心血管临床用药专家讲座

心血管系统疾病临床用药临床药理教研室心血管临床用药第1页抗高血压药临床应用心血管临床用药第2页

概念：

以体循环动脉压增高为主要表现临床综合征。

分类：

原发性高血压

90%以上

继发性高血压

5-10%概述心血管临床用药第3页

18岁以上成年人高血压定义：在未服用抗高血压药品情况下收缩压≥140mmHg

和（或）舒张压≥90mmHg高血压诊疗心血管临床用药第4页血压水平定义及分类类别SBP(mmHg）DBP（mmHg）正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压＜130130－139140－159和160－179或≥180≥140和＜8585－8990－99100－109≥110＜90心血管临床用药第5页高血压病因

普通认为是在一定遗传背景下，因为各种后天原因使血压正常调整机制失代偿所致。

包含：

肥胖、高钠、吸烟、饮酒、低钙、低钾、低镁、精神神经原因、血管内皮功效异常、胰岛素抵抗、肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAS系统）异常等。

心血管临床用药第6页高血压病因继发性高血压常见于：慢性肾脏疾病、肾血管疾病、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症等。心血管临床用药第7页治疗目标1、保护靶器官，降低心血管疾病发生率、病死率和致残率2、降低血压(＜140/90mmHg，有糖尿病或肾病高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg)心血管临床用药第8页

非药品治疗（戒烟、限酒、减轻体重、减压、保持心理平衡等）治疗标准药品治疗心血管临床用药第9页抗高血压药品体内参加血压调整系统

交感神经—肾上腺素系统肾素—血管担心素-醛固酮系统（RAS系统）其它：血管舒缓肽—激肽—前列腺素系统血管内皮松弛因子—收缩因子系统等心血管临床用药第10页抗高血压药品分类

中枢性降压药1、交感神经抑制剂

神经节阻断药

去甲肾上腺素神经末梢阻断药

β受体阻断药

肾上腺受体阻断药α1受体阻断药2、利尿药

ACEI

α、β受体阻断药3、RAS系统抑制剂ARB

肾素抑制剂4、钙通道阻滞剂

直接舒张血管药5、血管扩张药

钾通道开放药心血管临床用药第11页抗高血压药品

利尿剂常肾上腺素受体阻断药用ACEI/ARB

钙通道阻滞剂

心血管临床用药第12页利尿剂是治疗高血压惯用药，能够单独使用治疗轻度高血压，可与其它降压药联合使用治疗中、重度高血压。机制：早期降低细胞外液容量及心排出量长久给药连续可降低体内Na+浓度，造成细胞内Ca2+浓度，从而降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性；诱导动脉壁产生扩血管物质。心血管临床用药第13页利尿剂惯用药：氢氯噻嗪吲达帕胺呋塞米螺内酯（保钾排钠、原发性醛固酮增高症）注意：长久使用易造成电解质紊乱；注意预防低钾、低钠、低氯情况；对血糖、血尿酸、血肌酐会有影响。心血管临床用药第14页肾上腺受体阻断药β受体阻断药α1受体阻断药α、β受体阻断药心血管临床用药第15页β受体阻断药机制：

降低心排量、降低心肌耗氧量抑制肾素释放,降低血管担心素II生成阻断中枢β1受体，降低外周交感神经活性阻断外周β1受体，降低去甲肾上腺素释放促进前列环素合成心血管临床用药第16页β受体阻断药惯用药：

普萘洛尔（心得安）美托洛尔、比索洛尔拉贝洛尔、卡维地洛心血管临床用药第17页β受体阻断药

不良反应：诱发哮喘，加重心衰症状，影响糖脂代谢等注意：支气管哮喘或哮喘患者慎用，心动过缓患者慎用，心源性休克患者慎用为防止“停药综合征”，长久用药者应逐渐减量，停药周期普通为2周以上。心血管临床用药第18页治疗高血压强适应症为:高血压合并心绞痛、心肌梗死后、冠脉高危险患者心力衰竭、伴有窦性心动过速或心房颤动等快速性室上性心律失常患者适用交感神经兴奋性高年轻患者31233β受体阻断药心血管临床用药第19页其它肾上腺素受体阻滞剂α1受体阻滞剂：哌唑嗪作用机制：选择性阻断α1受体，使容量血管和阻力血管扩张，从而降低心脏前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率者无显著影响。注意：

可发生严重直立性低血压，尤其在治疗开始或加大剂量时。（首剂效应）心血管临床用药第20页其它肾上腺素受体阻滞剂α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔作用机制：兼有α、β受体阻断作用，其β阻断受体作用为阻断α受体作用4-8倍。

