等级医院评审中多重耐药菌的管理

等级医院评审中多重耐药菌管理等级医院评审中多重耐药菌的管理第1页

主要内容医院感染管理关键条款内容2314细菌耐药监测与案例分析新一轮医院评审标准特色经过监测指标，到达连续质量改进有成效等级医院评审中多重耐药菌的管理第2页

新一轮医院评审标准特色采取系统科学评价方法真正表达以病人为中心强调职能部门监管作用强调改进工作过程痕迹强调合作与协同主要性强调工作连续改进等级医院评审中多重耐药菌的管理第3页等级评审内涵等级评审主题医院评审方针质量、安全、服务（Ｃ级）管理（Ｂ级）绩效（Ａ级）以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵等级医院评审中多重耐药菌的管理第4页医院感染相关标准分布名称节条款关键条款（★）第一章

坚持医院公益性631334第二章

医院服务833385第三章

患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与连续改进二十、医院感染管理与连续改进27116582791827（279）4第五章护理管理与质量连续改进530532第六章

医院管理11601076累计6734263648等级医院评审中多重耐药菌的管理第5页

评审中院感管理与连续改进要求

•第2章医院服务•第3章患者安全•第4章医疗质量安全管理与连续改进–一、质量与安全管理组织–二、医疗质量管理与连续改进–五、住院诊疗管理与连续改进–六、手术治疗管理与连续改进包括章节等级医院评审中多重耐药菌的管理第6页

评审中院感管理与连续改进要求

第4章医疗质量安全管理与连续改进–八、急诊管理与连续改进–九、重症医学科管理与连续改进–十、感染性疾病管理与连续改进–十五、药事和药品使用管理与连续改进–十六、临床检验管理与连续改进–十七、病理管理与连续改进–二十、医院感染管理与连续改进包括章节等级医院评审中多重耐药菌的管理第7页

院感检验内容包括方面组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；相关知识培训与考评；监测：全方面及目标性监测、暴发汇报与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDROs监控；参加抗菌药品管理；消毒与隔离工作；医院感染监测资料总结分析、反馈与上报。等级医院评审中多重耐药菌的管理第8页

评审条款用PDCA表述

ABCD优异良好合格不合格完全抵达普通水平以上普通水平普通水平以下有连续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无等级医院评审中多重耐药菌的管理第9页多重耐药菌管理关键条款4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）4.20.5.3有预防多重耐药感染办法培训。（★）4.20.5.2有多部门共同参加多重耐药菌管理合作机制。（★）等级医院评审中多重耐药菌的管理第10页多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）：主要是指对临床使用三类或三类以上抗菌药品同时展现耐药细菌。其定义为一个微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义—国际教授提议等级医院评审中多重耐药菌的管理第11页葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准

1.1MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就能够定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药品中3类或3类以上（每类中1种或1种以上)抗菌药品不敏感。

1.2XDR对表1中17类抗菌药品中15类或15类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药品不敏感。

1.3PDR对表1中全部代表性抗菌药品均不敏感。定义葡萄球菌属MDR、XDR、PDR抗菌药品类别及代表性药品等级医院评审中多重耐药菌的管理第12页

肠球菌属MDR、XDR、PDR定义标准

2.1MDR对表2中11类抗菌药品中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药品不敏感。2.2XDR对表2中11类抗菌药品中9类或9类以上（每类中１种或１种以上）抗菌药品不敏感。2.3PDR对表2中全部代表性抗药品均不敏感。

定义肠球菌属MDR、XDR、PDR抗菌药品类别及代表性药品等级医院评审中多重耐药菌的管理第13页

肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义标准

3.1MDR对表3中16类抗菌药品中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药品不敏感。

3.2XDR对表3中16类抗菌药品中14类或14类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药品不敏感。

3.3PDR对表3中全部代表性抗菌药品均不敏感。定义肠杆菌科MDR、XDR、PDR抗菌药品类别及代表性药品等级医院评审中多重耐药菌的管理第14页铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR定义标准4.1MDR对表4中8类抗菌药品中3类或3类以上（每类中1种或1种以上)抗菌药品不敏感。

4.2XDR对表4中8类抗菌药品中6类或6类以上（每类中1种或1种以上)抗菌药品不敏感。

4.3PDR对表4中全部代表性抗菌药品均不敏感。定义铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR抗菌药品类别及代表性药品等级医院评审中多重耐药菌的管理第15页不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义标准

