电子健康档案和老年人健康管理服务规范

健康档案和老年人健康管理服务规范慈溪市卫生局年11月5日电子健康档案和老年人健康管理服务规范第1页■城镇居民健康档案管理服务规范■老年人和困难群体健康管理服务规范

主要内容电子健康档案和老年人健康管理服务规范第2页

居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第3页居民健康档案是按照一定规范记载居民健康信息系统资料，能够真实反应居民健康情况，是医生对居民进行卫生服务和健康管理主要依据。居民健康档案应遵照“为用而建”宗旨，建立健康档案是实施居民健康管理第一步，医疗卫生机构医生应该充分利用居民健康档案，如实统计居民每次接收医疗服务和公共卫生服务情况，使健康档案成为居民生命过程中连续统计综合性、个性化健康资料。电子健康档案和老年人健康管理服务规范第4页

依据健康档案中动态健康信息，能够分析、评定居民健康情况，辨识存在危险原因，及时发觉健康问题，制订、实施并调整干预计划或治疗办法，管理、维护居民健康，提升居民健康水平和期望寿命。一份规范化居民健康档案，应表达“统计一生、服务一生、管理一生、受益一生”要求。电子健康档案和老年人健康管理服务规范第5页辖区内常住居民，包含居住六个月以上户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。一、服务对象

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第6页（一）家庭健康档案内容

家庭基本信息：基本信息、经济情况和其他信息。

家庭组员信息：与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。

家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。二、服务内容

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第7页（二）居民健康档案内容

个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康体检：普通健康检验、生活方式、健康情况及其疾病用药情况、健康评价等。

重点人群健康管理统计：包含国家基本公共卫生服务项目要求0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群健康管理统计。

其它医疗卫生服务统计：上述统计之外其它接诊、转诊、会诊统计等。二、服务内容

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第8页（三）居民健康档案建立辖区居民到基层医疗卫生单位接收服务时建立基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时建立已建立居民电子健康档案信息系统地域建立规范化居民电子健康档案健康档案相关统计表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库

二、服务内容

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第9页（四）居民健康档案使用已建档居民复诊时及时更新、补充对应统计。

入户开展医疗卫生服务时补充对应内容，更新电子健康档案。

转诊、会诊统计。

全部服务统计统一汇总、及时归档。二、服务内容

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第10页三、服务流程确定建档对象流程图

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第11页三、服务流程居民健康档案管理流程图城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第12页（一）基层医疗卫生单位、其它医疗卫生机构、各级卫生行政部门各司其职。（二）遵照自愿与引导相结合标准，注意保护隐私和数据安全。（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。（四）统一为居民健康档案进行编码。四、服务要求城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第13页（五）按照国家相关专题服务规范要求统计相关内容。（六）必需档案保管设施设备，指定专（兼）职人员负责管理、维护。（七）主动应用中医药方法为城镇居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵照电子健康档案管理相关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。四、服务要求城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第14页（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。五、考评指标城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第15页（三）健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100％。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态统计档案份数/抽查档案总份数×100％。有动态统计档案是指1年内有符合各类服务规范要求相关服务统计健康档案。五、考评指标城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第16页六、附件（1）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第17页六、附件（1）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第18页六、附件（2）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第19页六、附件（3）注：有以下家庭问题则填入上表：1．药品过敏2．遗传问题3．酗酒4．吸烟5．缺血性卒中6．离婚7．丧偶8．脑出血9．传染病10．蛛网膜下腔出血11．短暂性脑缺血发作12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕13．其它脑血管疾病14．连续性健康指标异常15．残疾16．糖尿病肾病17．肾功效衰竭18．急性肾炎19．慢性肾炎20．其它肾脏疾病21．心肌梗死22．心绞痛23．冠状动脉血运重建24．充血性心力衰竭25．心前区疼痛26．其它心脏疾病27．夹层动脉瘤28．动脉闭塞性疾病29．其它血管疾病30．神经系统疾病31．其它系统疾病

