呼吸系统影像诊疗学专家讲座

呼吸系统影像诊疗学

呼吸系统影像诊疗学第1页第一章肺与纵隔

一、X线检验方法1、透视：

应明确检验目标和要求，并结合病史和过去检验汇报，经过全方面观察以满足诊疗需要。

优点：方法简单、经济、应用广泛；缺点：医患射线幅射远高于摄影，不易发觉细微病变，无永久性图像统计。呼吸系统影像诊疗学第2页2、摄影：（1）后前位：常规摄片位置（2）侧位：确定病变在肺或纵隔内位置；（3）前后位：适合用于不能站立患者，取仰卧位；（4）前弓位：显示肺尖及与锁骨、肋骨重合病变；（5）侧卧水平方向后前位：用于观察胸内液体及气体在变换体位时表现。呼吸系统影像诊疗学第3页3、特殊检验（1）体层摄影：

病灶、肺门、支气管侧位倾后斜体层

a、显示肺部病变与支气管关系以及支气管有没有狭窄、扩张、受压、中止及缺损；b、显示病变形态、结构、部位及毗邻关系；c、确定有没有空洞，显示内壁及支气管引流情况；d、肺门增大淋巴结、纵隔病变及与血管关系；（2）高千伏摄影：120kV以上摄影。呼吸系统影像诊疗学第4页呼吸系统影像诊疗学第5页4、造影检验：

主要是支气管造影，能观察支气管病变，诊疗效果好，有一定痛苦，应掌握适应证与禁忌证；

适应证：A、原因不明咯血或临床拟诊支气管扩张而无平片阳性发觉，需明确诊疗及病变范围以行手术治疗；B、了解不张肺叶支气管腔情况，确定肺不张原因。呼吸系统影像诊疗学第6页禁忌证：全身衰竭，年纪过大，心、肺、肝功效不全；7~10天内发生大咯血；碘过敏试验阳性；甲状腺机能亢进；支气管造影所用造影剂：各种水溶性碘造影剂如76％复方泛影葡胺、欧乃派克、优维显等。呼吸系统影像诊疗学第7页二、正常X线表现

正常胸部X线影像是胸腔内、外各种组织和器官复合投影，应熟悉影像正常及变异表现，以免误诊。1、软组织：胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌女性乳房及乳头；2、肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨和胸椎。呼吸系统影像诊疗学第8页呼吸系统影像诊疗学第9页呼吸系统影像诊疗学第10页3、纵隔在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后及上、中、下九个区；帆形影（帆征）纵隔摆动呼吸系统影像诊疗学第11页4、膈肋膈角心膈角不足膈膨升波浪膈5、胸膜脏层和壁层胸膜6、气管、支气管呼吸系统影像诊疗学第12页7、肺野：含有空气肺在胸片上显示透明区域；分为上、中、下三野及内、中、外带。呼吸系统影像诊疗学第13页肺门：肺门影是肺动脉、静脉、支气管及淋巴组织总合投影；主要组成部分是肺动脉和肺静脉。

肺门上部下部上肺静脉上肺动脉下肺动脉干后回归支右下肺动脉干上部下部左肺动脉弓、左下肺动脉呼吸系统影像诊疗学第14页呼吸系统影像诊疗学第15页侧位时两侧肺门大部重合，右肺门略偏前。肺门表现似一尾巴拖长逗号，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长逗号尾巴由两下肺动脉干组成。右下肺动脉靠前，左下肺动脉靠后。肺门需观察大小、位置和密度改变呼吸系统影像诊疗学第16页呼吸系统影像诊疗学第17页肺纹理：自肺门向肺野呈放射分布干树枝状影，由动脉、静脉及淋巴管组成，主要成份是肺动脉分支；肺纹理需观察其多少、粗细、分布情况、有没有变形等呼吸系统影像诊疗学第18页肺叶、肺段和肺小叶：右肺分为三叶10段，左肺分为二叶8段；呼吸系统影像诊疗学第19页呼吸系统影像诊疗学第20页肺实质与肺间质肺实质：肺部含有气体交换功效含气间隙及结构，包含肺泡与肺泡壁。肺间质：支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成支架和间隙。呼吸系统影像诊疗学第21页三、基本病变

