多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略专家讲座

多囊卵巢综合征

—PCOS患者长久管理与治疗策略刘义华中科技大学医学院从属协和医院多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第1页

主要内容

多囊卵巢综合征是否需要长久管理？1

需要对哪些方面进行长久管理？2

怎样对PCOS患者进行长久管理？3多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第2页PCOS是一个诊治复杂妇科内分泌疾病PCOS异质性，表现型多样化（月经稀发/多囊/高雄）尚无统一诊疗标准（NIH/鹿特丹/AES/中国）病因不明（先天遗传/后天环境）多囊卵巢综合征诊疗和治疗教授共识（）L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第3页多囊卵巢综合征（PCOS）特点固有特征：卵泡数量增多和功效亢进临床表现关键内容：雄激素合成亢进卵巢功效障碍和糖代谢异常共同病理生理学机制：胰岛素抵抗PCOS是原发性卵巢功效障碍性疾病，是胰岛素抵抗相关卵泡病多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第4页PCOS临床特点异质性：临床表现、试验室检验和辅助检验差异很大不能治愈、进行性发展：能够伴有代谢综合症；糖代谢异常造成糖尿病；脂代谢异常造成心血管疾病；长久单一雌激素刺激造成子宫内膜癌等可控制：需长久用药控制，控制好则与正常人无异多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第5页PCOS国际及国内指南一览1990年年年年美国国立卫生研究院(NIH)在马里兰制订诊疗共识欧洲人类生殖及胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学学会(ASRM)在阿姆斯特丹制订诊疗标准雄激素过多学会(AES)制订诊疗标准欧洲人类生殖和胚胎协会/美国生殖协会第三次PCOS共识工作组发表了《多囊卵巢综合征女性健康共识》PCOS最新诊疗标准年内分泌学会颁布了基于证据PCOS临床诊疗指南意在深入扩大诊疗共识，规范临床操作多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第6页PCOS诊疗标准青春期成年人围绝经期和绝经后提议对于青春期女孩子PCOS诊疗应该是基于临床和/或生化证实雄激素过多症上，同时患者应有连续月经稀发症状仅仅无排卵相关症状及卵巢多囊表现是不足以做出PCOS诊疗（2¦C）。因为这两种症状在生殖成熟过程中也是非经常见当前尚无此年纪阶段PCOS诊疗标准推测假定性诊疗能够建立在统计完好长久月经稀发以及高雄病史上，卵巢多囊表现也可提供额外支持性证据（2¦C）鹿特丹标准排除性诊疗对于闭经或者严重多囊卵巢，提议更全方面评定以排除其它病因（2¦B）PCOS高发于育龄女性，本指南沿用年鹿特丹诊疗标准。对于非育龄女性，如青春期、围绝经期及绝经后女性，指南尤其提出诊疗侧重点有所不一样。EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第7页成人PCOS诊疗标准推荐总结类别特定异常推荐检测美国国立卫生研究院(NIH）鹿特丹（三项中具备两项）雄激素过多学会（高雄+其它两项中一项）雄激素状态临床雄激素过多症a雄激素过多症临床症状包含多毛症(定义男性化体表毛发过多)、痤疮或雄激素性脱发XXXX生化雄激素过多症a生化雄激素过多症是指血清雄激素升高，通常包含总体、生物有效性和游离睾酮水平升高。因为睾酮水平改变和缺乏分析标准，难以确定诊疗PCOS绝对水平或其它雄激素过多症原因，而且编写组推荐应熟悉当地检测水平XXXX月经异常史稀发排卵或不排卵不排卵表现为21天间期内频繁出血或35天内稀发出血。偶然，在正常间期内(25-35d)出现无排卵出血。黄体期孕酮统计可能有利于不排卵诊疗，假如出血间期显示正常排卵XXX卵巢表现超声检验下卵巢大小/形态PCO定义为任何一侧卵巢内有超出12个直径2～9mm卵泡和/或卵巢体积增大10ml(排除囊肿胞囊或优势卵泡)XX尽管3个标准均存在不足，编写组提议采取鹿特丹标准诊疗PCOS；全部标准均需排除可造成相同症状和表征其它诊疗；a全部分类均将雄激素过多症临床或生化表现作为一项诊疗标准。假如雄激素过多症临床上缺乏男性化表现，则无需再进行血清雄激素检测。与之相同，假如患者含有雄激素过多症特征和排卵障碍，则无需再进行卵巢超声。多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第8页PCOS合并其它临床问题皮肤病变不孕妊娠并发症子代情况子宫内膜癌肥胖抑郁阻塞性睡眠呼吸

