营养支持概述专家讲座

营养支持概述营养支持概述专家讲座第1页营养支持是指：为治疗或缓解疾病，增强治疗临床效果，而依据营养学原理采取膳食营养办法，又称治疗营养。所采取膳食称治疗膳食，其基本形式包含普通治疗膳、鼻饲和管饲膳、要素膳及静脉营养。营养支持概述专家讲座第2页营养支持是维持与改进器官、组织、细胞功效与代谢，预防多器官功效衰竭发生主要办法。营养支持被认为是二十世纪最终1/4世纪一大医学发展。营养支持概述专家讲座第3页一、营养支持目标维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞代谢改进与修复组织器官结构调整生理功效，促进病人康复营养支持概述专家讲座第4页营养补充应该适当,不宜过多或过少,营养过少不能满足机体需要,过多则将加重器官负担而产生不良反应。营养支持概述专家讲座第5页营养过低危害：缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。缺乏必需脂肪酸，造成花生四烯酸合成降低，影响免疫调控。能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。微量元素缺乏造成T和B细胞增生障碍。肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道菌群移位。营养支持概述专家讲座第6页营养过高危害：严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝，引发脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高营养消耗更多O2，产生更多CO2,引发或加重呼吸功效不全，甚至衰竭。加重循环系统负担，造成心功效不全。营养支持概述专家讲座第7页二、营养支持适应症当前，营养支持在疾病治疗过程中主要性已被医护人员所认识，但并不是全部重症患者都需要营养支持。营养支持概述专家讲座第8页营养支持适应症包含：①原营养情况良好,遇突发事故后有内脏损伤和多发骨折应给予全肠外营养或管饲。如车祸后。②营养状态差,胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超出5天以上患者。如重症急性胰腺炎,肠损伤并发肠瘘,应马上行肠外或肠内营养支持。营养支持概述专家讲座第9页③应用机械辅助呼吸患者,尤其是肺部疾病如营养状态不能得到改进或维持,胸廓肌肉与膈肌都有萎缩、无力,影响脱机。④胃肠功效减退或胃肠手术后进食量不足可能超出7天患者。营养支持概述专家讲座第10页三、营养情况评定营养评定（nutritionalassessment）：是经过人体组成测定、人体测量、生化检验、临床检验及多项综合营养评定方法等伎俩，判定人体营养情况，确定营养不良类型及程度，预计营养不良所致后果危险性，并监测营养支持疗效。合理营养支持基于对病人正确营养评定营养支持概述专家讲座第11页营养评定包含以下方法：人体组成研究人体测量生化及试验室检验临床检验综合营养评定营养支持概述专家讲座第12页1.人体组成研究普通采取“五水平模式”原子水平分子水平细胞水平组织-系统水平整体水平营养支持概述专家讲座第13页2.人体测量⑴体重⑵皮褶厚度⑶上臂围与上臂肌围营养支持概述专家讲座第14页3.生化及试验室检验内容包含：营养成份血液浓度测定。营养代谢产物血液及尿液浓度测定。与营养吸收和代谢相关各种酶活性测定。头发、指甲中营养素含量测定。营养支持概述专家讲座第15页⑴血浆蛋白血浆蛋白分子量（D）合成部位正常值范围（g/L）生物半衰期白蛋白66460肝细胞45（35～50）18～20天转铁蛋白79550肝细胞3.3（2.6～4.3）8～9天前白蛋白54980肝细胞0.3（0.2～0.45）2～3天视黄醇结合蛋白20960肝细胞0.372±0.007312小时纤维结合蛋白440000肝细胞及其它组织1.82±0.164～二十四小时血浆蛋白基本特征营养支持概述专家讲座第16页⑵氮平衡：氮平衡，反应了机体摄入氮和排出氮关系。共有三种情况：总氮平衡：每日摄入氮量等于排出量。正常成人表现为总氮平衡。正氮平衡：每日摄入氮量多于排出量。儿童、孕妇、恢复期病人，表现为正氮平衡。负氮平衡：每日摄入氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、营养不良时，表现为负氮平衡。营养支持概述专家讲座第17页在临床实际应用中，常依据摄入氮与24小时尿中排泄氮正负关系来大致判断机体氮平衡情况。其公式为：氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25－[24小时尿中总尿素氮(g/d)+3.5]1mol尿素氮约为0.028克营养支持概述专家讲座第18页⑶肌酐身高指数：肌酐/身高指数（CHI）：是衡量机体蛋白质水平灵敏指标。是反应瘦体群代谢和蛋白质贮备有效指标。营养支持概述专家讲座第19页CHI优点：成人每日经尿排出肌酐量基本一致，正常男性约为1000～1800mg/L，女性为700～1000mg/L。运动和膳食对其影响甚微。经K40测定，成人24小时尿肌酐排出量与瘦体组织量一致。在机体因水肿等情况而影响体重测定时，CHI往往不受影响。营养支持概述专家讲座第20页CHI不足：准确搜集24小时尿液往往较困难。肾、肝功效衰竭，肿瘤和严重感染可造成24小时肌酐排出量降低。24小时肌酐排出量随年纪增大而降低。营养支持概述专家讲座第21页⑷肌酐体重系数⑸肌酐身高比⑹血浆氨基酸谱⑺免疫功效评定⑻维生素及微量元素生化检验营养支持概述专家讲座第22页4.临床检验是经过病史采集和体格检验来发觉营养素缺乏体征。病史采集包含：膳食史、已存在病理与营养素影响因子、用药史及治疗伎俩、食物过敏和不耐受性。体格检验包含：头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。（WHO教授委员会推荐）营养支持概述专家讲座第23页5.综合营养评定能够提升灵敏性和特异性包含：预后营养指数（PNI）营养危险指数（NRI）营养评定指数（NAI）腹部创伤指数（ATI）住院病人预后指数（HPI）主观全方面评定（SGA）微型营养评定（MNA）营养支持概述专家讲座第24页营养不良评定评定指标正常范围营养不良分类轻度中度重度体重>理想体重90%80~9060~79<60三头肌皮褶厚度>正常值90%80~9060~79<60上臂肌围正常值90%80~9060~79<60肌酐身高指数正常值90%80~9060~79<60白蛋白(g/L)≥3531~3426~30≤

