临床路径和医疗质量持续改进专家讲座

湘雅医院介绍

中南大学湘雅医院始建于1906年，是我国最早西医院之一，素以治院严谨、医术精湛、人才辈出而名扬海内外，历经百年风雨沧桑，湘雅医院已发展成为集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体，直属于卫生部当代化大型综合医院。医院现有国家重点学科3个，国家级教学团体1个，国家级精品课程5门。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第1页百年湘雅严谨求实团结进取临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第2页新医疗区建设基本情况中南大学湘雅医院新医疗区于年底开工，占地面积103230m2，建筑面积283506m2,包含医疗大楼及配套高压氧楼、药学楼、污水处理站、锅炉房等。医疗大楼建筑面积264423m2，其中地下59853m2，地上210070m2。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第3页新医疗区设计日门诊量8000人，日急诊量600人医疗大楼设有62个护理单元，病床总数2500张，其中：普通区（53个护理单元）标准病床：张抢救床：58张ICU病床：196张干医区（9个护理单元）：标准病床：219张抢救床：9张新医疗区医疗规模临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第4页新医疗区医疗规模净化手术室：49间，其中：Ⅰ级5间、Ⅱ级18间、Ⅲ级22间、Ⅳ级4间重症监护病房和供给室均为Ⅲ级净化设置6床Ⅰ级净化骨髓移植病房配有3.0tMRI、64排CT、DR、CR、SPECT、直线加速器、50人高压氧舱等大型医疗设备和齐全医疗设施临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第5页门诊大厅临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第6页双人病房临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第7页手术室临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第8页50人高压氧舱临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第9页

我国医疗质量现实状况与缺点临床路径起源与发展临床路径管理关键步骤一二三四临床路径与医疗质量连续改进临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第10页是指符合标准及要求、满足患者需求程度。

是患者对医疗服务期望与患者实际接收医疗服务比较结果。技术质量technologyquality以人为本医德医风服务态度病人正当权利尊重患者参加、知情同意费用控制非医疗技术服务质量Notechnologyquality医疗技术服务及时安全有效适宜连贯医疗质量Medicalquality

医疗质量内涵临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第11页

要树立立体医疗质量概念医院管理服务质量人员素质医院文化设施设备医患沟通就医环境费用水平后勤服务人事分配专业技术临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第12页全社会人们满足人民群众不停提升健康需求医疗服务生存权健康权临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第13页疾病心理人文学当代医学个人家庭个人隐私等知主诉知不适知苦恼知生活不便知社会问题当今知道病人什么？医生护士美国著名医生提出临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第14页发展性

不足

风险性

也是社会人

也具备生物特征

也有心理问题

医学

医务人员

社会也要以当代医学模式对待（包含患者及家眷）

临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第15页规模扩大床位数门诊数(日)10851546150060008000临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第16页规模扩大住院人次(年)手术人次(年)15000500008000052003000060000临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第17页人力资源不足医生医技人员护士三大系列均不足

临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第18页技术资源不足学科梯队不合理学科发展不平衡

设备不足和使用效率不足并存

学科整合机制缺失，学科群优势不足

设备水平发挥不足和设备应配有性能不足并存

临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第19页是单纯、片面、过分追求临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第20页维护全社会人们生存权和健康权，满足人民群众不停提升不一样层次健康需求医院服务水准医院管理服务水准医院医疗服务水准后勤支持服务水准院前、院后延伸服务水准医疗、保健、康复、预防服务水准社会效益经济利益追求临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第21页医疗质量管理体系中对应组织功效没有发挥医疗服务过程动态监测和督促不充分（医疗护理随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评定方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格

