中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座

成城市第一人民医院内分泌科张奇中国高尿酸血症和痛风诊疗指南（

年）解读中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第1页1.概要2.推荐总则3.推荐意见（10问题）目录中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第2页概念高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引发代谢异常综合征。不论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超出420μmol/L，称之为高尿酸血症。血尿酸超出其在血液或组织液中饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风。可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第3页高尿酸血症在不一样种族患病率为2.6%～36%，痛风为0.03%～15.3%，近年展现显著上升和年轻化趋势。Meta分析显示，中国高尿酸血症总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。流行病学中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第4页推荐总则1.提议全部高尿酸血症与痛风患者保持健康生活方式：A.控制体重、规律运动；体重增加是痛风发生独立危险原因。B.限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食摄入；酒精摄入与痛风发病风险呈正相关。DASH饮食(DietaryApproachtoStopHypertension，指大量摄入水果、蔬菜、坚果、豆类、低脂奶制品和全麦/杂粮，限制摄入钠、含糖甜食及饮料、红肉及加工肉类)显著降低痛风发生率。富含果糖饮料和水果显著增加血尿酸水平，与痛风发病风险呈正相关。C.勉励奶制品和新鲜蔬菜摄入及适量饮水；D.不推荐也不限制豆制品(如豆腐)摄入。豆类食品嘌呤含量因加工方式而异，所以不推荐也不限制豆制品摄入。*人体尿酸80%是内源性，外源性仅占到20%。严格低嘌呤饮食，仅能是血尿酸浓度降低70-90μmol/L中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第5页推荐总则2．提议全部高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平影响原因，一直将血尿酸水平控制在理想范围a.血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展根本原因。b.血尿酸长久达标可显著降低痛风发作频率、预防痛风石形成、预防骨破坏、降低死亡风险及改进患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症关键。c.全部患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围240～420μmol/L，并为此可能需要长久甚至终生服用降尿酸药品。d.大部分患者需终生降尿酸药品治疗；部分患者，若低剂量药品能够维持长久尿酸达标且没有痛风石证据，可尝试停用降尿酸药品，但仍需定时监测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第6页推荐总则3.提议全部高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现危害，并定时筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症：a.应通知全部患者高尿酸血症和痛风是一个慢性、全身性疾病，可造成多个靶器官损伤，可能影响预期寿命，应定时监测靶器官损害并及时处理相关合并症。b.高尿酸血症与痛风、肾结石和慢性肾病有明确因果关系，同时越来越多研究发觉，血尿酸升高是心脑血管疾病、糖尿病等疾病独立危险原因。c.合并肾损害无症状高尿酸血症患者，降尿酸治疗可显著改进其肾功效、延迟缓性肾功效不全进展，显著降低高血压患者收缩压和舒张压水平。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第7页推荐意见问题1：痛风诊疗及高尿酸血症临床分型a.痛风诊疗推荐采取年ACR/EULAR分类标准b.无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发觉尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风诊疗依据c.提议年轻起病或有家族史痛风患者依据24h尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数(FEUA)进行高尿酸血症临床分型

