急性胰腺炎的药物治疗

急性胰腺炎

Acutepancreatitis，AP急性胰腺炎的药物治疗第1页

病例分析男，40岁，7小时前发生猛烈上腹胀痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，呕吐后疼痛无缓解，入急诊科收入院治疗，追问病史，8小时前曽有暴饮暴食，日常喜欢饮酒,既往体健，无DM及HT等病史。

PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分，BP85/60mmHg神清，全身皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌担心，以中上腹显著，移动性浊音(±),血常规：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL，尿Amy：11000U/lL。血钙1.8mmol/L,血糖12.2mmol/L请问该疾病诊疗及诊疗依据，尚需做哪些检验及治疗标准？急性胰腺炎的药物治疗第2页

概述

胰腺及其周围组织被胰腺分泌消化酶本身消化所产生急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎症快速扩大，产生全身性炎症反应综合征（SIRS），甚至多脏器病理生理紊乱。Acutepancreatitis，AP急性胰腺炎的药物治疗第3页[病因和发病机理]

一、胆道疾病（30%75%）

胆道感染

胆石症（胆道微结石）

胆道蛔虫

共同通道假说

急性胰腺炎的药物治疗第4页1、壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛；

2、Oddi括约肌松弛；

3、经过胆胰间淋巴管交通支扩散；急性胰腺炎的药物治疗第5页胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅LerchMetal.Gastroenterology1993胆管结石压迫－－胰液排泄不畅急性胰腺炎的药物治疗第6页二、胰管阻塞

胰液分泌——胰管内压——胰腺泡破裂—胰液、消化酶渗透间质——急性胰腺炎。

胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅可引发急性胰腺炎。急性胰腺炎的药物治疗第7页三、大量饮酒和暴饮暴食(>30%)

1、胰腺外分泌，Oddi括约肌痉挛；

2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；

3、食糜——乳头水肿，Oddi括约肌痉挛；

胰液大量分泌；急性胰腺炎的药物治疗第8页四、其它

1、手术和创伤

2、内分泌和代谢障碍

3、感染

4、药品

5、原因不明急性胰腺炎的药物治疗第9页

保护原因损害原因胰腺血液循环充沛血液循环过分紊乱酶原颗粒与胞质隔离，

合成无活性酶原

胰液排泄胰腺消化酶胰腺分泌胰管内含有胰蛋白酶抑制物质胰蛋白酶抑制物质病理生理

急性胰腺炎的药物治疗第10页

酶生化作用病理作用

脂肪酶

分解甘油三酯脂肪坏死、液化激肽释放酶、胰舒血管素缓激肽、胰激肽

胰血管舒张、通透性↑磷脂酶A溶血卵磷脂、脑磷脂胰实质及脂肪坏死、溶血

弹性蛋白酶

溶解血管弹力纤维出血、血栓形成

几个主要胰酶对胰腺病理作用急性胰腺炎的药物治疗第11页AP发生三步曲：

1、胰酶被激活进入胰腺间质；

2、引发胰腺水肿、炎症；

3、胰酶进入血液循环，引发多器官功效衰竭。急性胰腺炎的药物治疗第12页瀑布学说

胰蛋白酶原————胰蛋白酶磷激弹脂肽性酶释蛋

A放白酶酶肠激酶急性胰腺炎的药物治疗第13页急性胰腺炎的药物治疗第14页急性胰腺炎发病机理胰腺细胞受损释放溶酶体水解酶各种致病原因胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激活激活激活细胞毒性溶血卵磷脂胰腺坏死血管壁弹力纤维溶解胰血管破裂出血与坏死激肽原转为激肽和缓激肽血管扩张通透性增加血液循环淋巴循环免疫功效细胞激发TNFIL’sNOPAF全身脏器损害急性胰腺炎的药物治疗第15页二、其它机制

1、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、

前列腺素、白细胞三烯、肿瘤

坏死因子

2、微循环紊乱：NO、TXA2

3、感染：结肠细菌易位第二次打击急性胰腺炎的药物治疗第16页※病理

一、水肿型（间质型）edematous[i'demətəs]

大致：

胰腺肿大、周围有少许脂肪坏死。

镜下：

间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管改变

不显著。

特点：充血

水肿

急性胰腺炎的药物治疗第17页二、出血坏死型

大致：胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或黄白色坏死斑块。

镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润。特点：坏死

出血急性胰腺炎的药物治疗第18页临床表现clinicalmanifestation

一、症状1、腹痛（95%）abdominalpain：主要表现&首发症状△饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻

△连续性腹痛，可向腰背部放射，阵发性加剧；

△中上腹或全腹；

△

35天。急性胰腺炎的药物治疗第19页2、腹胀abdominaldistention

因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3、恶心、呕吐nauseavomiting

特点：呕吐胃内容物、胆汁呕吐后腹痛无缓解呕吐程度与疾病严重度一致。麻痹性肠梗阻急性胰腺炎的药物治疗第20页4、发烧

普通38度左右，SAP伴感染，高热5、黄疸:

约25%6、器官功效障碍表现低血压或休克呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐

急性胰腺炎的药物治疗第21页7、水电解质及酸碱平衡紊乱

脱水

代碱

代酸

钾

镁

钙

钠急性胰腺炎的药物治疗第22页二、体征

轻型仅有上腹压痛

重症可有:

