小脑扁桃体下疝畸形神经系统发育异常性疾病第34页

第三节脑性瘫痪（cerebralpalsy）一、概念：又名Little病，是在大脑生长发育期受损后所造成运动瘫痪。其特点是非进行性两侧肢体对称性瘫痪，是由围产期各种病因引发。发病率：0.06-0.59%,日本为0.2-0.25%。神经系统发育异常性疾病第35页

二、病因：围产期各种原因1、出生前：胚胎期脑发育畸形、先天性脑积水、营养缺乏、外伤、宫内感染、妊娠毒血症、胎盘早剥、放射线照射2、围生期病因：羊水堵塞、胎粪吸入、脐带脱垂或绕颈、胎儿窒息、缺氧、早产、产伤。3、出生后病因：感染、外伤、中毒、颅内出血神经系统发育异常性疾病第36页

三、病理：1、大脑皮质发育不良：多见于产前病变2、萎缩性脑叶硬化3、脑局部白质硬化4、脑积水5、脑穿通畸形

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四、临床表现：多自婴、幼儿起病三大症状：1、锥体束和锥体外束损害症2、智能发育障碍3、癫痫发作神经系统发育异常性疾病第38页依据运动障碍临床表现，分为：

1、痉挛型脑性瘫痪：又称为Little病，最常见，常表现为双下肢痉挛性瘫痪，膝踝反射亢进，病理征阳性。剪刀式步态，语言及智能障碍。2、手足徐动型脑性瘫痪：多因为核黄疸或新生儿窒息引发，主要侵犯基底神经节。表现为：舞蹈或手足徐动，运动障碍，锥体束和锥体外束损害症。神经系统发育异常性疾病第39页

3、共济失调型脑性瘫痪：少见，小脑发育不良。肌张力低，意向性震颤，暴发式语言。4、张力不全型脑性瘫痪：多见于幼儿，肌张力低，关节运动幅度增大，腱反射活跃，病理征阳性。多无肌肉萎缩，患儿不能站立、行走、甚至不能竖颈。逐步转为痉挛型脑性瘫痪。神经系统发育异常性疾病第40页

五、辅助检验：

CT：脑萎缩，大脑皮质、髓质发育不良，脑软化灶、脑室扩大、脑穿通畸形。神经系统发育异常性疾病第41页六、诊疗及判别诊疗

患儿出生后几个月－1年内非进行性两侧肢体对称性瘫痪。对以下情况需怀疑：

1、小儿躺卧不对称；

2、肢体松弛无力，吸吮力弱；

3、两手痉挛性握拳，无吸吮和抓握反射；

4、仰卧时头向后仰，卧位时头不向两侧转动；

5、扶持头部不能短暂竖起，扶持站立不会抬腿。神经系统发育异常性疾病第42页

判别诊疗：1、遗传性痉挛性截瘫：多有家族史，病程迟缓进展，无智能障碍。2、核黄疸：有黄疸史，有耳聋。3、先天性肌张力不全：需要与张力不全型判别，先天性肌张力不全肌腱反射消失，无智能障碍，无不自主运动，无锥体束征。神经系统发育异常性疾病第43页

七：治疗：关键在预防1、理疗、体疗、按摩以改进和提升患肢功效。2、手术：矫形手术：肌腱切断、移植、延长1978Fasano选择性脊神经后根切断术（SPR）,机制是选择性切断肌梭传入神经Ⅰa纤维，阻断脊髓反射环路，解除肌肉痉挛，肌张力降低并不影响运动功效。我国1990年起开展。手术最正确年纪2－6岁。3、1991年Albright在蛛网膜下腔连续注入氯苯氨丁酸，阻滞兴奋性递质传递。神经系统发育异常性疾病第44页

第四节先天性脑积水

（congenitalhydrocephalus）

一、概念：是因为脑脊液分泌过多、循