重型颅脑损伤救治体会分享专家讲座

重型颅脑损伤救治体会分享郑州大学第五从属医院博士生导师王新军教授重型颅脑损伤救治体会分享第1页2概况国民经济和交通快速发展，我国颅脑外伤发生率逐年增加，致残率和病死率居高不下。流行病学调查资料显示，当今我国颅脑外伤发病率已超出10／万，其中重型颅脑损伤(severetraumaticbraininjuries，sTBI)占18％-20％。重型颅脑损伤救治体会分享第2页3分类颅脑损伤按伤情可分为：轻型：GCS13-15分，伤后昏迷30分钟以内中性：GCS9-12分，伤后昏迷30分钟-6个小时重型：GCS6-8分，伤后昏迷6小时以上，或者伤后二十四小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上特重型：GCS3-5分，伤后连续昏迷

重型颅脑损伤救治体会分享第3页4重型颅脑损伤广发颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿昏迷在12小时以上，意识逐步加重或出现再昏迷有显著神经系统阳性体征体温、脉搏、呼吸、血压有显著改变重型颅脑损伤救治体会分享第4页5Diagram(3周内)重在营养支持，尤其要注意生命质量及迟发性颅内血肿(1周内)重点生命指征稳定，打断恶性循环(3周-1年)修补颅骨、V—P分流、康复训练等急性期过渡期康复期重度颅脑损伤诊疗方案伤情不一样，各期时间可改变，各期可交叉重型颅脑损伤救治体会分享第5页6急性期诊疗现场诊疗初步检验头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、颅骨骨折等呼吸情况呼吸急促、呼吸停顿、窒息、紫绀等循环情况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其它伤情是否有危及生命其它严重合并伤初步抢救快速呼吸循环复苏支持马上压迫止血与包扎伤口及时转运有抢救条件医院重型颅脑损伤救治体会分享第6页7急性期诊疗抢救中心诊疗初步检验统计受伤时间、伤因与经过检验头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检验意识情况，进行GCS计分统计神经系统及全身简明检验检验是否有其它合并伤辅助检验颅骨X线平片颅脑CT扫描重型颅脑损伤救治体会分享第7页8紧急处理止血保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏快速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上

初步诊疗颅脑损伤类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重等有没有合并伤及休克有没有急诊手术指征急性期诊疗重型颅脑损伤救治体会分享第8页9神经外科专科处理复核伤情、评定诊疗、纠正误诊、补充漏诊符合手术指征，主动术前准备不需手术者，入神经外科重症监护病房

急性期诊疗重型颅脑损伤救治体会分享第9页10神经外科重症监护病房监护监测生命体征监测意识、瞳孔、肢体活动改变颅内压监护维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良复查CT了解有没有迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测手术治疗去骨瓣减压术、颅内血肿去除术等药品治疗并发症治疗

急性期诊疗重型颅脑损伤救治体会分享第10页11过渡期诊疗过渡期可能出现病情迟发性颅内血肿、慢性血肿脑梗塞与脑萎缩外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功效紊乱肾功效紊乱、胃肠功效紊乱、内分泌功效紊乱等全身消耗与衰竭重型颅脑损伤救治体会分享第11页12过渡期诊疗过渡期治疗办法复查CT了解颅内改变手术治疗迟发性、慢性血肿外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口清创术去除异物、死骨、炎性组织等支持治疗对症治疗其它治疗

重型颅脑损伤救治体会分享第12页13康复期诊疗康复期可能出现病情智能、语言、运动障碍脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损外伤性癫痫植物生存（连续昏迷1年以上为标准）全身衰竭康复期治疗办法手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫药品治疗如鼠神经生长因子神经修复药品等康复治疗理疗、体疗、中医等重型颅脑损伤救治体会分享第13页14常见并发症、后遗症重型颅脑损伤救治体会分享第14页15一、骨髓炎真菌性颅底骨髓炎，影像学可见颅骨破坏婴儿左顶部血肿继发感染后脓肿形成，CT可见顶部骨质破坏重型颅脑损伤救治体会分享第15页16一、骨髓炎新生儿头部血肿感染形成骨髓炎，CT可见骨质破坏重型颅脑损伤救治体会分享第16页17二、颅神经损伤眶内骨折，视神经损伤外伤后双侧三叉神经损伤重型颅脑损伤救治体会分享第17页18二、颅神经损伤外伤后颈内动脉海绵窦瘘，展神经损伤重型颅脑损伤救治体会分享第18页19

