镇静镇痛药的合理使用专家讲座

广西医科大学肿瘤医院镇静、镇痛药合理使用镇静镇痛药的合理使用第1页免去疼痛是患者基本权利镇静镇痛药的合理使用第2页镇静与镇痛意义1.消除或降低疼痛及躯体不适感、不良刺激及交感神经过分兴奋。2.帮助病人改进睡眠、诱导遗忘、降低痛苦回想3.消除或降低焦虑躁动甚至谵妄，预防无意识动作（挣扎）干扰治疗，确保安全。4.降低病人代谢速率、降低氧耗、减轻各器官代谢负担。

有报道称对危重病人，诱导及维持较长时间低代谢状态（休眠），可降低应激和炎症损伤，减轻器官损害镇静镇痛药的合理使用第3页镇静镇痛不但仅是用药，

还要遵照“Master”标准！镇静镇痛药的合理使用第4页镇静与镇痛一样吗？镇静≠镇痛1.镇静与镇痛并不等同，在合并有疼痛原因病人，应首先行有效镇痛治疗。2.镇静治疗是在充分镇痛基础上帮助病人克服焦虑、诱导睡眠及遗忘深入治疗。镇静镇痛药的合理使用第5页镇痛指南中有何推荐意见？1.应考虑每个病人对镇痛药耐受性，为每个病人制订治疗计划和镇痛目标。2.血流动力学稳定，首先考虑吗啡；血流动力学不稳定考虑芬太尼或瑞芬太尼。3.急期疼痛短期镇痛可选取芬太尼。4.瑞芬太尼是短效镇痛药，可用于短时间镇痛或连续输入镇痛，也能够用于肝肾功效不全病人。5.连续静脉输注阿片类药品是ICU惯用镇痛方法，但需经常依据镇痛效果调整用药剂量，以到达满意镇痛目标。6.局麻药合并阿片类药品硬膜外镇痛可作为ICU病人镇痛方法，但需合理选择药品、适时调整剂量并加强监测。镇静镇痛药的合理使用第6页惯用镇痛药和镇静药镇痛药吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼使用最广泛镇静药品：苯二氮卓类药品异丙酚氟哌利多安定咪唑安定异丙嗪镇静镇痛药的合理使用第7页镇痛药分类阿片类止痛药一、阿片生物碱类：μ受体激动剂吗啡、可待因二、人工合成类：μ受体激动剂：哌替啶、芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼Κ受体激动剂（μ受体部分拮抗）：地佐辛、布托啡诺（诺杨）、喷他佐辛非阿片类止痛药一、非甾体类抗炎药（NSAIDs）：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布（西乐葆）、凯纷（氟比洛芬酯、靶向镇痛药）、特耐（辉瑞）、酮洛酸（尼松）二、其它：罗通定、奈福泮曲马朵（非阿片类中枢性镇痛药）镇静镇痛药的合理使用第8页镇痛药不良反应阿片类治疗量：可引发恶心、呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、搔痒、荨麻疹、呼吸抑制等。耐受性和依赖性：连续屡次用药中毒量：出现昏迷、呼吸抑制/停顿、针尖样瞳孔、血压下降甚至休克NSAIDs1、胃肠道不良反应：COX-2抑制剂可减轻60%2、肾脏不良反应：仅出现在NSAIDs滥用人群

3、其它不良反应：皮肤瘙痒、药品性皮疹、荨麻疹、轻微头痛、头晕、耳鸣、嗜睡等，少数病人能够出现水肿、血压升高、心悸，极少数病人能够出现肝功效异常(转氨酶升高)表现。镇静镇痛药的合理使用第9页我院惯用镇痛药阿片类止痛药μ受体激动剂（病房）吗啡、可待因、哌替啶（麻醉科、ICU)芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼Κ受体激动剂（μ受体部分拮抗）：地佐辛、布托啡诺（诺杨）、喷他佐辛非阿片类止痛药一、NSAIDs：阿司匹林、双氯芬酸钠利多卡因、布洛芬、塞来昔布（西乐葆）、酮洛酸（尼松）凯纷（氟比洛芬酯、靶向镇痛药）、二、其它：罗通定、曲马多（非阿片类中枢性镇痛药）镇静镇痛药的合理使用第10页理想目标：唤醒、无痛