基本病变是不一样疾病引发各种病理改变影像学表现。呼吸系统影像诊疗学第22页（一）支气管阻塞及后果：

腔内阻塞：肿块、异物、先天性狭窄、分泌物郁积、水肿、血块及痉挛收缩等；

腔外压迫：如肿瘤、增大淋巴结等。呼吸系统影像诊疗学第23页不完全性阻塞——阻塞性肺气肿完全性阻塞——阻塞性肺不张呼吸系统影像诊疗学第24页1、阻塞性肺气肿

肺气肿系肺组织过分充气而膨胀一个状态。依据肺气肿部位不一样，可分为：小叶性肺气肿（lobularemphysema）：末稍细支气管远侧肺组织肺气肿。间质性肺气肿（interstitialemphysema）：肺泡壁破裂气体进入肺间质。肺大泡（bullae）：多个肺泡破裂，合并形成较大含气空腔。呼吸系统影像诊疗学第25页依据支气管阻塞部位不一样，而引发不一样范围肺气肿：

1、慢性弥漫性肺气肿（其阻塞部位多在细支气管）2、不足肺气肿（可为叶段肺气肿，阻塞发生在较大支气管）呼吸系统影像诊疗学第26页Ｘ线表现：慢性弥漫性肺气肿呼吸系统影像诊疗学第27页不足阻塞性肺气肿呼吸系统影像诊疗学第28页

２、阻塞性肺不张：

肺不张系各种原因所致肺内气体降低和肺体积缩小改变。

先天性：肺隔离症、先天性支气管阻塞等；后天性：腔内阻塞（绝大多数为肿瘤、其它可为炎症、异物、创伤等）；腔外压迫（肺门淋巴结肿大、胸内占位性病变、膈肌位置异常升高等）。呼吸系统影像诊疗学第29页

X线表现：依据支气管阻塞部位不一样，肺不张范围和部位各异，X线表现各有特征，但共同特点是：

不张肺容积缩小，密度增高，与肺解剖单位相吻合。肺叶不张多与肺门有亲密关系，常呈扇形和三角形高密度影，尖端指向肺门；叶间裂呈向心性移位、纵隔及肺门可有不一样程度向患部移位、邻近肺叶可出当代偿性肺气肿。呼吸系统影像诊疗学第30页呼吸系统影像诊疗学第31页呼吸系统影像诊疗学第32页（二）肺部病变呼吸系统影像诊疗学第33页1、渗出呼吸系统影像诊疗学第34页2、增殖呼吸系统影像诊疗学第35页3、纤维化（1）不足纤维化少许块状（2）弥漫性纤维化呼吸系统影像诊疗学第36页4、钙化呼吸系统影像诊疗学第37页5、肿块呼吸系统影像诊疗学第38页呼吸系统影像诊疗学第39页6、空洞（1）虫蚀样空洞呼吸系统影像诊疗学第40页（2）薄壁空洞呼吸系统影像诊疗学第41页（3）厚壁空洞呼吸系统影像诊疗学第42页1、渗出：2、增殖：3、纤维化：4、钙化：5、肿块：6、空洞：（片片）（点点）（条条）（密度最高）（砣砣）（圈圈）呼吸系统影像诊疗学第43页（三）胸膜病变1、胸腔积液（1）游离性胸腔积液

少许积液中量积液大量积液呼吸系统影像诊疗学第44页呼吸系统影像诊疗学第45页呼吸系统影像诊疗学第46页（2）不足胸腔积液包裹性积液叶间积液呼吸系统影像诊疗学第47页2、气胸及液气胸（1）气胸空气进入胸腔路径：壁层胸膜破裂脏层胸膜破裂

