循证医学诊疗试验研究评价专家讲座

疾病诊疗证据分析与评价

提议阅读：Chapter10王家良主编循证医学第2版

人民卫生出版社浙江大学金明娟吴一华循证医学诊疗试验研究评价第1页循证医学诊疗试验研究评价第2页诊疗试验评定基本要求确定金标准选择研究对象

盲法对比试验结果循证医学诊疗试验研究评价第3页样本含量预计p：灵敏度或特异度δ：允许误差，允许波动范围(比如0.08)Ua/2:为检验水准a双侧正态分布界值(a=0.05,Ua/2=1.96)病例组样本量由灵敏度预计对照组样本量由特异度预计循证医学诊疗试验研究评价第4页样本含量预计例子例6-1肿瘤标志物CA19-9是临床上用来诊疗胰腺癌指标之一，其对诊疗胰腺癌灵敏度预计为77.3％，特异度预计为73.9％，若设定允许误差δ=0.08，检验水准=0.05（u/2＝1.96），试问需要多大样本量才能含有统计学意义?循证医学诊疗试验研究评价第5页试验组样本量预计对照组样本量预计循证医学诊疗试验研究评价第6页基本数据整理表试验结果金标准累计阳性(有病)阴性(无病)阳性aba+b阴性cdc+d合计a+cb+dn基于金标准有：正确结果

真正有病人中试验结果阳性(真阳性a)无病人中试验结果阴性(真阴性d)错误结果真正有病人中试验结果阴性(假阴性c)无病人中试验结果阳性(假阳性b)循证医学诊疗试验研究评价第7页循证医学中诊疗试验惯用指标

灵敏度SEN(sensitivity,Se)

确实患病人群中，试验结果为阳性百分比

特异度SPE(specificity,Sp)确实无病人群中，试验结果为阴性百分比循证医学诊疗试验研究评价第8页

漏诊率

误诊率循证医学诊疗试验研究评价第9页

准确度ACC(accuracy)真阳性和真阴性病例总数占全部被检对象百分比

诊疗比值比DOR(diagnosticoddsratio)该指标稳定程度高，对评价诊疗试验临床价值更为客观循证医学诊疗试验研究评价第10页预测值(predictivevalue)在已知试验结果（阳性或阴性）条件下，有没有疾病概率

阳性预测值

是指试验阳性者真正有病百分比，有病可能性阴性预测值是指试验阴性者中真正无病百分比，无病可能性

循证医学诊疗试验研究评价第11页似然比LR(likelihoodratio)阳性似然比阴性似然比循证医学诊疗试验研究评价第12页诊疗试验循证分析步骤

依据临床问题，找出最恰当相关研究文章

评价研究证据科学性

预计临床应用主要性

将临床研究结果用于自己病人循证医学诊疗试验研究评价第13页一、寻找最恰当相关研究

提出临床上需要处理问题例：一位十二指肠溃疡病人，胃镜检验已证实溃疡并发觉幽门螺杆菌（Hp）阳性，在给予一周三联抗Hp治疗后，病人又来诊并问医师Hp是否已经根除。问题：1.13C呼气试验

2.粪便Hp抗原检测哪一个更准确？各试验敏感度和特异度是多少？循证医学诊疗试验研究评价第14页一、寻找最恰当相关研究

用恰当主题词进行计算机资料检索

输入关键词查找“Hp感染”、“诊疗试验”、“人类”。深入输入限制性关键词“13C呼气试验”、“粪便检测Hp抗原”

可考虑检索数据库资源循证医学诊疗试验研究评价第15页二、评价研究证据科学性（真实性）1.诊疗试验是否与参考试验(金标准)进行了独立同时盲法比较

金标准选择

盲法应用：“过分解释”、“解释不足”