可用于妊娠高血压心血管临床用药第21页血管担心素转换酶抑制剂心血管临床用药第22页血管担心素转换酶抑制剂惯用药：

卡托普利依那普利贝那普利

心血管临床用药第23页血管担心素转换酶抑制剂作用特点：1、不引发心率增加。2、能逆转血管和心脏重塑，恢复其结构和

功效。3、对糖、脂代谢无不良作用，能改进胰岛素

抵抗。4、预防或逆转肾小球基底膜糖化，有效延

缓胰岛素依赖型糖尿病患者，尤其是有蛋

白尿患者肾脏病进程，改进预后。心血管临床用药第24页血管担心素转换酶抑制剂注意：1、有一定排钠潴钾作用，可造成高血钾。2、有致畸性。妊娠高血压患者禁用。哺乳期妇女慎用。3、双侧肾动脉狭窄患者禁用。4、少数高肾素型高血压者、严格限制钠盐或

行血透者，可能致血压骤降，需调整剂量。5、老年人对其降压作用敏感。心血管临床用药第25页血管担心素转换酶抑制剂不良反应：干咳、高血钾、血管神经性水肿、肾损害等心血管临床用药第26页血管担心素II受体拮抗剂血管担心素受体拮抗剂全方面阻断A-II与AT1受体结合心血管临床用药第27页血管担心素II受体拮抗剂惯用药：

缬沙坦厄贝沙坦氯沙坦坎地沙坦

心血管临床用药第28页血管担心素II受体拮抗剂与ACEI相比：1、直接作用于AT1受体。2、含有ACEI阻滞AngⅠ转换成AngⅡ及抑制ACE所介导降解缓激肽和P物质作用，没有ACEI产生血管性神经水肿及咳嗽等副作用。不良反应：头痛、头晕、高血钾心血管临床用药第29页钙通道阻滞剂惯用药：

二氢吡啶类：硝苯地平、非洛地平非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓心血管临床用药第30页钙通道阻滞剂区分：二氢吡啶类：以阻滞血管平滑肌钙通道为主，可与β受体阻滞剂适用。非二氢吡啶类：含有负性肌力、负性频率和负性传导作用，对缺血心肌有保护和抗心肌肥厚作用。禁与β受体阻滞剂适用。适适用于并发心绞痛及窦性心动过速高血压患者。心血管临床用药第31页二氢吡啶类钙通道阻滞剂机制：1、选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；

2、作用于肌浆网上钙通道，使钙贮存降低，从而使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，造成心肌收缩力降低、血管扩张。心血管临床用药第32页钙通道阻滞剂特点：

降压过程不降低心、脑、肾等主要器官血流量，对血糖、血脂等代谢无不良影响。尤其适合用于老年人收缩期高血压。心血管临床用药第33页钙通道阻滞剂不良反应：

充血、心悸、头痛、潮红、下肢水肿等心血管临床用药第34页其它抗高血压药品交感神经抑制剂：中枢性抗高血压药：可乐定、α-甲基多巴神经节阻断药：美卡拉明、樟磺咪芬抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶血管舒张药：直接舒张血管药：硝普钠、肼屈嗪钾通道开放药：米诺地尔、吡那地尔心血管临床用药第35页采取最小有效剂量以取得可能疗效，同时使不良反应减至最小。为有效地预防靶器官损害，要求24h内平稳降压，并能预防从夜间较低血压到清晨血压突然升高而造成猝死、脑卒中和心脏病发生。从低剂量单一药品治疗开始，疗效不理想时，可采取两种或两种以上药品联合治疗。原则心血管临床用药第36页（一）个体化选药（二）联适用药钙通道阻滞药和ACEI利尿药和β受体阻断药利尿药和ACEI或ARB二氢吡啶类钙通道阻滞药和β受体阻断药α受体阻断药和β受体阻断药合理应用心血管临床用药第37页（三）防止或降低不良反应（四）保护靶器官（五）平稳降压和持之以恒

1、平稳降压理想降压药品应具备24h内稳定降压能力。当前趋于使用长期有效制剂：提升患者治疗依从性，更平稳控制血压，保护靶器官，降低心血管事件危险性

2、持之以恒普通患者都需终生服药，应选取作用持久，使用方便，价廉及不良反应少药品心血管临床用药第38页心绞痛及动脉粥样硬化临床用药心血管临床用药第39页一、概念是冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急性暂时缺血、缺氧引发临床综合征。二、表现胸痛，有压迫性、发闷或紧缩感，普通在3～5min内缓解。心率增快、血压升高、出汗及情绪改变等。心绞痛心血管临床用药第40页劳累型心绞痛(稳定型心绞痛)：诱因多为体力劳累、情绪激动。休息或舌下含服硝酸甘油后快速消失。自发性心绞痛：无显著诱因，与冠状动脉血流贮备量降低相关。混合型心绞痛：患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无显著增加时发生心绞痛。心绞痛分类心血管临床用药第41页1、治疗标准降低发作次数和减轻发作时心肌缺血症状，提升患者生存质量2、普通治疗发作时马上休息，不稳定型心绞痛患者卧床1~3d，进行24h心电监护，吸氧，皮下注射吗啡止痛。治疗：心血管临床用药第42页3、药品治疗标准

消除引发冠状动脉硬化诱发原因。增加心肌供血、供氧，降低心肌耗氧量，使心肌供氧与耗氧抵达平衡，改进心肌缺血病理改变。发作时：硝酸甘油、硝酸异山梨酯缓解期：硝酸酯类、β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂、抗凝药心血管临床用药第43页药品分类（一）硝酸酯类和亚硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯抗心绞痛药品用于各型心绞痛治疗和预防，舌下给药能快速缓解急性发作，是抗心绞痛药品中最有效药品。