25转铁蛋白(g/L)2.0~2.51.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白(mg/L)≥

180160~180120~160<160总淋巴细胞计数(108/L)≥

2012~208~12<8迟发性皮肤超敏试验≥

+++~++－～＋－氮平衡(g/d)±1-5~-10-10~-15<-15营养支持概述专家讲座第25页五、营养支持路径肠内营养（enteralnutrition,EN）与肠外营养（parenteralnutrition,PN)是营养支持两大路径。二者各有优缺点，实际应用时往往依据不一样病人或同一病人不一样病程选择EN、PN或EN+PN。营养支持概述专家讲座第26页1.肠外营养肠外营养（PN）：又称“静脉营养”，是指用脂肪乳剂、各种氨基酸、葡萄糖、维生素、矿物质与微量元素等营养物质经过静脉方式为病人提供所需全部或部分营养素营养支持方法，普通经过中心静脉或周围静脉输注。营养支持概述专家讲座第27页⑴肠外营养适应症：理论上讲，凡不能或不宜经口摄食超出5～7天病人，都是肠外营养适应证。营养支持概述专家讲座第28页

强适应症：肠功效障碍:消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养情况。重症胰腺炎。高代谢状态危重症人。严重营养不良。大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人。营养支持概述专家讲座第29页中适应症：肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤围手术期营养治疗严重营养不良肿瘤病人主要脏器功效不全病人营养支持概述专家讲座第30页⑵肠外营养制剂：三大营养葡萄糖非蛋白质热卡（NPC)。脂肪乳剂氨基酸：含氮16%。无水蛋白质每6.25g含氮1g。营养支持概述专家讲座第31页三小营养电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。微量元素：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10种。维生素：水溶性9种，脂溶性4种。营养支持概述专家讲座第32页葡萄糖：是肠外营养主要能源物质。机体全部器官、组织都能利用葡萄糖供给能量，补充葡萄糖100g/24h，就有显著节约蛋白质作用。起源丰富、价格低廉是其优点。1g葡萄糖可产热17.4kJ（4.17kcal）营养支持概述专家讲座第33页大量高渗葡萄糖作为单一热源有害。主要表现为：静息能量消耗过多CO2产生过多脂肪肝高糖高渗综合征机体脂肪上升而蛋白质连续分解消耗营养支持概述专家讲座第34页脂肪乳剂：是PN另一个主要能源。以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂制成乳剂，有良好理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。1g脂肪可产热38.9kJ(9.3kcal)。营养支持概述专家讲座第35页特点：容量小而热量高，便于总液量和总热量调整。与血液渗透压相当，可经外周静脉输注。含大量必需脂肪酸和足够胆碱。可作为脂溶性维生素载体，有利于机体吸收利用。不经肾排泄，所以不存在经肾消耗能量问题。营养支持概述专家讲座第36页常见脂肪乳剂：长链脂肪酸（LCT)：碳链含16-20个碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，可引发脂肪积聚。以LCT为主脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。营养支持概述专家讲座第37页中链脂肪酸（MCT）：含6-12个碳原子，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮效果好。不能供给必需氨基酸。快速输注易穿过血脑屏障，造成神经毒性、呕吐、昏迷。有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2量和CO2产生量增加，快速输注对肺功效不利。营养支持概述专家讲座第38页中链与长链混合脂肪乳剂：无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。适合用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。营养支持概述专家讲座第39页新型脂肪乳剂结构脂肪乳剂短链脂肪乳剂脂肪酸型制剂营养支持概述专家讲座第40页氨基酸：氨基酸是组成机体蛋白质基本单位，是合成人体激素、酶类原料。参加人体新陈代谢和各种生理活动，在生命活动中含有特殊作用。补充外源性支链氨基酸可降低肌肉分解，促进肝脏蛋白质合成，能在周围组织中代谢供能，有节氮效应。1g蛋白质可产热18.4kJ（4.4kcal）。营养支持概述专家讲座第41页复方氨基酸溶液是肠外营养常见氨基酸制剂。是按合理模式配制结晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人体合成代谢需要，是肠外营养唯一氮源。有平衡型和特殊型两类。营养支持概述专家讲座第42页平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸百分比相近，EAA：NEAA为1：1～1：3特殊型氨基酸：依据各种病变代谢改变所需，调整某一或一些氨基酸量含量创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液营养支持概述专家讲座第43页水、电解质：水入量天天以2,000ml为基础,尿量以天天1000～1500ml为基础。成人主要电解质需要量以下：钾60-80mmol/d，钠100-120mmol/d，氯100-120mmol/d，钙5-10mmol/d，镁7.5-12.5mmol/d，磷酸盐15mmol/d。营养支持概述专家讲座第44页体内水溶性维生素并无贮备，凡PN者均应常规加入。脂溶性维生素在机体有一定量贮备，短期禁食行PN者可无须补充。维生素：营养支持概述专家讲座第45页种类供给量VitA25000i.u.VitB115mgVitB25-10mgVitB66mg泛酸20mg烟酰胺150mg种类供给量VitB1210-15ug叶酸2.5mgVitC500mgVitD100i.u.