枕骨髁骨折，造成后组颅神经麻痹二、颅神经损伤重型颅脑损伤救治体会分享第19页20三、脑脊液漏脑脊液鼻漏重型颅脑损伤救治体会分享第20页21三、脑脊液漏前颅窝底骨折脑脊液漏入眼睑，CT可见前颅窝底多发骨折，MRI左图见眼睑脑脊液积聚，右图见脑脊液流入眼睑重型颅脑损伤救治体会分享第21页22四、脑积水外伤患者，去骨瓣减压术后出现脑积水，给予脑室内置管引流重型颅脑损伤救治体会分享第22页23五、外伤后脑脓肿颅内异物，迟发性脑脓肿重型颅脑损伤救治体会分享第23页24康复治疗重型颅脑损伤救治体会分享第24页25康复治疗早期康复治疗目标：

稳定病情提升觉醒能力预防并发症促进功效恢复治疗方法促神经恢复药品维持营养、保持水和电解质平衡合理体位催醒治疗预防并发症重型颅脑损伤救治体会分享第25页26康复治疗恢复期康复治疗

运动障碍认知障碍行为障碍言语障碍情绪障碍迟发癫痫重型颅脑损伤救治体会分享第26页27康复治疗后遗症期康复治疗

继续强化日常生活活动能力训练，提升其生活质量矫形支具与轮椅训练复职前训练继续强化认知、心理等功效训练重型颅脑损伤救治体会分享第27页28预后重型颅脑损伤救治体会分享第28页29预后格拉斯哥预后分级

1级（死亡）

2级（植物状态）无意识、无言语、无反应，可有自发性睁眼或闭眼，大脑皮层无功效。特点：无意识但仍存活。

3级（重度残疾）神志清醒，但生活不能自理，依赖他人照料，严重精神、躯体残疾。特点：有意识但不能独立。

4级（中度残疾）不能恢复到原来生活水平，但日常生活能自理。特点：残疾，但能独立。

5级（恢复良好）尽管仍遗留有轻微神经症状和体征，但已恢复原来生活和工作。特点：恢复良好，但仍有缺点。重型颅脑损伤救治体会分享第29页30预后10%-60%长久昏迷病人能够清醒；成人长久昏迷清醒率52%，儿童62%；1-3个月清醒率41%，3-12个月11%，1-2年6%，2年以上为0；1个月以后清醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3个月以后清醒者均不能生活自理；1个月以后清醒者平均清醒时间为11.3±8.9周；长久昏迷者1个月至1年死亡率为20%-53%。重型颅脑损伤救治体会分享第30页31病例分享重型颅脑损伤救治体会分享第31页32程XX，男，37岁，.1.1115:00左右骑摩托车意外撞树外伤摔伤，后神志昏迷，由120载至当地中医院急查头颅、胸腹部CT。头颅CT（.1.11当地中医院）：右额颞广泛挫裂伤、小出血点；脑室狭窄，环池消失；蛛网膜下腔出血；左额、颞、顶部多处硬膜外血肿；右额颞骨板、颧弓、上颌窦、筛窦多发骨折；右额颞广泛皮下血肿；上颌窦、筛窦内积血。胸腹部CT（.1.11当地中医院）：肺内渗出较多，未见胸腔积液，未见肋骨、脊椎等骨折及脏器破裂。重型颅脑损伤救治体会分享第32页33