暂停综合征(OSA)2型糖尿病心血管疾病PCOS合并相关疾病EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第9页PCOS对女性一生健康均存在威胁consensusofESHRE/ASRM生殖障碍代谢疾病较年轻年纪

较年长年纪

月经紊乱多毛症

性健康不孕不育妊娠并发症生活质量2型糖尿病心血管疾病风险癌症风险多学科管理L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第10页皮肤病变皮肤病变：多毛、痤疮和雄激素性脱发是经典高雄激素血症皮肤表现。在合并肥胖PCOS患者中还可见到黑棘皮症。多毛：在普通人群中发病率为5％～15％，但在PCOS患者中高达65％～75％，而且在合并腹型肥胖患者中更为突出痤疮、高雄相关脱发：痤疮在青少年患者中较多见，发病率为14％～25％，雄激素性脱发出现较少且较晚，有研究表明其与代谢综合征以及胰岛素抵抗存在关联。痤疮与高雄激素性脱发对患者是否高雄提醒不如多毛黑棘皮征：合并肥胖PCOS患者可见黑棘皮症提议对PCOS患者进行全方面体检和皮肤病变评定（1¦B）痤疮、高雄相关脱发与患者情绪抑郁相关EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第11页肥胖不一样国家报道PCOS患者肥胖发生率迥异，自30％～70％不等。PCOS患者肥胖，尤其是腹型肥胖与高雄及患者代谢障碍相关。肥胖PCOS患者特征之一是SHBG水平下降和生物可利用性雄激素向目标组织传递增加。腹型肥胖还与脱氢表雄酮、雄烯二酮水平升高相关；雌激素，尤其是雌酮水平也有可能升高。PCOS患者中，肥胖患者月经紊乱及长久稀发排卵发生率较体重正常患者高，对促排卵药品治疗效果更差。肥胖患者对促排卵治疗反应也更为迟钝。指南强烈推荐对于PCOS患者进行BMI、体脂含量及腰围测定（1¦B)EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第12页抑郁PCOS患者抑郁发生率较正常人群有所增加。观察性研究和问卷调查表明，PCOS患者抑郁发生率增加，自杀倾向较正常人群高7倍。PCOS患者抑郁症及抑郁症状发生率增加似乎与肥胖、雄激素水平、多毛、痤疮及不孕无关。指南提议对PCOS患者进行详细病史问询以及时发觉是否存在抑郁或焦虑，一旦确诊需进行转诊及对应治疗(2¦C)。EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第13页PCOS患者是抑郁高发人群抑郁或焦虑患者28%PCOS患者(n=100)中抑郁和焦虑发生百分比(%)项目无症状组（n=72）抑郁伴焦虑症状组（n=14）抑郁或焦虑症状组（n=14）P值BMI25.69±5.0524.63±5.4525.52±3.830.778总睾酮(ng/ml)0.63±0.250.58±0.180.56±0.150.502游离雄激素指数8.81±5.552.43±1.198.98±3.560.285胰岛素抵抗指数0.97±0.80.53±0.590.77±0.790.179PCOS患者(n=100)中抑郁和焦虑症状与内分泌指标无关李昕.中国临床医学.;20(3):343-345多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第14页OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）高雄激素和肥胖共同影响，PCOS患者OSA发病率并不低于男性，甚至高于男性。有研究证实，即使在调整了可能由BMI造成偏倚后，PCOS患者OSA发病率仍显著高于对照组。所以提醒PCOS患者OSA高发不足以直接归因于肥胖，可能还有其它原因。PCOS患者OSA多发生于快速动眼期。指南提议超重/肥胖青少年和有PCOS女性进行OSA筛查；经多导睡眠图明确诊疗OSA患者及时接收相关治疗(2¦C)。EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第15页不育不育在PCOS患者中是突出存在临床问题有临床研究指出，近50%PCOS患者表现为原发不孕，近25%为继发不孕。PCOS患者不孕主要原因当前推测为排卵障碍PCOS约占排卵异常人群70－90%。一些月经规律PCOS不孕患者，实际仍可能有排卵障碍，这么患者能够经过黄体后期孕激素水平测定辅助判断，同时需要筛查排卵异常以外其它可致不孕原因。指南提议有怀孕意向PCOS患者检验排卵情况（1¦C）指南提议有PCOS患者除了无排卵外还应该排除其它引发不孕不育原因（1¦C）

EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第16页中国PCOS患者不孕不育相关数据一项年10月至年9月进行大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市15924例中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示中国育龄女性PCOS患病率为5.6%，这些人群中不孕不育患病率为6.36%。P=0.259n=549n=284Jie

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,28(9):2562–2569不孕不育患病率多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第17页妊娠并发症PCOS患者因肥胖而造成妊娠期并发症发病风险增加，包含妊娠期糖尿病(GDM)、早产、先兆子痫等。也有部分原因是因为IVF促排卵造成多胎妊娠。肥胖增加GDM风险被明确证实，妊娠早期流产也被认为是PCOS相关不良妊娠结局。有小样本meta分析显示PCOS与先兆子痫相关，同时也有较多研究发觉二者之间关系并不明确。指南强烈推荐对这类人群筛查体重指数、血压及口服糖耐量试验，以更加好地指导孕期保健（1¦B）。EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第18页PCOS增加妊娠女性早产风险怀孕＜37周早产率(%)PCOS患者(n=459)对照人群(n=5049)一项纳入459例PCOS患者和5049例对照人群队列研究，意在评定PCOS妊娠结局。结果显示，PCOS增加妊娠女性早产风险风险。P=0.0001KVNaver.BJOG.Apr;121(5):575-81多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第19页PCOS增加患者GDM和先兆子痫发生风险PCOS患者vs对照人群：P<0.05先兆子痫GDMPCOS患者对照人群发生率(%)一项纳入459例PCOS患者和5049例对照人群队列研究，意在评定PCOS妊娠结局。结果显示，PCOS增加妊娠女性早产风险风险。KVNaver.BJOG.Apr;121(5):575-81多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第20页PCOS远期危害不容忽略ACOGpracticebulletin/internationaljournalofgynecology&obstetrics，，80：35-348eppardHR，MarforiJ，IuornoMJ，eta1．DiabetesCare，，24：1050-1052．