VitE5mg

VitK310mg

肠外营养支持每日维生素供给量营养支持概述专家讲座第46页微量元素：对于长时间肠外营养支持病人,维持微量元素平衡也是个主要问题。微量元素每日需要量以下:铁1.0mg，锌2.9mg，铜0.3mg，硒0.118mg，碘0.12mg，氟1.5mg，锰3.5mg，铬0.05mg，钼0.06mg。营养支持概述专家讲座第47页⑶“全合一”营养混合液全合一(all-in-one)：是将营养素全部混合于一个容器内（3L袋），然后再进行静脉输注。经外周静脉输注时渗透压应低于600mOsm/L。

营养支持概述专家讲座第48页优点：降低操作过程，防止污染。容器密封，防止气栓。有利于营养物质取得更加好代谢和利用，降低代谢并发症。氨基酸与能源一起输注防止脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量。提升了经外周输注可能性。营养支持概述专家讲座第49页⑷肠外营养路径选择周围静脉经周围静脉中心静脉插管（PICC）中心静脉营养支持概述专家讲座第50页⑸肠外营养并发症：置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其它：RefeedingSyndrome营养支持概述专家讲座第51页肠内营养（EN）：是指利用各种不一样配方商品营养制剂，以口服或管饲方法经过胃肠道提供病人全部或部分营养素一个营养支持方法。2.肠内营养营养支持概述专家讲座第52页应用准则：“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”营养支持概述专家讲座第53页优点：营养全方面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全营养支持概述专家讲座第54页缺点：营养物质经肠道消化吸收，最少要有100cm以上吸收功效良好小肠。受消化吸收功效状态影响，营养物质消化吸收可能不完善。计算营养不一定完全利用。营养支持概述专家讲座第55页⑴肠内营养适应症：胃肠功效正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如：昏迷病人(脑外伤等)、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症（非胃肠道疾病）等。这类病人胃肠道功效基本正常，应尽可能采取肠内营养支持。营养支持概述专家讲座第56页胃肠道功效不良者。如：消化道瘘、短肠综合征等。EN应用可防止肠外营养所致并发症,可预防肠屏障功效损害及细菌移位发生。胃肠功效基本正常但伴其它脏器功效不良者。如：糖尿病、肝肾衰竭者。营养支持概述专家讲座第57页⑵肠内营养制剂：要素制剂：单体物质混合物。营养全方面、无需消化即可吸收、成份明确、不含渣或少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主。营养支持概述专家讲座第58页氨基酸为氮源要素制剂：如爱伦多(日本味知素)等。其特点为不需消化而直接吸收，适合于消化吸收功效有障碍病人，如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠切除等；水解蛋白为氮源要素制剂：如百普素等，只需很小消化即可吸收，可用于含有基本消化吸收功效并向正常饮食过渡病人。营养支持概述专家讲座第59页非要素制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适合用于胃肠功效好患者匀浆制剂：适于肠道功效正常患者。整蛋白为氮源非要素制剂：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维配方。惯用制剂有：安素，能全素等。可行管饲，亦可口服。营养支持概述专家讲座第60页组件制剂：不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充。蛋白质组件糖类组件脂肪组件：LCT、MCT