呼吸系统影像诊疗学第48页（2）液气胸呼吸系统影像诊疗学第49页3、胸膜肥厚、粘连、钙化呼吸系统影像诊疗学第50页四、肺部疾病X线诊疗（一）支气管扩张症：

1、病因：

慢性感染引发支气管壁组织破坏；分泌物淤积、长久猛烈咳嗽致支气管内压增高；肺不张及肺纤维化产生外在性牵引。呼吸系统影像诊疗学第51页

2、临床表现：多见于儿童及青壮年；咳嗽、咯血和咳大量脓血痰，痰多带臭味，常有呼吸道感染和重复发烧，可有杵状指。呼吸系统影像诊疗学第52页

3、X线表现：

早期轻度支气管扩张平片可无异常发觉；较显著支气管扩张，则能发觉支气管扩张一些直接和间接征象；肺纹理改变：增多、紊乱呈网状；粗细不规则管状透明影或杵状致密影；多个薄壁空腔。肺内炎症：小片状含糊影肺不张：肺叶或肺段不张慢性肺原性心脏病表现：呼吸系统影像诊疗学第53页支气管造影可确定支气管扩张部位、范围及类型；支气管造影X线表现：柱状型扩张：囊状型扩张：混合型：呼吸系统影像诊疗学第54页呼吸系统影像诊疗学第55页呼吸系统影像诊疗学第56页（二）肺炎肺炎（PNEUMONIA）为常见肺疾病，X线检验对病变发觉、部位、性质以及动态改变，可提供主要诊疗资料。按病变解剖分布可分为大叶性肺炎、支气管肺炎（小叶性肺炎）及间质性肺炎。按病源菌肺炎分类法对X线诊疗无实用价值。呼吸系统影像诊疗学第57页1、大叶性肺炎（lobarpneumonia)病因：肺炎双球菌病理：充血期：红肝样变期：灰肝样变期：实变期吸收期：临床表现：起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为特征；呼吸系统影像诊疗学第58页X线表现：X线征象较临床出现晚三至十二小时。充血期：无异常或仅肺纹理稍增多、含糊红肝样变期：灰肝样变期：

表现为密度均匀致密影，与肺叶、段形态相一致；吸收期：散在、大小不等、分布不规则斑片状致密影；实变期呼吸系统影像诊疗学第59页呼吸系统影像诊疗学第60页呼吸系统影像诊疗学第61页

2、支气管肺炎（bronchopneumonia)又称小叶性肺炎(lobularpneumonia)病因：链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌病理：支气管炎＋肺泡炎小支气管壁充血、水肿肺间质内炎性浸润肺小叶渗出和实变

呼吸系统影像诊疗学第62页

病变范围常是小叶性，但可融合成大片。假如细支气管有不一样程度阻塞，则可出现小叶性肺气肿或小叶性肺不张。呼吸系统影像诊疗学第63页临床表现：多见于婴幼儿、老年及极度衰弱患者或为手术后并发症。临床表现较重，多有高热、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，并伴有呼吸困难、紫绀及胸痛等。发生于极度衰弱老年时，因机体反应力低，体温可不升高，血白细胞数也可不增多。呼吸系统影像诊疗学第64页X线表现：支气管及周围间质炎变表现为：肺纹理增多、增粗和含糊；小叶性渗出与实变表现为沿肺纹理分布斑片状含糊致密影，密度不均；小儿患者常见肺门影增大、含糊并伴有不足肺气肿。

呼吸系统影像诊疗学第65页呼吸系统影像诊疗学第66页

3、间质性肺炎（interstitialpneumonia)病因：由细菌或病毒感染所致临床表现：

除原发性急性传染病症状外，常同时出现气急、紫绀、咳嗽、鼻翼扇动等，但体征较少。呼吸系统影像诊疗学第67页病理：小支气管壁及肺间质炎性细胞浸润淋巴管炎及淋巴结炎肺泡可有轻度炎性浸润小支气管粘膜炎症、充血、水肿可造成部分性或完全性阻塞慢性者多伴有不一样程度纤维结缔组织增生呼吸系统影像诊疗学第68页X线表现：肺纹理增粗、含糊，交织成网状，伴有小点状影，两肺门轮廓含糊、密度增高、结构不清并有轻度增大。发生于婴幼儿者因为细支气管炎引发部分阻塞，则以弥漫性肺气肿为主要表现。呼吸系统影像诊疗学第69页呼吸系统影像诊疗学第70页