2.是否每个对象都做参考试验进行评价

确定偏倚

试验灵敏度被夸大循证医学诊疗试验研究评价第16页二、评价研究证据科学性（真实性）3.所研究病人样本是否包含实践中将使用该试验进行诊疗各种病人

4.诊疗试验准确性可重复性，

指诊疗试验在完全相同条件下，

进行重复操作取得相同结果稳

定程度。

测量变异

准确但不可靠不准确但可靠不准确不可靠又准确又可靠ABCD循证医学诊疗试验研究评价第17页三、预计临床应用主要性预计疾病验前概率

/患病率

(pre-testprobability/prevalence)不一样时点、不一样区域和不一样集合人群验前概率是不一样预测值依赖于该病验前概率

循证医学诊疗试验研究评价第18页2.说明和应用关于灵敏度和特异度资料100%灵敏度与100%阴性预测值对应——SnNout高灵敏度试验，阴性结果能够排除诊疗100%特异度与100%阳性预测值对应——SpPin高特异度试验，阳性结果能够明确诊疗

www.cebm.utoronto.ca

100%特异度100%灵敏度患病健康分析浓度循证医学诊疗试验研究评价第19页20

阳性似然比+LR=敏感度/（1－特异度）:真阳性与假阳性之比阴性似然比-LR=（1－敏感度）/特异度：假阴性与真阴性之比黄金标准D诊疗试验合计abcda+ba+cb+dc+dN－＋累计D3.应用似然比循证医学诊疗试验研究评价第20页21

疾病

非疾病试验+a(a/n1) b(b/n2) +LR=(a/n1)/(b/n2)试验+-c(c/n1) d(d/n2) ±LR=(c/n1)/(d/n1)试验- e(e/n1) f(f/n2)

-LR=(e/n1)/(f/n2)Total n1=a+c+e n2=b+d+f

n1+n2=a+b+c+d+e+f似然比计算循证医学诊疗试验研究评价第21页22

骨髓检验血清铁蛋白缺铁性贫血无缺铁性贫血似然比对诊疗影响（μg／L）人数%人数%＜184755.321.342.5基本必定>10

18～452327.l138.73.1中度可能＞45～≤10078.227180.45可能性小＞10089.4108720.13基本排除<0.1总计85100150100血清铁蛋白对缺铁性贫血诊疗似然比循证医学诊疗试验研究评价第22页

验前概率/患病率(pre-testprobability/prevalence)不一样时点、不一样区域和不一样集合人群验前概率是不一样

验前比(pre-testodds)

验后比(post-testodds)

验后概率(post-testprobability)循证医学诊疗试验研究评价第23页24似然比对验后概率改变影响

似然比对验后概率影响

＞10或＜0.1决定性改变

5～10或0.1～0.2中等度改变

2～5或0.2～0.5较小程度改变

l～2或0.5～1无改变循证医学诊疗试验研究评价第24页25似然比应用举例

一位18岁女性，其病史和外周血检验结果提醒患缺铁性贫血可能性为20％。患者测定铁蛋白为40μg/ml。循证医学诊疗试验研究评价第25页26似然比应用举例

铁蛋白 缺铁例数(%)非缺铁例数(%) ≥100 50(6)1300(70) 45-99 75(9) 400(22)

试验- 35-44 35(4) 45(2) 25-34 60(7) 50(3) 15-24 65(8) 35％

30(2)99％

-LR=0.35/0.99＝0.35试验+ ≤14 530(65)65％

20(1)1％

+LR=0.65/0.01=65累计 815(100)1845(100)

－验前概率＝20％，验前比＝0.2/(1-0.2)=1/4－验后比＝验前比×似然比＝1/4×0.35＝0.0875－验后概率＝0.0875/(1+0.0875)＝8％－结论：铁蛋白试验后，患者缺铁性贫血可能性减小？当试验结果呈连续变量时应计算区间似然比循证医学诊疗试验研究评价第26页27区间似然比应用举例铁蛋白缺铁例数(%)非缺铁例数(%)≥100 50(6) 1300(70)LR=6/70=0.8645-99 75(9) 400(22)LR=9/22=0.4135-44 35(4) 45(2)LR=4/2=225-34 60(7) 50(3) LR=7/3=2.3315-24 65(8) 30(2) LR=8/2=4