在40岁以下内膜癌患者中，大约19～25％患有PCOS患PCOS女孩，以后发生内膜癌可能性是正常月经同龄女孩4倍PCOS患者2型糖尿病发生风险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者糖尿病风险增加2－10倍最近研究表明，约40％PCOS患者伴有糖耐量异常PCOS患者心血管疾病风险增加一项以≥45岁PCOS患者为研究对象研究结果表明，PCOS患者亚临床动脉粥样硬化发生率(7.2%)显著高于同龄正常女性(0.7%)PCOS患者绝经后心肌梗死发生概率更是显著升高，约为非PCOS患者7.1倍血脂异常在PCOS患者中非经常见，约70％患者伴有血脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL展现不成百分比异常升高L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第21页子宫内膜癌PCOS患者可能同时具备各种子宫内膜癌危险原因，比如肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和子宫异常出血，其患子宫内膜癌风险是正常女性3倍。当前尚无证据表明PCOS是子宫内膜癌独立危险原因。指南不提议对PCOS患者作常规子宫内膜厚度超声筛查（2，B）EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第22页2型糖尿病PCOS患者罹患2型糖尿病几率是正常人5～10倍。美国PCOS患者糖耐量受损(IGT)总体患病率为30％～35％，2型糖尿病患病率为3％～10％，其中不肥胖PCOS患者上述百分比分别是10~15%和1~2%。指南强烈推荐使用口服糖耐量试验(OGTT)作为筛查IGT和2型糖尿病有效指标（1¦B）。假如患者因各种原因拒绝OGTT检验，能够考虑用糖化血红蛋白检验作替换（2¦C）。*提议3~5年复查一次，如临床症状有进展，检验频率可对应增加，如出现向心性肥胖、体重大幅增加、糖尿病相关症状等（2¦C）。EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第23页心血管疾病指南认为PCOS患者面临心血管危险原因包含以下方面：肥胖，吸烟，高血压，高脂血症，亚临床血管疾病，IGT，家族性早发心血管疾病。若存在以下四种情况之一者，考虑为心血管疾病高危患者：代谢综合征，2型糖尿病，临床血管疾病、肾病或心血管疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)。研究数据发觉发生心血管事件妇女有更低SHBG水平和更高雄激素水平。指南推荐对于PCOS患者筛查是否存在以上心血管疾病危险原因，方便及时进行干预（1¦C）。EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第24页PCOS远期危害发生机制LH升高FSH降低或正常胰岛素水平升高卵巢产生雄激素过多稀发排卵以下风险增加：2型糖尿病心脏疾病胆固醇异常高血压血清雄激素水平升高雌激素水平正常或偏低血清孕激素水平降低以下风险增加：多毛症内膜增生或癌变不孕异常子宫出血HIRSUTISMANDPOLYCYSTICOVARIANSYNDROME，AmericanSocietyforReproductiveMedicine.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第25页L.CN.WH.02..0245PCOS患者长久管理可有效预防远期并发症79.55172.296.91.261.07治疗前治疗后37例PCOS患者，基线平均年纪19.8岁，随访结束平均年纪29.9岁。16例接收OP(oestrogen–progestagen，雌激素-孕激素)治疗12-180个月，21例未接收OP治疗，长久随访观察各项体质测量参数及生化指标。结果显示：OP治疗组显著改进体内脂肪分布、胰岛素抵抗及内分泌指标。P<0.05P<0.01P<0.01P<0.001P<0.001P<0.01P<0.05P<0.05RenatoPasquali,etal.Thenaturalhistoryofthemetabolicsyndromeinyoungwomenwiththepolycysticovarysyndromeandtheeffectoflong-termoestrogen–progestagentreatment.ClinicalEndocrinology.1999;50:517–527一项平均为期10.3±0.8年(6-18年)长久随访研究—PCOS长久管理对年轻女性代谢综合征影响(cm/cm)HDL：高密度脂蛋白；FSH：卵泡刺激素；LH：黄体生成素；SHBG：性激素结合球蛋白；T：睾酮多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第26页伴随女性一生进行性发展不能治愈PCOS疾病PCOS控制好，与正常人无异PCOS长久管理—势在必行长久管理—治疗关键！PCOS当前还无法自然“痊愈”没有任何一个药品和制剂能够一劳永逸地治疗LIUJia-yin，CHENZi-jiang.JOURNLAOFINTERNATIONALREPRODUCTIVEHEALTH/FAMILYPLANNING,,30(5):343-354L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第27页

主要内容

多囊卵巢综合征是否需要长久管理？1

需要对哪些方面进行长久管理？2

怎样对PCOS患者进行长久管理？3多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第28页L.CN.WH.02..0245PCOS长久管理是一个环环相扣过程监测临床治疗效果防治远期并发症优化整体预后规范临床诊疗流程PCOS长久管理多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第29页PCOS需要长久管理内容胰岛素异常管理高雄血症管理生活方式管理不孕管理月经周期管理PCOS长久管理L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第30页怎样把握PCOS长久管理关键？生活方式？不孕？高雄血症？胰岛素异常？月经周期紊乱？让我们看一下中国最新、最大规模PCOS流行病调查数据，从中探寻答案……如此多需要考虑问题怎样掌控？这些管理内容中哪些是关键与关键？L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第31页我国不一样年纪PCOS患者高雄激素血症发生率均较高n=202n=76n=19各年纪组间P＜0.05一项年10月至年9月进行大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市15924例中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示各年纪阶段PCOS患者高雄激素血症发生率均较高。n=411PCOS患者年纪分段高雄激素血症发生率*Jie

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Reproduction,

,28(9):2562–2569*高雄激素血症（H）包含临床和生化高雄激素血症：前者为MF-G评分≥6有或者没有痤疮，和/或伴随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮＞10.8nmol/L或总睾酮水平＞2.81nmol/LL.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第32页我国PCOS患者不论肥胖是否高雄激素血症发生率均较高一项年10月至年9月进行大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市15924例中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示PCOS患者不论是否肥胖高雄激素血症百分比均较高。n=470n=238n=549n=284P=0.539高雄激素血症发生率**高雄激素血症（H）包含临床和生化高雄激素血症：前者为MF-G评分≥6有或者没有痤疮，和/或伴随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮＞10.8nmol/L或总睾酮水平＞2.81nmol/LJie