我国医疗质量管理存在缺点临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第22页

在用药方面，也盲目追求高端、高价药品

(医院利益/个人回扣/学术引导)假如仅仅控制药品比,治疗费上涨可能成为另一个主要原因

(高端医疗器械和设备/高端治疗方案滥用)我们一些诊疗仪器使用和药品使用水平和富裕美国同时了，可是因为医院和个人利益，几千亿医疗费用支出部分被市场化医疗机构浪费了!临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第23页缺乏权威医疗服务计划体系规范医疗行为，轻易造成医疗护理随意性，医疗处置中主要步骤被遗忘或被忽略或没被执行缺乏一个以循证医学为基础处置标准，使医疗质量难以确保，评价和费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够交流与合作医疗质量缺点原因临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第24页

怎样确保

控制不合理医疗费用增加同时

促进医疗质量连续改进临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第25页

年2月23日下午召开公立医院改革试点电视电话会议，正式公布了《关于公立医院改革试点指导意见》（4部分18条）

《指导意见》确定公立医院改革方向，关键就是一条：坚持公立医院公益性质和主导地位。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第26页公益性主要表达在两个方面：1、在宏观层面，切实推行公共服务职能，努力满足群众基本医疗卫生服务需求。即公立医院在确定服务内容、服务区域和服务人群时，必须以满足社会公共需要、实现公共利益为目标。2、在微观层面，按照公共服务最大化而非经济收益最大化方式提供服务，为群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第27页

陈竺部长谈公立医院改革：现在大家以为医疗活动，主要是诊疗行为当中,还有很多随意性。其实结合国际上先进经验,我们也做了探索,就是规范诊疗活动临床路径,或者叫规范化诊疗指南体系建立。我们要把卫生经济学概念引进去，就是我们标准化诊疗方案，它必须既能表达技术含量,又要和现有国力、基本医疗承受能力、人民群众承受能力结合在一起。简言之就是要花比较少钱，做比很好事。制订规范化临床诊疗路径是非常主要，我国制订《临床路径规范》框架条件和时机已经成熟。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第28页马晓伟副部长主要讲话：临床路径“提出了我们医改关键问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《年医政工作关键点》

公立医院改革工作安排明确提出：在最少50家医院开展112个病种临床路径管理试点工作。全国临床路径管理试点工作会议临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率管理当代医疗管理主要伎俩，是我国医院管理一次新浪潮。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第29页

我国医疗质量现实状况与缺点临床路径起源与发展临床路径管理关键步骤一二三四临床路径与医疗质量连续改进临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第30页

20世纪80年代中期，美国政府为了提升卫生资源利用效率，对政府支付老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实施了以诊疗相关分组为付款基础定额预付款制（DRGs-PPS）。

该制度下，同一个DRGs病人均按一样标准付费，与医院实际服务成本无关。这么，医院负担了更多经济风险，只有当所提供服务花费成本低于DRGs-PPS标按时，医院才能盈利。

临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第31页

在这么历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）护士KarenZander和她助手们利用护理程序与路径概念，大胆尝试以护理为主临床路径服务计划，将路径应用于医院抢救护理。

结果发觉这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又能够到达预期治疗效果。

临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第32页

今后，该模式受到了美国医学界重视，许多机构纷纷效仿，并不停发展，逐步成为即能落实连续质量改进（CQI），又能节约资源治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPathways）。

在美国，临床路径产生和发展经历了快要20年时间，因为施行临床路径能确实有效控制医疗费用及改进医疗品质，所以在最近5年中得到更广泛普及，被应用于各级各类健康服务机构。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第33页

台湾在1995年推行了健康保险制度，病人医疗费用由按服务量计费(按量计酬制)方式计算支付,转为总额支付制度,最终建立按件计酬制。医疗机构要在市场经济竞争中得到生存，就需要提升医院运行效率，降低医疗资源浪费，维持优异照料品质。所以临床路径模式在台湾已开展起来，3～4年时间中都取得了很好效果。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第34页

以后,北京、天津、湖南、重庆、青岛、成都等国内一些城市大医院也开展了部分病种临床路径研究和试点工作。尤其是伴随医疗费用支付制度改革以及卫生部管理相关工作布署后，临床路径作为一个新型有效医疗质量管理方法正受到医院管理者广泛关注。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第35页