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第20页居民健康档案表单目录

居民健康档案封面

个人基本信息表

健康体检表

重点人群健康管理统计表（图、卡）

其它医疗卫生服务统计表

居民健康档案信息卡六、附件4

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第21页六、附件（5）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第22页六、附件（6）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第23页六、附件（6）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第24页填表说明

用于居民首次建立健康档案时填写。假如居民个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

性别：按国家标准分为未知性别、男、女及未说明性别。

出生日期：依据身份证出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填写，如19490101。

工作单位：应填写当前所在工作单位全称。离退休者填写最终工作单位全称；下岗待业或无工作经历者须详细注明。六、附件6

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第25页填表说明

联络人姓名：填写与建档对象关系紧密亲友姓名。

民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

血型：前一个“□”内填写与AB○血型对应编号数字；后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号数字。

文化程度：指截至建档时间，本人接收国内外教育所取得最高学历或现有水平所相当学历。

药品过敏史：表中药品过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其它药品过敏，请在其它栏中写明名称，能够多项选择。六、附件6

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第26页填表说明既往史：包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过某种疾病，包含建档时还未治愈慢性病或一些重复发作疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明详细部位或疾病名称。（2）手术填写曾经接收过手术治疗。如有，应填写详细手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生后果比较严重外伤经历。如有，应填写详细外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接收过输血。如有，应填写详细输血原因和发生时间。

六、附件6

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第27页填表说明家族史：指直系亲属（父亲、母亲、弟兄姐妹、儿女）中是否患过所列出含有遗传性或遗传倾向疾病或症状。有则选择详细疾病名称对应编号数字，没有列出请在“”上写明。能够多项选择。

六、附件6

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第28页六、附件（7）健康体检表：本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等年度健康检验。2．表中带有*号项目，在为普通居民建立健康档案时不作为无偿检验项目，不一样重点人群无偿检验项目按照各专题服务规范要求执行。

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第29页六、附件（7）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第30页六、附件（7）填表说明：体质指数=体重（kg）/身高平方（m2）。老年人生活自理能力评定：65岁及以上老年人填写此项。老年人认知功效粗筛方法：告诉被检验者“我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检验者无法马上重复或1分钟后无法完整回想三件物品名称为粗筛阳性，需深入行“简易智力状态检验量表”检验。老年人情感状态粗筛方法：问询被检验者“你经常感到难过或抑郁吗”或“你情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需深入行“老年抑郁量表”检验。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第31页六、附件（7）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第32页六、附件（7）填表说明：体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行活动。吸烟情况：“从不吸烟者”无须填写“日吸烟量”、“开始吸烟年纪”、“戒烟年纪”等。饮酒情况：“从不饮酒者”无须填写其它相关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写详细化学品、毒物、射线名或填不详。

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第33页六、附件（7）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第34页六、附件（7）填表说明：视力：填写采取对数视力表测量后详细数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检验者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检验时检验者脸应在被检验者视线之外），判断被检验者听力情况。运动功效：请被检验者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检验者运动功效。

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第35页六、附件（7）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第36页六、附件（7）填表说明：如有异常请在横线上详细说明，有条件地域开展眼底检验，尤其是针对高血压或糖尿病患者。眼底：假如有异常，详细描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检验。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第37页六、附件（7）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第38页六、附件（7）填表说明：该项目依据各地实际情况及不一样人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者无偿辅助检验项目按照各专题规范要求执行。尿常规中“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”能够填写定性检验结果，阴性填“－”，阳性依据检验结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也能够填写定量检验结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功效、肾功效、胸部X线片、B超检验结果若有异常，请详细描述异常结果。其中B超写明检验部位。其它：表中列出检验项目以外辅助检验结果填写在“其它”一栏。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第39页六、附件（7）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第40页六、附件（7）填表说明：该项由有条件地域基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训其它医务人员填写。体质辨识方法：采取量表方法，依据中华中医药学会颁布《中医体质分类与判定标准》进行测评。依据不一样体质辨识，提供对应健康指导。