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Reproduction,

,28(9):2562–2569BMI：19.9±2.51BMI：26.6±3.3L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第33页约20%-60%PCOS患者伴有肾上腺高雄激素血症，主要表现为DHEAS水平升高PCOS患者肾上腺网状带皮质激素生成功效亢进，在卵巢功效活化前，肾上腺功效初现亢进可引发PCOS发生GnRHLH卵泡膜细胞雄激素P45017酶功效亢进下丘脑-垂体-卵巢轴异常

脉冲频率加紧肾上腺功效异常肾上腺雄激素雄激素过量脂肪组织芳香化酶活性LHFSH卵泡间质及卵泡细胞增生卵巢雄激素分泌PCOS高雄激素血症形成机制多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第34页研究表明，降低PCOS妇女高雄激素血症并不能减轻其胰岛素抵抗，相反，在PCOS妇女中降低胰岛素水平能够减轻高雄激素血症，从而间接证实高胰岛素血症引发高雄激素血症观点。胰岛素抵抗高胰岛素血症胰岛素卵泡膜细胞雄激素LHGnRHSHBG游离T①②③SHBG：性激素结合球蛋白；T：睾酮PCOS高雄激素血症形成机制多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第35页PCOS女性高雄激素血症可能会连续一生，长久高雄会对PCOS患者远期健康有何影响？L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第36页PCOS患者血清雄激素含量与代谢综合征发病相关<25%25-50%50-75%>75%MS发病率游离T百分位P<0.05趋势EhrmannDA,JClinEndocrinolMetab.Jan;91(1):48-53.EpubOct25.O'ReillyMW,JClinEndocrinolMetab.Jan1:jc3399.[Epubaheadofprint]血清中睾酮（T）和雄烯二酮（A）含量是预测PCOS患者代谢风险主要指标L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第37页高雄激素表现型PCOS患者代谢综合征百分比较高经年纪校正代谢综合征发生率(%)P：卵巢多囊性改变H：雄激素过多症O：稀发排卵或无排卵P：卵巢多囊性改变O：稀发排卵或无排卵H：雄激素过多症O：稀发排卵或无排卵SujataKar.JHumReprodSci.Jul-Sep;6(3):194–200.L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第38页伴高雄激素血症PCOS患者代谢综合征发生率更高非高雄激素血症PCOS患者含有高雄激素血症PCOS患者代谢综合征发生率（%）15.12.7N=645N=417P＜0.05SungYA.FertilSteril.Jan11.pii:S0015-0282(13)03287-1.doi:10.1016/j.fertnstert..11.027.[Epubaheadofprint]高雄激素是否与其它危险原因相互影响，甚至是导火索呢？L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第39页高雄激素是促进PCOS发生和发展关键原因研究表明：过多雄激素可能是造成PCOS根本原因之一PCOS发生发展临床表现宫内胎儿暴露在雄激素过多环境中，可能引发后代PCOS发生过多雄激素开启与促进PCO发生。不但造成不排卵，还抑制卵泡早期发育过多雄激素引发胰岛素抵抗，造成高胰岛素血症，形成雄激素-胰岛素-雄激素自我延续“恶性循环”绝经前长久雄激素过多是心血管疾病临床后果独立危险原因远期并发症丁涛,艳华,谢军.国际妇产科学杂志，,39(2):119-124L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第40页PCOS高雄状态影响患者糖代谢一项观察性、横断面研究，意在评定血清雄烯二酮(A)和睾酮(T)浓度对PCOS患者代谢功效障碍预测效果。研究共纳入86例PCOS患者和43例对照组受试者。结果显示，高雄状态PCOS患者空腹血糖和胰岛素抵抗指数更高，血糖异常百分比更高，胰岛素敏感指数更低。空腹胰岛素(mIU/L)胰岛素抵抗指数糖代谢异常患者百分比(%)正常A/正常T高浓度A/正常T高浓度A/高浓度T正常A/正常T高浓度A/正常T对照组O'ReillyMW.JClinEndocrinolMetab.Mar;99(3):1027–1036aacaabaaaa：与对照组相比P＜0.05b：与对照组相比P＜0.01c：与对照组相比P＜0.001多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第41页PCOS患者高雄可造成胰岛素抵抗间接机制：雄激素影响脂代谢，体脂分布（高雄造成女性中心性肥胖）PasqualiR.FertilSteril.May;85(5):1319-40.ArnerP.Biochimie.Jan;87(1):39-43.CorbouldA.DiabetesMetabResRev.Oct;24(7):520-32.直接机制：影响靶细胞利用胰岛素，骨骼肌细胞，脂肪细胞女性雄激素过多脂肪细胞胰岛素抵抗骨骼肌胰岛素抵抗全身胰岛素敏感性下降L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第42页L.CN.WH.02..0245ANOV/HA/PCOANOV/HAHA/PCOANOV/PCO对照（N=254）BMI+++++总睾酮++++++++++雄烯二酮+++++++++++空腹胰岛素+++++++葡萄AUC+++++++HumanReproduction,,Vol.27,No.2pp.541–549,oligo-oranovulation(ANOV),biochemicalorclinicalmanifestationsofhyperandrogenemia(HA)严重PCOS（N=1212）轻微高雄与胰岛素抵抗严重性含有相关性多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第43页高雄和胰岛素抵抗可形成恶性循环高雄胰岛素抵抗高雄临床主要性：造成和加重胰岛素抵抗L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第44页ChristakouCD.etal.Roleofandrogenexcessonmetabolicaberrationsandcardiovascularriskinwomenwithpolycysticovarysyndrome.WomensHealth(LondEngl).Nov;4(6):583-94PCOS患者高雄潜在代谢影响增加内脏脂肪降低皮下脂肪脂肪分解糖类代谢脂肪组织和肌肉骨骼胰岛素敏感性下降脂代谢HDL水平下降LDL去除率下降可能直接作用在血管可能直接参加到肾脏高血压产生心血管危险原因动脉粥样硬化心血管发病率和死亡率L.CN.WH.02..0245PCOS高雄可造成患者心血管疾病风险增加多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第45页高雄可引发PCOS患者及其子代生殖功效障碍黄美凤.高雄激素血症检测项目与雄激素测定方法.国际妇产科学杂志.;39(2):115-118.Gonzalez