重型颅脑损伤救治体会分享第33页34重型颅脑损伤救治体会分享第34页35重型颅脑损伤救治体会分享第35页36.1.1119:00由当地县中医院转入当地市中心医院，入院再次急查头颅CT，暂保守治疗，严密观察患者生命体征重型颅脑损伤救治体会分享第36页37.1.12当地市中心医院复查头颅CT重型颅脑损伤救治体会分享第37页38.1.12复查肺部CT：肺内渗出仍较多，右肺少许胸腔积液。胸、腹部CT未见骨折、腹腔脏器出血等。重型颅脑损伤救治体会分享第38页39.1.14患者意识很好转，呼唤睁眼、刺痛可定位，GCS9分，复查头颅CT:右侧额颞出现血肿，余较前次改变不大重型颅脑损伤救治体会分享第39页40.1.14复查胸部CT：肺内渗出较多，少许胸腔积液重型颅脑损伤救治体会分享第40页41.1.18下午患者开始出现嗜睡，至1.191:00左右昏迷，复查头颅CT，可见血肿增多，中线左偏。遂凌晨1.193:00急诊行去骨瓣减压术。重型颅脑损伤救治体会分享第41页42去骨瓣减压术后，患者意识较前好转。.1.19复查头颅CT，可见颅内仍有血凝块，右侧脑室出现并轻度扩张，右颞脑组织水肿显著，部分脑组织膨出。重型颅脑损伤救治体会分享第42页43.1.21患者意识再次变差，GCS3分复查头颅CT：可见双侧脑室，三、四脑室扩大，右侧脑室旁脑组织水肿。重型颅脑损伤救治体会分享第43页44.1.21复查头颅CT后急诊行“左侧脑室钻孔外引流术”，术后患者仍昏迷，GCS3分，高热，脑室内引流出黄色浑浊脑脊液，后未复查头颅CT。.1.2219:00患者由120送至我科。入院查体：体温39℃，脉搏96次/分，呼吸30次/分，血压135/80mmHg。专科情况：深昏迷，GCS3分。右额顶约10*12cm颅骨缺如，局部略膨隆，触韧；左侧脑室引流出黄色浑浊脑脊液。双瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，光反迟钝，肌张力高，膝腱反射亢进，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阳性，kernig征阴性。重型颅脑损伤救治体会分享第44页45.1.22急查头颅CT：右额颞去骨瓣减压术后，左侧脑室钻孔外引流术后，左侧脑室缩小，右侧脑室仍扩张，右额颞脑组织水肿，部分脑组织膨出。23:00急诊行“右侧脑室置管外引流术”重型颅脑损伤救治体会分享第45页46术后患者仍有发烧，最高39℃，依据脑脊液细菌培养结果给予敏感抗生素抗炎治疗、营养神经、脱水、营养支持等治疗。.1.25复查头颅CT。重型颅脑损伤救治体会分享第46页47患者生命体征逐步稳定后，.1.27患者左侧脑室内引流管堵塞，给予拔除，205.2.6拔除右侧脑室内引流管；患者仍淡黄色微混脑脊液，脑脊液总蛋白2568.2，脑脊液白细胞128，故.2.7给予腰大池置管引流，并敏感抗生素治疗。重型颅脑损伤救治体会分享第47页48.2.11患者生命体征平稳，GCS5分，复查头颅CT重型颅脑损伤救治体会分享第48页49.2.11肺部听诊啰音较前好转，复查胸部CT重型颅脑损伤救治体会分享第49页50腰大池引流、抗炎、营养神经、脱水等治疗。患者生命体征平稳，.2.26无色透明脑脊液，脑脊液总蛋白587.2，脑脊液白细胞5；血常规：WBC13.97中性粒细胞10.60中性粒细胞百分比75.60%。GCS7分，拔除腰大池引流管，观察骨窗压力、体温改变，后患者出现体温波动，最高体温38.2℃，再次给予腰大池置管引流后患者体温恢复正常。重型颅脑损伤救治体会分享第50页51.3.6患者生命体平稳，无色透明脑脊液。GCS7分，刺