望：Grey-Turner征：肋腹部皮肤暗灰蓝色

Gullen征：脐周皮肤青紫

黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤

手足抽搐：低血钙

急性胰腺炎的药物治疗第23页触：上腹压痛，急性腹膜炎体征

※

腹膜炎体征

﹡压痛

﹡反跳痛

﹡腹肌担心

上腹部触及肿块

叩：高度鼓音，移动性浊音阳性听：肠鸣音降低、消失急性胰腺炎的药物治疗第24页试验室和其它检验

一、白细胞计数：WBC

二、淀粉酶测定：

血清Amy：612h

，48h，连续35d

尿Amy：1214h

，连续12w

胰源性胸腹水中Amy急性胰腺炎的药物治疗第25页注意：

1、Amy高低不一定反应病情轻重。

2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、

肠梗阻等

可有血清Amy

，不﹥正常值2倍。

3、Amy同工酶检测，胰型Amy急性胰腺炎的药物治疗第26页三、血清脂肪酶测定

2472h，连续710d

四、生化检验

1、血糖

胰岛素胰高血糖素

2、转氨酶、高胆红素血症

3、血钙

4、血氧

5、C反应蛋白：判断预后，>250mg/L重症。急性胰腺炎的药物治疗第27页五、X线腹部平片

排除其它急腹症，发觉肠麻痹。

六、腹部B超与CT检验

超声：可判断胰腺组织形态学改变及有没有胆道疾病。

CT：诊疗急性胰腺炎标准影象学方法，

可判断疾病程度。

急性胰腺炎的药物治疗第28页

轻型(mild)、重症(severe)

1、临床上表现为急性、连续性腹痛

2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍

3、影像学提醒胰腺有／无形态改变

4、排除其它疾病者

[诊疗与判别诊疗]急性胰腺炎的药物治疗第29页重症判断：

1、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性

2、血钙降至2mmol/L以下

3、高淀粉酶活性腹水

4、WBC>18109/L，血尿素氮>14.3mmol/L，

血糖11.2mmol/L（无糖尿病史）

5、肢体出现脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克急性胰腺炎的药物治疗第30页二、判别诊疗

1、消化性溃疡急性穿孔

2、胆石症

急性胆囊炎

3、急性肠梗阻

4、心肌梗塞急性胰腺炎的药物治疗第31页治疗

综合治疗

病因不一样，病期不一样，治疗方法不一样。急性胰腺炎的药物治疗第32页※一、内科治疗

1、监护：T、P、R、BP、尿量、腹部体征、

血尿淀粉酶、电解质及血气

2、维持水、电解质平衡、保持血容量

3、解痉镇痛

阿托品atropine

杜冷丁dolantin

忌用吗啡morphine

急性胰腺炎的药物治疗第33页4、降低胰腺外分泌

A禁食、胃肠减压

BH2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：

胃酸

预防应激性溃疡

C生长抑素

急性胰腺炎的药物治疗第34页35

生长抑素应用：

生理性生长抑素主要存在于丘脑下部、胃肠道。急性胰腺炎的药物治疗第35页36作用机制一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影响胃肠道吸收及动力。二、降低内脏血流量，但不影响体循环动脉压力。三、降低胰腺内、外分泌功效四、抑制胰高糖素分泌急性胰腺炎的药物治疗第36页37适应症一、门静脉高压出血二、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡三、胰腺炎内、外科治疗四、糖尿病酮症酸中毒急性胰腺炎的药物治疗第37页奥曲肽丽枝雪：国产南京长澳制药有限企业

人工合成环状十四肽

规格：0.25mg3mg

给药方式：静脉注射（迟缓）静脉滴注

3mg＋盐水或5％葡萄糖500ml

每小时0.25mg速度连续12小时急性胰腺炎的药物治疗第38页生长抑素八肽

给药方式：静脉注射（迟缓）

静脉滴注0.3mg＋盐水或5％葡萄糖500ml思他宁：生长抑素十四肽给药方式：静脉注射（迟缓）静脉滴注

3mg＋盐水或5％葡萄糖500ml急性胰腺炎的药物治疗第39页40不良反应：恶心、眩晕、面色潮红，注射速度过快时出现恶心、呕吐，短暂血糖下降急性胰腺炎的药物治疗第40页41加贝酯：非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改进淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高情况急性胰腺炎的药物治疗第41页42不良反应：一、局部血管疼痛，浅静脉炎二、皮疹、面色潮红三、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降急性胰腺炎的药物治疗第42页43二、抗休克、纠正水、电解质平衡补充血容量（输血、血浆、代用具）补电解质、钙急性胰腺炎的药物治疗第43页44三、抑酸、抗胆碱能药品应用•抑酸间接抑制胰液分泌•抗胆碱能药：解痉止痛•镇痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（预防Oddi括约肌痉挛）急性胰腺炎的药物治疗第44页5、抗菌药品：

6、血液净化

hemopurification

血液滤过

采取人工肾或血液滤过装置，去除血液中各种体

液介质，包含细胞因子，改进肾功效等多脏器功效。

对AP所致MOF有必定疗效。

7、处理多器官功效衰竭急性胰腺炎的药物治疗第45页8.全胃肠外营养(TPN)支持：

1)主要性：ASP基本治疗方法

(1)早期：胃肠功效不全、高代谢状态。允许性低热卡

使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停顿

(2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发

生高位小肠梗阻，以TPN支持渡过此期。

2)实施方法：5d内快速开始，多需维持﹥3~4w；

营养需要量：应满足高代谢需要。

复方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d；

非蛋白热卡：40~45kcal/kg/d；

胰岛素用量较普通病人大。急性胰腺炎的药物治疗第46页

9、中医中药：清胰汤、大黄10、肠内营养

GI功效正常或存在部分功效。

EN能保护肠粘膜结构和屏障功效，预防粘膜和肠道细菌移位，利于病人恢复。

GI及其腺体功效衰竭或需要完全休息时不宜采取EN，而必须行PN。鼻空肠营养应用急性胰腺炎的药物治疗第47页

11、内镜下Oddi括约肌切开术（EST)

胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻

二、外科手术治疗

AP经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺炎。急性胰腺炎的药物治疗第48页

※1、手术适应证：