≤14 530(65) 20(1) LR=65/1=65累计815(100) 1845(100) －验前概率＝20％，验前比＝0.2/(1-0.2)=1/4－验后比＝验前比×似然比＝(1/4)×2＝0.50－验后概率＝0.5/(1+0.5)＝33％－结论：铁蛋白试验后，患者缺铁性贫血概率增加。循证医学诊疗试验研究评价第27页28似然比资料起源文件资料临床试验资料循证医学诊疗试验研究评价第28页29

“可供使用”是首先要考虑问题；

是否会产生相同结果（准确准确）；

是否与自己病人情况相同。地理位置、文化背景、个人人口统计学特点、病情严重度使用区间似然比可降低试验偏倚

重病人试验灵敏度会增加；轻病人较多时试验灵敏度降低。1.试验结果是否适合用于自己病人？四、将临床研究结果用于自己病人循证医学诊疗试验研究评价第29页30

1)个人临床经验依据以前见到含有相同临床症状和体征、相同临床问题病人得到临床经验，从最终确诊情况回顾性地预计其验前概率。2.怎样合理预计自已病人验前概率？循证医学诊疗试验研究评价第30页31

2)地域性和全国性资料

检验前基线情况，而不是某一症状群病人患病率！

地域、全国实践资料库中搜集资料是否有用取决于所使用诊疗标准是否明确以及对所表现症状定义可靠程度。循证医学诊疗试验研究评价第31页32

3)可应用已对其准确性和准确性做过评定文件所汇报验前概率。假如这些验前概率确实代表了含有这种症状或临床问题病人谱，则能够将这些数据用于自己病人。循证医学诊疗试验研究评价第32页33

4)对某一疾病患病率文件评定标准(1)相关验前概率证据是否科学？被研究病人是否代表了有这个临床问题完整疾病谱？确诊每一条标准是否明确和可靠？诊疗程序是否全方面并能连续应用？最初没有诊疗出来病人是否进行了足够长时间和完整随访？循证医学诊疗试验研究评价第33页34(2)相关验前概率证据是否主要？诊疗是什么病？其概率是多少？对于疾病概率预计准确程度。符合上述标准文章能够用于对自己病人患病概率预计。查阅各种疾病验前概率网址：http://hiru.mcmaster.ca/ebm.htm循证医学诊疗试验研究评价第34页353.验后概率结果是否改变对病人处理不要问： 这个试验有多好？问： 这个治疗有多好？治疗标准：假如好处多于坏处，进行治疗。试验标准：假如有改变处理潜在可能话，则进行试验。治疗理论循证医学诊疗试验研究评价第35页36诊疗阈值行动阈值治疗阈值0%100%（患病概率）

不做试验深入检验不做检验也不治疗再决定治疗直接治疗诊疗、行动、治疗阈值循证医学诊疗试验研究评价第36页37

假如验后概率落在诊疗阈值和治疗阈值之间，则需要作联合试验。联合试验总验后比＝验前比×LR1×LR2LR1为第一个试验似然比，

LR2为第二个试验似然比。

这时假如总验后概率在行动阈值以下者不治疗，大于行动阈值者治疗。循证医学诊疗试验研究评价第37页38例：

一个35岁健康无症状女性在每年例行检验时，发觉心电图运动试验阳性（ST段压低≥lmm），再做铊应激试验也是阳性。问：该妇女患冠心病概率是多少？循证医学诊疗试验研究评价第38页39查文件（Panzer等）：

无症状妇女30～39岁患冠心病概率0.3%，心电图运动试验ST段压低≥lmm+LR=5.9；铊试验+LR=5.7

验后比=0.3%／（1－0.3%）×5.9×5.7=0.10验后概率=验后比／（1＋验后比）

=0.10／（1＋0.10）

=9%循证医学诊疗试验研究评价第39页40

假如告诉您，该患心电图运动试验ST段压低3mm，+LR=39

验后比=0.3%／（l－0.3%