年实施临床路径医院分布情况区域医院名称病种数量（个）连续时间（年）华北地域山西医科大学第二医院406山西省晋城市人民医院561山西省运城市中心医院1801东北地域黑龙江省大庆油田总医院龙南医院1633华东地域上海市第六人民医院1161浙江省台州医院414江西省上饶市肿瘤医院57

3山东省烟台毓璜顶医院503山东省济宁医学院隶属医院

485华中地域河南省焦作市第二人民医院302河南省新乡医学院第一隶属医院303河南省信阳市第六人民医院

302湖北中医学院隶属襄樊市中医院

695湖南省中南大学湘雅医院407湖南省人民医院385西南地域四川大学华西医院

3311华南地域广东省中医院835临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第36页我国医疗质量现实状况与缺点临床路径起源与发展临床路径管理关键步骤一二三四临床路径与医疗质量连续改进临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第37页什么是临床路径？临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由医疗、护理和相关专业人员针对某个诊断或某种手术制订含有科学性（或合理性）和时间次序性患者照料计划”。临床路径关键是将某种疾病（手术）关键性检验、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确时间，正确地点，得到正确诊疗服务。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第38页诊疗流程：从患者接收诊疗服务开始至诊疗服务结束整个过程。诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组基础上，参考循证医学、工业工程、质量管理等学科研究结果，对与治疗结果亲密相关诊疗活动、诊疗办法（医嘱）、诊疗时间（完成时间、经过时间和总时间）做出明确要求，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些要求不停完善管理模式。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第39页循证医学——“正确利用最正确临床证据为患者服务临床医学模式”循证临床实践：临床医师使用当前可得最正确临床证据，考虑患者意愿及当地经济、社会背景，结合自己专业知识和技能，与患者充分沟通，帮助患者作出最正确临床决议，并后效评价实践结果与持续改进过程。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第40页交通路标临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第41页

临床路径主要包含以下四个方面：

1.对象是针对一组特定诊疗或处置，普通是DRGs一组，当然也能够是某个ICD码对应病种或某种手术等。

2.临床路径制订是综合多学科医学知识过程，这些学科包含临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包含法律伦理等。

3.路径设计要依据住院时间流程，结合治疗过程中效果，对检查治疗项目、次序和时限进行要求。

4.其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，降低变异，降低成本，提升质量作用。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第42页传统医疗模式是每一位医师依据自己“路径”进行临床工作，产生不一样结果，通常由医务部门或质量管理委员会评定，因为没有统一标准，难以确保评价客观公正有效，医疗质量也难以改进。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第43页传统诊治模式

甲医生乙医生丙医生病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控人员临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第44页临床路径是医疗模式革新临床路径是综合教授意见，制订出一个公认标准路径，要求尽可能依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最终由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检验。因为标准统一，全部检验有据可循，结果能够量化。变异需要依据，不能随意变异。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第45页临床路径诊治模式甲医生乙医生丙医生病人临床路径方案医院质控人员临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第46页实施临床路径作用和意义

加强医院宏观管理和微观管理，使医院管理工作走向科学化、精细化、规范化、专业化历史性进步；医院由重视规模扩张、硬件建设和服务数量提供粗放式管理模式向重视内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益精细化管理转变必由之路；临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第47页实施临床路径作用和意义规范服务，提升效率，降低成本，控制不合理费用，适应医改需要有效伎俩；实现知识共享与医院“显性知识”升华；实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第48页对主治及以上医师而言大部分病例纳入临床路径进行集中管理，能够有更多时间和精力研究疑难复杂病症，促进本身业务水平提升。

对住院医师而言可为临床训练教学指导，更加快掌握诊疗流程和规范。对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。对患者而言可得到高品质医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。总而言之，多方收益临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第49页施行临床路径目标：希望由治疗结果来分析及评定治疗方法，经过天天对于病人观察与统计，找出一个最适当治疗模式，以维持或改进医疗质量又能够降低医疗费用，且提升治疗速度,并为大部份病人能够接收。即最有成本效益(cost-effective)治疗模式。