D,etal,JClinEndocrinolMetab.

Mar;97(3):957-66.EGFR,BAX表示下降Bcl-2,p27激活β-catenin激活抑制凋亡子宫内膜增生WT1高雄激活抑制影响子宫内膜分化及受精卵着床不孕AREGFR:表皮生长因子受体;Bcl-2:B细胞淋巴瘤/白血病-2基因;BAX:Bcl-2相关X蛋白;β-catenin:β-链蛋白高雄促进颗粒细胞提早黄体化，生长因子分泌失调，从而干扰卵泡内环境而且干扰卵子细胞质/核成熟高雄经过子宫内膜雄激素受体(AR)抑制肾母细胞瘤抑制基因(WT1)在着床期表示，从而影响子宫内膜分化及受精卵着床，造成不孕PCOS妊娠妇女能够经过遗传“PCOS相关基因”，或者使其胎儿雄激素过多而开始另一个循环。L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第46页经过以上分析，我们能够发觉高雄管理是PCOS患者长久管理关键和关键！高雄L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第47页

主要内容

多囊卵巢综合征是否需要长久管理？1

需要对哪些方面进行长久管理？2

怎样对PCOS患者进行长久管理？3多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第48页PCOS治疗目标

缓解临床症状维持远期健康满足生育需求多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第49页长久管理个体化治疗治疗标准PCOS