没有最好，只有更加好镇静镇痛药的合理使用第11页我院镇静镇痛现实状况大外科：主要是术后镇痛（急性痛）大内科：主要是癌痛治疗（慢性痛）镇静镇痛药的合理使用第12页术后镇痛由麻醉科完成由ICU完成有病房完成镇静镇痛药的合理使用第13页硬膜外自控镇痛（PCEA）优点镇痛效果确切：局麻药直接阻断痛觉传导；阿片类药品直接作用于脊髓阿片受体。PCEA用药量较PCIA少，全身影响相对小，无呼吸抑制。对呼吸和排痰反射影响小。缺点PCEA限于躯干及下肢手术后镇痛。胸段PCEA对交感神经抑制，有低血压、心率减慢等副作用。硬膜外穿刺置管术为有创操作。镇静镇痛药的合理使用第14页静脉自控镇痛（PCIA）优点血药浓度平稳，镇痛完善，能最大程度降低药品不良反应。操作简单：开放静脉就能够施行。适应范围广：急性术后疼痛均可使用。药品选择多：阿片类、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类等药品均可使用。缺点阿片类有呼吸抑制副作用，影响咳嗽排痰顾虑。药效学个体差异大。镇静镇痛药的合理使用第15页不上镇痛泵病人

术后镇痛

（由病房完成）镇静镇痛药的合理使用第16页术后疼痛评分口述分级评分法（VRS5)0级：咳嗽时无疼痛1级：咳嗽时有疼痛2级：平静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3级：平静状态下有较轻疼痛，能够忍受4级：平静状态下有猛烈疼痛，难以忍受镇静镇痛药的合理使用第17页Ramsay镇静评分焦虑、躁动不安清醒，平静合作嗜睡，对指令有反应嗜睡，对叩眉或声觉有反应入睡，对叩眉和声觉反应迟钝深睡或意识消失镇静镇痛药的合理使用第18页我们该怎么做会更加好？有经验疼痛管理团体护理队伍参加疼痛管理与患者和家眷有效沟通个体化用药配置，假如无法做到个体化，最少做好流程管理多模式镇痛概念引入镇静镇痛药的合理使用第19页恰当介入时点1、非甾体抗炎药超前镇痛。2、RAMSAY评分2-3分，VRS5评分3分，开始介入。3、充分评定患者内环境、循环、呼吸功效状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全麻清醒躁动原因镇静镇痛药的合理使用第20页术后镇痛安全控制连续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2等指标。呼吸频率＜10次/分钟、SPO2＜90%、镇静评分＞3分考虑暂停镇痛治疗。呼吸频率＜8次/分钟或SPO2＜90%，马上汇报值班医生；确认气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人工辅助呼吸。低氧仍无法纠正，且镇静评分＞4分者静脉给予纳络酮0.1-0.2mg。急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创呼吸支持。镇静镇痛药的合理使用第21页镇痛治疗过程中病情观察平静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人休息与睡眠。排除出血、感染、切口开裂等造成术后疼痛加剧原因病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予1-2ml镇痛泵内药液；观察10分钟症状无显著缓解后，再次给予冲击量。连续冲击2-3次后，如患者仍感不适，可考虑上调芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h镇静镇痛药的合理使用第22页意义社会意义：疾病只能够伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂

—Lisson医学意义：降低不良刺激及交感神经系统过分兴奋。降低或消除病人痛苦记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄降低代谢率，降低氧耗，减轻器官负担。镇静镇痛药的合理使用第23页心得（详细阅读说明书）1、非甾体抗炎药超前镇痛：强调早期使用肌注：尼松、特耐……静脉：凯纷……（提议每个病房选定一个，积累管理经验，培养护士，了解不良反应）2、RAMSAY评分2-3分，VRS5评