临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第50页实施临床路径关键步骤

在临床路径管理工作各个阶段中，包括到多个关键步骤，这些关键步骤是整个管理工作枢纽，怎样处理、协调好这些关键步骤，关系到临床路径管理试点工作成效，所以，控制好关键步骤成为临床路径试点医院工作重点。不一样阶段中主要关键步骤有哪些？怎样控制好这些关键步骤？临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第51页实施临床路径关键步骤实施控制评估与反馈计划准备1.评定主体2.评定内容3.反馈与改进变异分析与控制1.可行性分析2.组织管理3.病种选择4.文本制订5.培训计划6.评定方案临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第52页实施临床路径关键步骤一、临床路径实施可行性分析二、临床路径组织管理三、临床路径文本开发四、临床路径文本开发五、全院培训六、临床路径实施过程中变异分析与质量控制七、临床路径实施效果评价与反馈临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第53页一.临床路径实施可行性分析国家宏观卫生政策医院领导发展思绪科室软件硬件环境科室主任领导力科室组员技术水平科室部门配合程度动态质量监管机制激励机制信息系统成本财务控制临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第54页临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组健全组织二.临床路径组织管理临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第55页二.临床路径组织管理临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作副院长分别担任正、副主任，相关职能部门责任人和临床教授任组员。医院临床路径管理委员会职责：1.制订本医疗机构临床路径开发与实施规划和相关制度；2.协调临床路径开发与实施过程中碰到问题；3.确定实施临床路径病种；4.审核临床路径文本；5.组织临床路径相关培训工作；6.审核临床路径评价结果与改进办法。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第56页二.临床路径组织管理

临床路径指导评价小组由分管医疗工作副院长任组长，相关职能部门责任人任组员。临床路径指导评价小组职责：1.对临床路径开发、实施进行技术指导；2.制订临床路径评价指标和评价程序；3.对临床路径实施过程和效果进行评价和分析；4.依据评价分析结果提出临床路径管理改进办法。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第57页二.临床路径组织管理临床路径实施小组个案管理小组中设置个案管理员，由临床科室含有副高级以上技术职称或者高年资主治医师担任。临床路径实施小组个案管理员职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组日常联络；2.牵头临床路径文本起草；3.指导每日临床路径诊疗项目标实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；4.依据临床路径实施情况，定时汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订提议，并向实施小组汇报。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第58页三.临床路径文本制订

文本开发人员组成：包含临床医学教授、住院医师、药剂师、护士、医院管理者等。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第59页三.临床路径文本制订临床路径文本种类医师版临床路径文本患者版临床路径文本（国内暂未实施）临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第60页三.临床路径文本制订临床路径文本制订，是一项规范细致技术路线，病种临床路径开启，也是一个渐进推行过程。怎样选择实施临床路径管理病种？临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第61页临床路径病种选择标准先外后内即先选择临床外科手术病种，积累经验后再选择临床内科非手术病种。先高后低

先急后慢即先选择临床科室急性单纯性病种，再逐步扩大到慢性复杂性病种。先少后多

即先选择占各科室住院病人覆盖率较高病种，再依据开展情况逐步向覆盖率较低病种扩展。先易后难即先选择A、B型病例，再逐步扩展到C、D型病例。

即先选择针对性和操作性强少部分病种，再逐步扩展到大部分病种。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第62页

重点病种参考卫生部医政司已下发112个病种临床路径，每个病室选择1-2个病种，结合医院详细情况制订自己临床路径；临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第63页前提：在规范诊疗行为，确保医疗质量和医疗安全卫生部制订临床路径本土化、本院化可实际操作“准临床路径”可能性可行性临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第64页呼吸内科6消化内科6神经内科6心血管内科7血液内科2肾脏内科4内分泌科5普通外科10神经外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心脏外科5妇科5产科3小儿内科4小儿外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮肤性病科4肿瘤科4卫生部制订22个专业112个病种临床路径