治疗标准PCOS病因未明，对症治疗多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第50页PCOS个体化治疗一线促排卵辅助生育二线促排卵临床表现生育需求治疗高雄调整周期预防内膜病变治疗糖代谢异常/预防心血管并发症生活方式调整减肥Goodarzi,M.O.etal.Nat.Rev.Endocrinol.7,219–231()多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第51页基础治疗1：生活方式调整伴肥胖PCOS患者减肥是首选！>5%改善月经紊乱、多毛、痤疮、排卵等>12%改善生育结局至正常改善胰岛素抵抗（IR）预防糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等运动戒不良生活习惯：吸烟、饮酒调整饮食《共识》肥胖深入增加PCOS患者不良妊娠结局发生人群中高BMI及中心型肥胖与胰岛素抵抗/糖尿病增多相关肥胖会深入增高PCOS患者心血管疾病标识物增高发生率PCOS患者血管内皮功效障碍与中心型肥胖及胰岛素抵抗相关多囊卵巢综合征诊疗和治疗教授共识.中华妇产科杂志.,43(7)HumanReproductionVol.23,No.3pp.462–477,多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第52页饮食结构和能量摄入调整运动戒烟、戒酒恢复卵巢功效恢复促性腺激素水平和雄激素代谢胰岛素敏感性，血清胰岛素水平限制热量摄入和/或体重减轻RobertKrysiak,etal.PharmacologicalReports.(58):614-25.WeiChingTan.ActaObstetGynecolScand;80:689-96.减压切实有效生活方式干预是长久管理基础L.CN.WH.02..0245PCOS长久管理—生活方式管理多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第53页生活方式干预可有效改进PCOS高雄状态MoranLJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.;(2):CD007506.总睾酮-0.27SHBG+2.29FAI-0.06多毛评分-1.19L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第54页基础治疗2：治疗高雄激素

雄激素水平雄激素:雌激素痤疮多毛异常子宫出血内膜增生或癌变中心型肥胖血脂异常心血管疾病风险心血管疾病发病率和死亡率2型糖尿病稀发排卵/无排卵不孕

胰岛素抵抗多囊卵巢综合征诊疗治规范.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组.2011CharikleiaDChristakou.Women’sHealth.;4(6):583-594多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第55页降低雄激素药品地塞米松

GnRH激动剂安体舒通醋酸环丙孕酮CPA非那甾胺氟他胺多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第56页口服避孕药改进高雄机制血LH卵巢缩小卵巢局部雄激素浓度控制月经周期阻止子宫内膜增生口服避孕药卵巢雄激素产生雌激素（炔雌醇）肝脏SHBG改进高雄激素体征血游离睾酮L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第57页MuhnP.etal.Contraception1995;51:99-110StölzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption,1985FalsettiL,etal..HumanReproduction.;16(1):36-42孕二烯酮去氧孕烯醋氯地孕酮屈螺酮地诺孕酮醋酸环丙孕酮CPA：醋酸环丙孕酮；EE：炔雌醇;SHBG：性激素结合蛋白抗雄激素活性达英-35®中CPA为当前抗雄激素活性最强孕激素达英-35®中含有当前抗雄激素活性最强孕激素L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第58页(ng/ml)(pg/ml)72例PCOS伴痤疮患者接收达英-35

®治疗36周期，于治疗12和36周期时评定高雄血症指标，60%患者雄烯二酮和50%患者总睾酮在治疗12周期时显著降低，并连续至治疗结束。L.Falsetti,E.Pasinetti.ActaObstetGynecolScand.1995;74:56-60.达英-35

®治疗36个周期连续有效降低血清雄激素水平达英-35®治疗36个周期连续有效改进高雄激素血症L.CN.WH.02..0245多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第59页达英-35使轻至中度男性化体征女性面部、胸部和背部痤疮痊愈痤疮痊愈/改进(%女性,N=1,161)达英-35使轻至中度男性化体征女性皮脂溢出正常化皮脂溢出正常/改进(%女性,N=1,161)改进改进Aydinliketal.Long-termtherapyofsignsofandrogenisationwithalow-dosedantiandrogen-estrogencombination.ClinTrialsJ1990;27:392-402.达英-35改进患者痤疮和皮脂溢多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第60页76例PCOS女性中2个月研究研究结束时，达英-35对多毛症评分平均降低42.7%达英-35治疗18个月9个月达英-35治疗停药3个月达英-35对76例PCOS女性治疗中平均多毛症评分改变及治疗前和治疗终点间平均差异Ferrimen评分平均多毛症评分平均差异（治疗前和研究终点）时间（月）PrelevicAnnNewYorkAcadSci1993达英-35显著降低PCOS患者多毛症评分多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第61页达英35抗雄治疗后可使PCOS患者卵巢

