急性胸痛的诊疗和处置流程专家讲座

急性胸痛诊疗和处理流程

同济大学从属同济医院急诊科

宋艳丽

Email:drlily@163.com急性胸痛的诊疗和处置流程第1页急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。急性胸痛的诊疗和处置流程第2页

急诊科医生任务

对急性胸痛病人给予快速判别诊疗，对其危险性给予准确评定，并作出及时正确处理。 首先识别出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速纳入“绿色通道”。急性胸痛的诊疗和处置流程第3页急性胸痛病因皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周围性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症浅深急性胸痛的诊疗和处置流程第4页急诊常见高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenicpain:

（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Noncardiogenicpain:肺栓塞

张力性气胸

心脏压塞

食道破裂急性胸痛的诊疗和处置流程第5页急性胸痛处理标准对不能明确诊疗病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急疾病142剔除低危胸痛，防止盲目住院，降低医疗费用3急性胸痛的诊疗和处置流程第6页急性胸痛诊疗与处理流程急性胸痛的诊疗和处置流程第7页首先马上评定病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min双肺啰音马上建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.急性胸痛的诊疗和处置流程第8页胸痛评定病史体征10分钟内完成EKG检验（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）急性胸痛的诊疗和处置流程第9页病史年纪与性别疼痛部位疼痛性质疼痛时间及影响原因、缓解原因疼痛伴随症状既往史非常主要！急性胸痛的诊疗和处置流程第10页体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下

胆囊区)下肢：单侧肿胀急性胸痛的诊疗和处置流程第11页

经上述检验，明确诊疗ACS患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊疗者需深入排除其它可能高危胸痛。急性胸痛的诊疗和处置流程第12页ACS急诊处理流程急性胸痛的诊疗和处置流程第13页

STEMI急诊处理全部医院和医疗抢救系统必须统计和监测时间延误，努力到达并坚守以下质量标准：首次医疗接触到统计首份心电图时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注时间：溶栓≤30分钟，直接PCI≤90分钟(假如症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI医院，则≤60分钟)。

ESCSTEMI指南

急性胸痛的诊疗和处置流程第14页STEMI急诊处理吸氧（SaO2<94%）镇痛（连续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运考虑就地溶栓（尿激酶or rtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改进预后急性胸痛的诊疗和处置流程第15页NSTE-ACS急诊处理NSTE-ACS常规药品治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药品治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊疗，准确危险分层，早期识别高危患者，依据不一样危险分层给予不一样治疗方案急性胸痛的诊疗和处置流程第16页不能明确诊疗ACS患者需深入除外其它高危胸痛急性胸痛的诊疗和处置流程第17页主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全体征

，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-Dimer升高确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检验急性胸痛的诊疗和处置流程第18页主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）深入处理介入(支架)、外科手术急性胸痛的诊疗和处置流程第19页肺栓塞诊疗变量分数易患原因

既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史

＋1.5近期手术或制动＋1.5癌症＋1症状

咯血＋1临床体征

心率>100次/分＋1.5深静脉血栓临床体征＋3临床判断PE外其它诊疗选择

＋3临床概率（3级）

低0-1中2-6高≥7Wells评分表急性胸痛的诊疗和处置流程第20页ESC肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功效不全心肌损伤高危>15%+（+）a（+）a中危

3-15%-+++--+低危

<1%---注：a有休克或低血压时，无须证实右室功效不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。急性胸痛的诊疗和处置流程第21页可疑非高危急性肺栓塞诊疗流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评定肺栓塞临床可能性（依据临床经验或评分）低度或中度可能高度可能D-Dimer增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT深入寻找其它原因治疗无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗急性胸痛的诊疗和处置流程第22页可疑高危急性肺栓塞诊疗流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备马上进行肺动脉增强CT检验否是超声心动图右心负荷增强CT检验不增加增加阳性阴性

具备增强CT检验条件

且病情稳定寻找其它原因缺乏其它检验按肺栓塞治疗寻找其它原因

或病情不稳定考虑溶栓or血栓切除急性胸痛的诊疗和处置流程第23页自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高情况下猛烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽

或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，快速进展为MODS。X线胸片：90%都有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应马上手术。急性胸痛的诊疗和处置流程第24页张力性气胸常见于较大肺气泡破裂或较大较深肺裂伤或支气管破裂，

其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、

烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检验，可见伤侧胸部饱满，

肋间隙增宽，呼吸幅度减低，

可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。

听诊呼吸音消失。抢救处理：

是马上排气，降低胸腔内压力。急性胸痛的诊疗和处置流程第25页经上述检验，仍未发觉明确病因、症状依然怀疑为ACS，需动态观察。急性胸痛的诊疗和处置流程第26页对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白改变。假如患者连续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提醒高危，提议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。假如患者复查心电图，ST-T动态改变或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。急性胸痛的诊疗和处置流程第27页

假如患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提醒患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，提议患者心脏负荷试验or冠脉CT，后二者阴性，可予出院，小区医生随访30天。胸痛复发重新评定。急性胸痛的诊疗和处置流程第28页胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定快速进入对应抢救程序病因分析病史、体征、辅助检验心源性胸痛非心源性胸痛针对病因处理急诊胸痛处理流程图急性胸痛的诊疗和处置流程第29页case

患者男性，56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗2小时”由120抢救送入抢救室。现有高血压病史5年。查体：神清，面色苍白，冷汗，BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR105次/分，齐，未闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。

EKG：窦性心动过速105次/分，ST-T改变。

心肌酶谱：未见异常急性胸痛的诊疗和处置流程第30页急诊思维

患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，当前急性心梗诊疗依据不足，需动态监测EKG、心