临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第65页时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要诊疗工作问询病史与体格检验完成首次病程统计完成大病历开具常规检验、化验单上级医师查房确定诊疗行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评定确定诊疗和手术方案完成上级医师查房统计实施全部需要检验项目收回试验室检验结果请相关科室会诊完成所需检验对影响手术进行异常检验结果进行复查上级医师查房与术前评定有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长久医嘱：骨科常规护理I级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢牵引、制动暂时医嘱：血常规、血型尿常规＋镜检凝血功效电解质、肝肾功效感染性疾病筛查血气分析（必要时）胸部X光检验□心电图□肢体拍片（必要时）暂时医嘱：超声心动图肺功效测定（必要时）二十四小时动态心电图（必要时）动态血压监测（必要时）双下肢血管彩色超声暂时医嘱：对影响手术进行异常检验结果进行复查主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评定观察患肢牵引、制动情况及护理指导功效锻炼随时观察患者情况心理与生活护理指导功效锻炼术前宣传教育夜间巡视随时观察患者情况心理与生活护理指导功效锻炼术前宣传教育夜间巡视病情变异统计□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士署名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

医师署名

股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊疗为股骨干骨折（ICD10：S72.3）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.15/79.35）患者姓名：

性别：

年纪：

住院号：

门诊号：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日标准住院日≤16天卫生部制订路径表格

临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第66页湘雅医院40个病种临床路径临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第67页湘雅医院临床路径表格临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第68页湘雅医院临床路径考评评表临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第69页四.临床路径全院培训

医院组织分科室对全院各级医师进行“临床路径”理论培训，使全院医务人员对“临床路径”管理概念、方法、步骤深入了解，为临床路径实施工作开展打基础。宣传、教育临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第70页五.临床路径变异分析与质量控制变异（Variance）指任何病人结果或医务人员医疗护理行为不符合路径预期要求情况。

对变异管理应该是临床路径管理重点，对变异统计和分析过程就是为临床管理、制订医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈过程。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第71页

系统变异

医务人员变异变异可控变异不可控变异病人变异变异分类:临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第72页系统变异：如CT、磁共振等大型检验预约时间长、或周末影响未及时完善检验，周末安排手术，周末不办理出院手续等。医务人员变异：检验开单不全，术前、后检验超项，检验结果回报不及时，术前、后抗生素使用时间延长，提前安排手术或延迟安排手术等。病人变异：病人拒绝部分检验或要求增加某项检验，病人或家眷要求提前出院或推迟出院等。退出路径：病人入院时潜伏疑难或危重病理改变而当初未能正确判断，改变治疗方案及取消手术者。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第73页每个月医务部组织质控小组人员将变异情况统计在临床路径考评表里；统计变异分析表过程中，必须强调实事求是科学态度，统计须真实、准确、简明扼要。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第74页

对于临床路径中出现复杂而特殊变异，责任医师应组织相关教授进行重点讨论。对于较普通变异，能够组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见，或查阅相关文件资料探索修正变异方法。

经过分析变异产生原因，进行有针对性改进，不但能够规范医护人员合理诊疗行为和服务意识，还能够提升医院管理水平和系统效率，从而促进整个医院医疗质量水平和工作效率提升。临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第75页反馈是临床路径不停完善关键，反馈贯通于临床路径实施整个过程。临床路径反馈效果决定于全部医护工作者参加度。在评价与反馈步骤上，愈加强调各部门人员互动、沟通，重视提升个人参加临床路径管理意识，调动各方面主动性，为临床路径文本改进、医院管理改进以提供依据。六.临床路径实施效果评价与反馈临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第76页我国医疗质量现实状况与缺点临床路径起源与发展临床路径管理关键步骤一二三四临床路径与医疗质量连续改进临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第77页定时监测医疗质量对发觉问题进行“根因分析”（RootCauseAnalysis）针对造成医疗质量问题“共同原因”（CommonCauses）制定与实施干预方案评价干预方案实施效果定时监测医疗质量医疗质量连续改进基本程序临床路径和医疗质量持续改进专家讲座第78页