也用于充血性心力衰竭和心肌梗死治疗。心血管临床用药第44页不良反应：头痛，体位性低血压，长久大量使用可出现耐受性心血管临床用药第45页（二）钙通道阻滞药1、二氢吡啶类2、非二氢吡啶类硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼群地平维拉帕米、地尔硫卓心血管临床用药第46页二氢吡啶类作用机制：

抑制Ca2+内流，使外周阻力下降，血压下降，心肌耗氧量下降，抑制血小板聚集，改进心肌供血。硝苯地平扩张冠状动脉，是变异型心绞痛首选。不良反应：

心动过速，头痛，低血压，潮红，眩晕，恶心等心血管临床用药第47页（三）β受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔作用机制：减慢心率，降低血压和收缩力，降低心肌耗氧量。不良反应：心动过速，充血性心力衰竭，支气管痉挛等心血管临床用药第48页1）稳定性心绞痛治疗

硝酸酯类、钙通道阻滞药、β受体阻断药2）血管痉挛性心绞痛治疗

硝酸酯类、钙通道阻滞药3）不稳定性心绞痛治疗

阿司匹林、肝素、硝酸甘油和β受体阻断药、顽固性应加用钙通道阻滞药不一样种类心绞痛药品选择心血管临床用药第49页

1）硝酸酯类和β受体阻断药

适合用于经典劳累型心绞痛2）钙通道阻滞药和β受体阻断药3）钙通道阻滞药和硝酸酯

对严重劳累型或血管痉挛性心绞痛4）钙通道阻滞药、β受体阻断药和硝

酸酯类药品合并用药心血管临床用药第50页（一）普通治疗（休息、吸氧、补充血容量、缓解疼痛、饮食和通便）（二）溶栓药品应用

尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活药或其突变体等（三）硝酸酯类药品应用急性心肌梗死治疗心血管临床用药第51页（四）抗血小板药品应用

阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷（五）抗凝治疗（六）受体阻断药应用（七）血管担心素转换酶抑制药（八）钙通道阻滞药应用（不作为一线用药）（九）洋地黄制剂应用（十）其它（镁，葡萄糖-胰岛素-钾溶液静注）急性心肌梗死治疗心血管临床用药第52页动脉粥样硬化发生机制动脉粥样硬化发生发展是复杂动态过程。始动步骤很可能是动脉内皮功效障碍，包括原因有高胆固醇血症、高血压、吸烟及糖尿病等，其中胆固醇升高尤其主要。炎症是造成斑块不稳定主要原因平滑肌迁移泡沫细胞形成T细胞激活血小板黏附和聚集白细胞黏附和进入心血管临床用药第53页

一、调整血脂药（一）主要降低TC和LDL药品羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀（二）主要降低TG和VLDL药品

贝特类降脂药：氯贝丁酯、非诺贝特动脉粥样硬化心血管临床用药第54页二、抗氧化药：普罗布考三、多烯脂肪酸类：二十五碳烯酸四、保护动脉内皮药：黏多糖心血管临床用药第55页抗心律失常药临床应用心血管临床用药第56页心律失常：指心跳频率和节律异常，是心血管系统常见临床病征。心律失常迟缓性心律失常快速性心律失常窦性心动过缓、房室传导阻滞房性期前收缩、房性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动以及室性期前收缩、室性心动过速、心室纤颤等心血管临床用药第57页抗心律失常药品分类类型代表药钠通道阻滞药ⅠA奎尼丁、普鲁卡因胺钠通道阻滞药ⅠB利多卡因、苯妥英钠钠通道阻滞药ⅠC普罗帕酮、氟卡胺β-受体阻滞药普萘洛尔延长动作电位时程药胺碘酮钙通道阻滞药维拉帕米心血管临床用药第58页1、普通用药标准①先单独用药，然后联适用药；②以最小剂量或副作用取得满意临床效果③先考虑降低危险性，再考虑缓解症状④充分注意药品副作用及致心律失常特⑤早期用药、增加剂量或联适用药时应进行

心电监测临床应用标准心血管临床用药第59页2、明确诊疗，按临床适应证合理选药窦性心动过速心房纤颤纠复和窦性心律维持控制阵发性室上性心动过速连续性室性心动过速β受体阻滞药胺碘酮、索他洛尔、奎尼丁维拉帕米利多卡因、索他洛尔、胺碘酮心血管临床用药第60页3、认识并消除各种心律失常促发原因

4、掌握患者情况，实施个体化治疗方案5、注意用药禁忌，降低危险原因心血管临床用药第61页心力衰竭临床用药心血管临床用药第62页心力衰竭：指各种病理原因损难过脏舒缩功效、造成心排血量不能满足对全身组织供氧需要而产生临床综合征。心脏功效进入失代偿阶段，形成慢性充血性心力衰竭（CHF）心血管临床用药第63页1、RAS系统拮抗药（ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗药）（1）血管