4、化脓性肺炎病因：主要由溶血性金黄色葡萄球菌引发临床表现：发病急，高热、寒战、咳嗽、咳脓血痰、气急和胸痛，症状严重，病情改变快，呼吸系统影像诊疗学第71页感染路径：原发（吸入性）、继发（血源性）病理：渗出与实变；化脓、坏死倾向较大实质病灶中易有脓肿形成，常为多发间质化脓性坏死形成气肿或肺气囊易侵犯胸膜呼吸系统影像诊疗学第72页X线表现：

炎性浸润，呈密度高、边缘含糊云絮状影，范围可是小叶、肺段或大叶；病变发展快，可在炎性浸润中出现脓肿，表现为含有液面空洞。可在不一样部位出现大小不等肺气囊。本病易发生胸腔积液及脓胸，可形成脓气胸。呼吸系统影像诊疗学第73页

5、过敏性肺炎（allergicpneumonia)

亦称Loffler综合征：以肺游走性影像及外周血内嗜酸性粒细胞增多为特征；病因：寄生虫毒素、一些药品或花粉等临床表现：症状轻微，可有轻咳、全身不适。少数有哮喘、低热。

呼吸系统影像诊疗学第74页特点：不经治疗可自行消退，激素治疗有显著效果。病理：肺内嗜酸性细胞浸润及不足神经血管性水肿。呼吸系统影像诊疗学第75页X线表现：边缘含糊、密度稍高云雾状影，病变改变快速，呈游走性，数日内可吸收而又在其它肺野出现新病变。呼吸系统影像诊疗学第76页6、肺脓肿病因：常为各种细菌混合感染，包含葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、肺炎杆菌、梭状杆菌以及螺旋体等。感染路径：吸入性血源性附近器官感染直接蔓延呼吸系统影像诊疗学第77页临床表现：发病急剧，高热、寒战；咳嗽、胸痛、大量脓痰；慢性期呈慢性消耗状态：间歇发烧，连续咳嗽、咳痰；可出现杵状指。呼吸系统影像诊疗学第78页X线表现：急性肺脓肿：

慢性肺脓肿：呼吸系统影像诊疗学第79页呼吸系统影像诊疗学第80页肺结核病因：人型或牛型结核杆菌引发肺部传染病。基本病变：渗出与增殖。转归：病变治愈：吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕性愈合、空洞净化。病变恶化：干酪样坏死、液化及空洞、播散。呼吸系统影像诊疗学第81页结核病播散：经过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散；直接进入肺静脉造成全身性血行播散；经过支气管播散到其它肺部；病变局部浸润至邻近肺组织。活动性及转归分期：进展期、好转期、稳定时呼吸系统影像诊疗学第82页

我国结核病五型分类（1978年制订）（一）原发型（二）血行播散型（三）浸润型（四）慢性纤维空洞型（五）胸膜炎型呼吸系统影像诊疗学第83页

1、原发型肺结核：为首次感染所发生结核。X线表现：（1）原发综合征：原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎。（2）胸内淋巴结结核：结节型（肿瘤型）、炎症型。呼吸系统影像诊疗学第84页呼吸系统影像诊疗学第85页

2、血行播散型肺结核（1）急性粟粒型肺结核病灶大小一致，密度相同，分布均匀（三均征）。（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核病灶大小不一，密度不一样，分布不均各种性质病灶（三不均征）。呼吸系统影像诊疗学第86页呼吸系统影像诊疗学第87页3、浸润型肺结核：系继发性肺结核，X线表现多样。（1）边缘含糊斑片状及云絮状阴影，好发生在上叶尖后段和下叶背段。（2）球形阴影（结核球）：大小、密度、边缘、钙化、空洞，卫星病灶。呼吸系统影像诊疗学第88页（3）干酪性肺炎见于机体抵抗力极差，对结核杆菌高度过敏患者。分大叶性及小叶性两种。此型结核特点是：病变好转与恶化重复出现，各种性质病灶可同时存在。呼吸系统影像诊疗学第89页呼吸系统影像诊疗学第90页呼吸系统影像诊疗学第91页