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第41页六、附件（7）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第42页六、附件（7）填表说明：现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响当前身体健康情况疾病。能够多项选择。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）住院治疗情况：指最近1年内住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请尤其说明。医疗机构名称应写全称。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第43页六、附件（7）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第44页六、附件（7）填表说明：主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长久服药慢性病患者了解其最近1年内主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，使用方法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药时间，单位为年、月或日。服药依从性是指对此药依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种疫苗名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第45页六、附件（7）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第46页六、附件（8）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第47页六、附件（8）填表说明：

本表供居民因为急性或短期健康问题接收咨询或医疗卫生服务时使用。

就诊者主观资料：包含主诉、咨问询题和卫生服务要求等。

就诊者客观资料：包含查体、试验室检验、影像检验等结果。

评定：依据就诊者主、客观资料作出初步印象、疾病诊疗或健康问题评定。

处置计划：指在评定基础上制订处置计划，包含诊疗计划、治疗计划、病人指导计划等。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第48页六、附件（9）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第49页六、附件（9）填表说明：本表供居民接收会诊服务时使用。

会诊原因：责任医生填写患者需会诊主要情况。

会诊意见：填写会诊医生主要处置、指导意见。

会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构会诊医生能够只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第50页六、附件（10）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第51页六、附件（10）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第52页六、附件（10）填表说明：

本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

初步印象：转诊医生依据患者病情做出初步判断。

主要现病史：患者转诊时存在主要临床问题。

主要既往史：患者既往存在主要疾病史。

治疗经过：经治医生对患者实施主要诊治办法。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第53页六、附件（10）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第54页六、附件（10）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第55页六、附件（10）填表说明：

本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

主要检验结果：填写患者接收检验主要结果。

治疗经过：经治医生对患者实施主要诊治办法。

康复提议：填写经治医生对患者转出后需要深入治疗及康复提出指导提议。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第56页六、附件（11）城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第57页六、附件（11）填表说明：为正反两面，依据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目标填写内容一致。

过敏史：主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其它药品或食物等其它物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第58页六、附件（12）填表基本要求：（五）原有健康档案衔接：年10月1日起，新建居民健康档案应采取本规范中“居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表”等样张。各地要结合参合农民健康体检及高血压等重点慢病随访管理，逐步更新已建纸质城镇居民健康档案。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第59页六、附件（12）填表基本要求：（六）规范化健康档案认定：已按照（浙卫办农〔〕2号）中“农民健康档案样式”或《浙江省基本公共卫生服务规范（试行）》（年版）“居民健康档案”规范建立档案，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检验汇报单齐全，重点人群健康管理动态统计连续、完整，视为规范化健康档案。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第60页六、附件（12）填表基本要求：（六）规范化健康档案认定：按照本规范中“居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表”等样张建立居民健康档案，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检验汇报单齐全，重点人群健康管理动态统计连续、完整，视为规范化健康档案。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第61页六、附件（12）填表基本要求：（六）规范化健康档案认定：已按照卫生部电子健康档案标准建立电子健康档案，档案内容齐全完整，真实准确，填写规范，健康体检内容完整，重点人群健康管理动态统计连续、完整，视为规范化健康档案。纸质健康体检表及各类检验汇报单可另行存档保管。城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第62页六、附件（12）填表基本要求：（七）各类检验汇报单据及转诊统计粘贴：服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做各种化验及检验汇报单据，都应该粘贴留存归档。能够有序地粘贴在对应健康体检表、接诊统计表、会诊统计表后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在对应位置上与本人健康档案一并归档。

城镇居民健康档案管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第63页

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老年人和困难群体健康管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第64页

依据世界卫生组织意见，亚太地域把60岁以上定为老年人，北美和多数欧洲国家65岁以上者称为老年人。结合我国情况，45～59岁为老年前期；60～69岁为低龄老人；70～79岁为中龄老人；80岁以上为高龄老人；90岁以上为长寿老人；100岁以上为百岁老人。老年期划分电子健康档案和老年人健康管理服务规范第65页辖区内60岁及以上常住居民和困难群体（特困残疾人、低保户、五保户等）。一、服务对象

老年人和困难群体健康管理服务规范电子健康档案和老年人健康管理服务规范第66页每年进行1次健康管理：包含体格检验和辅助检验（老年人包含血常规、尿常规、肝功效、肾功效、空腹血糖、血