中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第8页ACR/EULAR痛风分类标准步骤内容步骤1：适用标准（仅符适当用标准者才进入以下步骤）曾经最少一次发作时出现外周关节或滑液囊肿胀、疼痛或压痛步骤2：确诊标准（假如符合，直接诊疗痛风，无需进行步骤3）有症状关节或关节囊中检验出尿酸盐结晶，或存在痛风石者步骤3：分类标准（假如不符合确诊标准，适用下述分类标准）痛风诊疗步骤中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第9页ACR/EULAR痛风分类标准临床特点评分症状发作时，曾经累计关节或滑膜囊踝关节或足中部（单关节或寡关节一部分发作而没有累及第一趾跖关节）1分第一趾跖关节受累（单关节或寡关节发作一部分）2分a.受累关节红肿（患者汇报或医生观察到）b.受累关节不能触摸或按压c.受累关节造成行走困难或活动障碍符合上述1项特点1分符合上述2项特点2分符合上述3项特点3分中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第10页ACR/EULAR痛风分类标准临床特点评分关节痛发作时间特点（符合以下3条中2条，且与抗炎治疗无关，称为1次经典发作）：a.疼痛达峰时间＜二十四小时b.关节痛14天内消失c.2此发作间歇期，症状完全消退（基线水平）曾有1次经典发作1分曾有2次及以上经典发作2分痛风石临床症状：皮下结节呈“粉笔灰”样或有浆液，常伴血管包绕，位置经典：关节、耳廓、鹰嘴囊、指腹、肌腱（如跟腱）无痛风石0分有痛风石4分中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第11页ACR/EULAR痛风分类标准临床特点评分血清尿酸（尿酸酶法检测）：在患者未进行降尿酸治疗时和复发4周后检测；若条件允许，在这些条件下复测取最高值计分＜4mg/dl（＜240μmol/L）-4分4-＜6mg/dl（240-＜360μmol/L）0分6-＜8mg/dl（360-＜480μmol/L）2分8-＜10mg/dl（480-＜600μmol/L）3分≥10mg/dl（≥600μmol/L）4分中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第12页ACR/EULAR痛风分类标准临床特点评分关节液分析：由有经验医生对有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜镜检未检验0分尿酸钠晶体阴性-2分影像学特征（曾）/有症状关节或滑囊处尿酸钠晶体影像学证据：节超声“双轨征”，或双能CT尿酸钠晶体沉积有4分无0分痛风相关关节破坏影像学证据：手/足X线存在最少1处骨侵蚀（皮质破坏，边缘硬化或边缘突出）有4分无0分*评分≥8分，可诊疗“痛风”。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第13页高尿酸血症分型提议依据肾脏尿酸排泄分数（FEUA）和24h尿尿酸排泄量(UUE)进行分型(1)肾脏排泄不良型：UUE≤600mg/d·(1.73m2)且FEUA<5.5%(2)肾脏负荷过多型：UUE>600mg/d·(1.73m2)且FEUA≥5.5%(3)混合型：UUE>600mg/d·(1.73m2)且FEUA<5.5%(4)其它型：UUE≤600mg/d·(1.73m2)且FEUA≥5.5%*FEUA=

(血肌酐X24小时尿尿酸)/(血尿酸X24小时尿肌酐)*尿酸单位换算：1μmol/L≈0.0168mg/dl1mg/dl≈59.48μmol/L中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第14页推荐意见问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药品治疗时机和控制目标A.时机：a.血尿酸水平≥540μmol/Lb.血尿酸水平≥480μmol/L且有以下合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功效不全、尿酸性肾石病、肾功效损害(≥CKD2期)。

*血尿酸每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍，新发糖尿病风险增加17%，冠心病死亡风险增加12%。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第15页推荐意见问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药品治疗时机和控制目标

B.控制目标：

a.无合并症者，提议血尿酸控制在<420μmol/L；b.伴合并症时，提议控制在<360μmol/L(2C)*血尿酸水平≤360μmol/L时痛风发生率为0.8/1000人年，血尿酸水平≥600μmol/L时痛风发生率为70.2/1000人年。*如血尿酸水平长久保持<360μmol/L，痛风发生率显著降低。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第16页推荐意见问题3：痛风患者起始降尿酸药品治疗时机及控制目标A.时机：a.血尿酸≥480μmol/L时，开始降尿酸药品治疗(2C)；b.血尿酸≥420μmol/L且合并以下任何情况之一时起始降尿酸药品治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年纪<40岁(2B)；c.提议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药品治疗，正在服用降尿酸药品痛风急性发作患者，不提议停用降尿酸药品(2B)。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第17页推荐意见问题3：痛风患者起始降尿酸药品治疗时机及控制目标B.控制目标a.无合并情况者，血尿酸<360μmol/Lb.合并上述情况之一时，控制血尿酸水平<300μmol/L(2B)c.不提议将血尿酸长久控制在<180μmol/(2B)*证据显示，患者血尿酸<360μmol/L，1年内痛风复发率<14%，血尿酸>480μmol/L，年复发率超出50%。