4、慢性纤维空洞型肺结核：是肺结核晚期类型。由多发纤维厚壁空洞、广泛纤维性变及支气管播散病灶组成病变主体，可引发代偿性肺气肿、支气管扩张及慢性肺原性心脏病等。此型结核预后不良。呼吸系统影像诊疗学第92页呼吸系统影像诊疗学第93页5、胸膜炎型（1）结核性干性胸膜炎（2）结核性渗出性胸膜炎肺结核不常见X线表现（1）直径4cm以上结核瘤：和周围型肺癌判别。（2）肺段或肺叶阴影：与中央型肺癌或慢性肺炎判别。（3）特殊形态空洞：呼吸系统影像诊疗学第94页

1、薄壁空洞并发感染，出现液平应与肺囊肿相判别。2、空洞内出现球形内容物，与空洞内继发霉菌感染判别。其次与空洞内干酪物质、出血判别。3、较大厚壁空洞需与肺癌判别。（4）胸膜肿块、包裹性积液与胸膜结核瘤判别。呼吸系统影像诊疗学第95页（5）肺门和/或纵隔淋巴结肿大应与恶性淋巴瘤、结节病、癌肿转移性淋巴结肿大判别。（6）支气管内膜结核应以纤支镜检验为诊疗依据。（7）老年人肺结核需与肺肿瘤、肺炎判别。

呼吸系统影像诊疗学第96页（三）肺癌X线诊疗原发性支气管肺癌primarybronchogeniccarcinomaoflung呼吸系统影像诊疗学第97页肺癌病理组织学分类鳞癌未分化癌腺癌细支气管肺泡癌教科书组成比40~50%40%10%2~5%呼吸系统影像诊疗学第98页肺癌按部位分型：中心型（中央型）周围型（外周型）细支气管肺泡癌肺段型（中间型）呼吸系统影像诊疗学第99页肺癌临床表现：呼吸系统症状肺外症状转移侵犯症状呼吸系统影像诊疗学第100页中心型肺癌依据我国1983年定义：

早期：肿瘤不足生长未突破支气管壁，范围未超出叶支气管开口，无肺门或远方转移；

晚期：肿瘤生长突破支气管壁或／和伴有肺门淋巴结转移、远方转移。呼吸系统影像诊疗学第101页中心型肺癌X线表现早期：原位癌支气管不完全阻塞支气管完全阻塞合并感染晚期：肺不张＋肺门肿块无异常不足肺气肿肺不张阻塞性肺炎呼吸系统影像诊疗学第102页呼吸系统影像诊疗学第103页呼吸系统影像诊疗学第104页呼吸系统影像诊疗学第105页周围型肺癌依据我国1983年定义：

早期：肿瘤直径＜2cm，无周围组织侵犯及肺门或／和远方转移；

晚期：肿瘤发展以形成肿块为特征，或／和伴有周围组织侵犯、肺门或远方转移。呼吸系统影像诊疗学第106页周围型肺癌X线表现早期：肺内孤立性小结节病灶小片状浸润性病灶小球形病灶晚期：肺内肿块部位、大小、形态、密度、边缘、与周组织器官关系呼吸系统影像诊疗学第107页呼吸系统影像诊疗学第108页呼吸系统影像诊疗学第109页细支气管肺泡癌X线表现早期：与周围型相同晚期：形成弥漫性病变呼吸系统影像诊疗学第110页呼吸系统影像诊疗学第111页肺癌生长倍增时间doublingtime＜30天多为非癌性病变30~60天肿瘤恶性程度高＞60天而无转移者，时间越长预后越好。假如观察2年肿瘤体积无增大表现者多为非恶性肿瘤。呼吸系统影像诊疗学第112页肺癌转移：淋巴转移胸膜转移肺内转移胸廓转移或侵犯血行转移呼吸系统影像诊疗学第113页肺转移性肿瘤依次以绒癌、乳