恢复至正常体积PCOS患者服用达英35后，卵巢体积改变趋势图PreleviCGMetal,Gynecol.Endocrinol.1989;3:269-280体积改变百分比(%)卵巢体积(cm2)周期周期96例PCOS患者采取达英35治疗9-30个周期，患者每治疗3个周期进行一次激素水平评定，每6个周期行超声检验PCOS患者卵巢体积较正常女性卵巢体积增大达英35治疗6周后，患者卵巢大小显著下降，12周后将恢复正常卵巢体积大小，18周与12周卵巢大小无显著差异。说明达英35将增大卵巢体积减小到正常大小后，将不会再减小卵巢体积多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第62页达因35抗高雄治疗后PCOS患者窦卵泡数降低陶玉，戴晴，张德永，张以文等，应用复方醋酸环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征及合并耐氯菧酚不育探讨，中华妇产科杂志1999年9月多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第63页达英35抗雄治疗后促进PCOS患者

排卵及妊娠林松，达英35预处理治疗多囊卵巢综合征疗效分析，中国妇幼保健年第25卷多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第64页

达因35联合CC对PCOS者

促排卵治疗周期排卵率META分析图

达因35联合CC对PCOS者促排卵治疗妊娠率META分析图

多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第65页降雄治疗时间与超促排卵治疗结局项目达英35治疗<3月达英35治疗>3月P降调整天数（n）14.9±2.314.9±2.40.309Gn用量（U）1623.5±554.61472.1±446.70.141Gn使用天数（d）10.3±1.410.0±1.30.337获卵数（n）11.2±5.312.3±6.10.068空卵泡率（％）34受精率（％）74.883.50.000中/重度OHSS发生率（％）206.80.035单胚胎妊娠率（％）3342.90.146ET周期妊娠率（％）08可移植胚胎数（n）4.8±3.25.1±3.00.787陈巧莉，叶虹，多囊卵巢综合征患者IVF-ET前达英-35预处理不一样时间临床效果分析，生殖与避孕，年10月本研究结果多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第66页激素避孕药（HC）禁忌证应用激素避孕药（HC）须排除相关禁忌证，比如：超出160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)高血压，病程超出20年糖尿病。有神经病变、视网膜病变或肾脏病变，天天抽烟超出15支等。EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第67页青少年PCOS患者HC治疗对于可疑PCOS青少年患者，假如治疗目标是痤疮、多毛、无排卵相关症状或避孕，提议将HC作为一线治疗选择。（2，C）对于可疑PCOS超重或肥胖青少年患者，假如治疗目标是减重，亦提议将生活方式治疗作为一线治疗选择。（2，C）对于还未月经初潮，但对有临床或生化高雄激素血症，且第二性征发育显著(如乳腺发育到达或超出Tanner四级水平)女孩，提议开始给予HC治疗。（2，C）对于青少年患者HC使用最正确维持时间当前尚不明确。EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.Dec;98(12):4565-92.多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第68页基础治疗3：调整月经周期预防子宫内膜病变COC有避孕需求患者。控制周期好、减轻雄激素症状。有重度肥胖，糖耐量受损的患者长期使用OC需监测糖代谢，排除COC禁忌症周期性孕激素对抗雌激素的作用，诱导人工周期不抑制或很少抑制卵巢功能，服用方法复杂，无抗雄作用，需要额外避孕雌孕激素周期序贯少数患者，睾酮水平高，伴有严重的胰岛素抵抗且雌激素水平低，导致对单一孕激素没有反应对此类患者应使用周期序贯诱导月经周期多囊卵巢综合征诊疗治规范.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组.2011 Thepolycysticovarysyndrome.AnnInternMed.Feb1;154(3多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第69页基础治疗4：预防和治疗2型糖尿病及早预防饮食和生活方式改变是改进生育和预防糖尿病首选

B级去除危险原因：减肥、抗高雄主动筛查应该使用OGTT（75g,0小时

2小时值）来进行IGT和T2D筛查。C级以下情况应进行糖耐量筛查：高雄伴不排卵，黑棘皮症，肥胖（BMI大于30，亚洲人大于25），有T2D、妊娠期糖尿病家族史C级正确治疗二甲双胍能够用在IGT和T2D治疗

A级多囊卵巢综合征PCOS患者长期管理和治疗策略第70页胰岛素抵抗高胰岛素血症胰岛素增敏剂：双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮类：罗格列酮