*血尿酸长久控制在<360μmol/L时，不但可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量降低、体积缩小，同时还可防止新结晶形成中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第18页推荐意见问题4：高尿酸血症与痛风患者降尿酸药品选择选择降尿酸药品时，应综合考虑药品适应证、禁忌证和高尿酸血症分型。

A.推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗一线用药(1B)；B.推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗一线用药(1B)；C.单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标患者，可考虑联合应用两种不一样作用机制降尿酸药品，不推荐尿酸氧化酶与其它降尿酸药品联用(1C)。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第19页降尿酸药品别嘌醇

a.属于黄嘌呤氧化酶抑制剂

b.适合用于尿酸生成增多型患者

c.提议从小剂量起始，并依据肾功效调整起始剂量、增量及最大剂量d.对于HLA-B*5801阳性患者，国内外指南均不推荐使用别嘌醇。e.亚裔人群使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测，尤其是eGFR<60ml·min－1·(1.73m2)－1高尿酸血症和痛风患者中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第20页降尿酸药品非布司他a.属于黄嘌呤氧化酶抑制剂

b.适合用于慢性肾功效不全尿酸生成增多型高尿酸血症和痛风患者c.因为其价格昂贵及潜在心血管风险，欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇替换用药，仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用d.亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够证据，推荐为一线降尿酸用药。e.起始剂量为20mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加20mg/d，最大剂量为80mg/d。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第21页降尿酸药品苯溴马隆a.经过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1(URAT-1)，抑制肾小管尿酸重吸收b.适合用于肾尿酸排泄降低高尿酸血症和痛风患者c.对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险患者不推荐使用d.服用苯溴马隆时应注意大量饮水及碱化尿液e.一线用药，提议起始剂量为25mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加25mg/d，最大剂量为100mg/d。f.提议在使用过程中亲密监测肝功效，在合并慢性肝病患者中，应慎重使用苯溴马隆*对于单药充分治疗血尿酸仍未达标患者，可考虑联合应用两种不一样作用机制降尿酸药品，以提升尿酸达标率中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第22页推荐意见问题5：高尿酸血症与痛风患者碱化尿液方法和控制目标提议当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值<6.0时，提议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2～6.9，以降低尿酸性肾结石发生风险和利于尿酸性肾结石溶解。a.低pH尿(尿pH<6)是尿酸性肾结石形成主要原因b.促尿酸排泄药品如苯溴马隆，可造成尿尿酸浓度显著升高，增加尿酸性肾结石形成风险c.晨尿pH值<6.0尤其使用促尿酸排泄药品患者应定时监测晨尿pH值d.推荐高尿酸血症与痛风患者最正确晨尿pH值为6.2～6.9e.尿pH>7即使增加尿尿酸溶解度，但却增加了钙盐结石发生率中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第23页碱化尿液药品碳酸氢钠a.碳酸氢钠适合用于慢性肾功效不全合并代谢性酸中毒患者b.剂量0.5～1.0g口服，3次/dc.不良反应主要为胀气、胃肠道不适；长久应用需警觉血钠升高及高血压。d.血中碳酸氢根浓度>26mmol/L，将增加心力衰竭风险；血碳酸氢根浓度<22mmol/L，则增加肾脏疾病风险。e.血中碳酸氢根浓度应该维持在22～26mmol/L。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第24页碱化尿液药品枸橼酸盐制剂a.用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者

b.剂量主要依据尿pH值决定，普通用量9～10g/d，疗程2～3个月。

c.第一次使用前需检验肾功效和电解质，当与保钾利尿剂、血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)降压药、非甾体类抗炎药(NSAID)联用时，易引发高钾血症，应注意监测。

d.禁用于急慢性肾功效衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第25页推荐意见问题6：痛风急性发作期抗炎镇痛治疗

a.推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID(足量、短疗程)

b.对上述药品不耐受、疗效不佳或存在禁忌患者，推荐全身应用糖皮质激素

c.有消化道出血风险或需长久使用小剂量阿司匹林患者，提议优先考虑选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂

d.痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状患者，提议首选全身糖皮质激素治疗

e.疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥7分，或≥2个大关节受累，或多关节炎，或一个药品疗效差患者，提议两种抗炎镇痛药品联合治疗。本指南不提议口服NSAID和全身糖皮质激素联用。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第26页抗炎镇痛药品秋水仙碱a.痛风急性发作一线用药b.一个生物碱，最初从百合科植物秋水仙中提取出来。主要经胆道排泄，20%从肾脏排泄c.秋水仙碱经过干扰溶酶体脱颗粒降低中性粒细胞活性、黏附性及趋化性，抑制粒细胞向炎症区域游走，从而发挥抗炎作用。d.使用方法用量：首剂1mg，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mgqd或bid。e.正在使用P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂(如酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢素、那非那韦、利托那韦、地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米等)及经CYP3A4代谢药品(如他汀类降脂药)患者，慎用秋水仙碱或减量使用。f.主要副作用为胃肠道反应和骨髓抑制，少见有肝功效损害、脱发、精神抑郁等。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第27页抗炎镇痛药品NSAIDa.痛风急性期一线用药，提议早期足量服用。b.首选起效快、胃肠道不良反应少药品。c.老龄、肾功不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔患者应慎用。d.对于需长久服用小剂量阿司匹林痛风患者，提议优先考虑选择性COX-2抑制剂与阿司匹林联用。e.全部NSAID均可能造成肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功效不全,f.对于痛风合并肾功效不全患者，提议慎用或禁用NSAID。GFR<60ml·min－1·(1.73m2)－1时不提议长程使用，GFR<30ml·min－1·(1.73m2)－1时禁用。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第28页抗炎镇痛药品糖皮质激素

a.为预防激素滥用及重复使用增加痛风石发生率，教授组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药品

b.仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用糖皮质激素治疗

c.提议口服强松0.5mg·kg－1·d－1，3～5d停药。其它激素使用方法按照等效抗炎剂量交换d.当痛风急性发作累及1～2个大关节时，提议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第29页推荐意见问题7：痛风患者降尿酸药品治疗早期预防痛风发作办法

a.治疗早期，推荐首选小剂量(0.5～1mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，最少维持3～6个月b.对于肾功效不全患者，提议依据eGFR调整秋水仙碱用量。eGFR35～59ml·min－1·(1.73m2)－1时，秋水仙碱最大用量0.5mg/d；eGFR10～34ml·min－1·(1.73m2)－1时，秋水仙碱最大用量0.5mg/次，隔日1次，eGFR<10ml·min－1·(1.73m2)－1时禁用秋水仙碱。c.不能耐受秋水仙碱患者，提议小剂量NSAID(不超出常规剂量50%)或糖皮质激素(强松≤10mg/d)预防发作，最少维持3～6个月。NSAID和糖皮质激素长久使用时，需同时口服胃粘膜保护剂。d.提议小剂量起始降尿酸药品，迟缓加量，以防止或降低痛风发作中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第30页推荐意见问题8：难治性痛风定义和治疗标准。难治性痛风是指具备以下三条中最少一条：(1)单用或联用常规降尿酸药品足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μmol/L；(2)接收规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；(3)存在多发性和(或)进展性痛风石。治疗标准（降低血尿酸水平和改进临床症状）：

a.将聚乙二醇重组尿酸酶制剂（普瑞凯希）用于难治性痛风降尿酸治疗

b.可考虑使用白细胞介素1(IL-1)或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂

c.如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第31页推荐意见问题9：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药品选择

a.高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者，推荐依据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药品及剂量

b.提议eGFR<30ml·min－1·(1.73m2)－1时降尿酸药品优先考虑非布司他中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第32页个体化选择药品别嘌醇

a.在肝脏代谢为有活性羟嘌呤醇，全部经肾脏排出体外b.CKD1～2期[eGFR≥60ml·min－1·(1.73m2)－1]时，起始剂量为100mg/d，每2～4周增加100mg/d，最大剂量800mg/d。c.CKD3～4期[eGFR15～59ml·min－1·(1.73m2)－1]时，起始剂量50mg/d，每4周增加50mg/d，最大剂量200mg/d。d.CKD5期[eGFR<15ml·min－1·(1.73m2)－1]禁用中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读专家讲座第33页个体化选择药品苯溴马隆