5.1MDR对表5中9类抗菌药品中3类或3类以上(每类数据种或1种以上)抗菌药品不敏感。5.2XDR对表5中9类抗菌药品中7类或7类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药品不敏感。5.3PDR对表5中全部代表性抗菌药品均不敏感。定义不动杆菌属MDR、XDR、PDR抗菌药品类别及代表性药品等级医院评审中多重耐药菌的管理第16页临床主要耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药品肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶[KPC]肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药品鲍曼不动杆菌（CR-AB）耐碳青霉烯类抗菌药品铜绿假单胞菌（CR-PA)多重耐药/泛耐药/全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌（MDR/XDR/PDR-AB、PA)等级医院评审中多重耐药菌的管理第17页多重耐药菌管理关键条款3个多重耐药菌关键条款项目ABC7（20%）5（≥70%）5（100%）甲等完全抵达（2）普通水平以上(4)普通水平(5)连续改进有成效有监管有结果有机制且能有效执行PDCAPDCPD等级医院评审中多重耐药菌的管理第18页多重耐药菌管理关键条款落实【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染诊疗、监测、预防和控制等各个步骤，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理规章制度和防控办法。2．有对多重耐药菌控制落实有效办法，包含手卫生办法、隔离办法、无菌操作、保洁与环境消毒制度等。3．依据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药品临床应用管理，落实抗菌药品合理使用。4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）控制办法。1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）等级医院评审中多重耐药菌的管理第19页Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测汇报及时反馈到医务人员，并方便查询。2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况监督检验，依据监管情况采取对应改进办法。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药品使用合理。2．医院临床微生物试验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药品敏感性、耐药模式以及同源性分析需求。等级医院评审中多重耐药菌的管理第20页多重耐药菌感染管理规章制度和防控办法等级医院评审中多重耐药菌的管理第21页有对多重耐药菌控制落实有效办法医院有操作性强、可行预防与控制办法多重耐药菌科室记录表等级医院评审中多重耐药菌的管理第22页依据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药品临床应用管理，落实抗菌药品合理使用举例：临床对铜绿假单胞菌造成感染，应暂停氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因、头孢替坦、头孢呋辛、氧氟沙星、复方新诺明临床应用病原体药品样本数耐药数耐药率(%)铜绿假单胞菌氧氟沙星8675铜绿假单胞菌头孢替坦16516096.97铜绿假单胞菌复方新诺明16315997.55铜绿假单胞菌头孢呋辛钠16316098.16铜绿假单胞菌头孢呋辛酯16316098.16铜绿假单胞菌氨苄西林16416298.78铜绿假单胞菌头孢唑林164164100临床检出耐药率≧75%主要细菌等级医院评审中多重耐药菌的管理第23页多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药品使用合理细菌种类总株数MRSA株数百分率%金黄色葡萄球菌7955151318.9923.64细菌种类总株数ESBL株数ESBL百分率大肠埃希3559.78肺炎克雷伯菌1386911167.9723.19奇异变形杆菌2576024.000.00累计3181661097134.342.8等级医院评审中多重耐药菌的管理第24页外科ICU多重耐药菌检验与感染趋势多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药品使用合理等级医院评审中多重耐药菌的管理第25页内科抗菌药品使用强度（DDD）对比多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药品使用合理等级医院评审中多重耐药菌的管理第26页I类手术切口抗菌药品使用对比多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药品使用合理等级医院评审中多重耐药菌的管理第27页2、有多部门共同参加多重耐药菌管理合作机制。（★）【Ｃ】1．有临床科室、微生物试验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面协作机制，并有详细落实方案。2．微生物室定时为临床提供耐药菌趋势与抗菌药品敏感性汇报等级医院评审中多重耐药菌的管理第28页【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院感染管理部门、微生物试验室（检验部门）、药学部门、临床科室对各种耐药菌管理定时联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2．各部门信息通报渠道通畅，有对存在问题定时分析、反馈，有连续改进办法。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷取得。2．最少每季度/年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包含全院和重点部门多重耐药菌检出改变情况和感染趋势等。等级医院评审中多重耐药菌的管理第29页微生物室定时为临床提供耐药菌趋势与抗菌药品敏感性汇报

年3季度多重耐药菌监测结果分析（第一版）.doc等级医院评审中多重耐药菌的管理第30页有医院感染管理部门、微生物试验室（检验部门）、药学部门、临床科室对各种耐药菌管理定时联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚等级医院评审中多重耐药菌的管理第31页多部门联席会议-多重耐药菌督导存在共性问题及原因分析共性问题1、多耐信息不能快捷通知临床科室2、部分科室医生对多耐患者重视程度不够，未及时开出隔离医嘱、书写病程统计及更换抗菌药品未说明理由3、清洁工相关知识培训还未到位4、一次性湿巾使用还需推广5、部分医护人员对相关预防与控制办法掌握不全尤其是医技科室人员。各部门信息通报渠道通畅，有对存在问题定时分析、反馈，有连续改进办法。原因分析1、我院多耐患者较多含院内感染及小区感染患者，微生物室人员有限，尚不能做到每个患者均电话通知。2、临床医生对多重耐药菌交叉感染认识不够。3、清洁工文化程度低，培训难度大。4、护士长成本意识强，对使用一次性卫生湿巾还未接收5、质控院感科及科室感控小组对医务人员多重耐药菌相关知识培训力度不够。整改办法1、召开质控院感科、信息科、微生物主要责任人及相关人员协调会议，拟经过信息化伎俩进行通知2、对个别医生进行多耐知识一对一培训，对存在问题医生病历及时下发整改通知书3、对清洁工分层进行培训，首先由质控院感科进行清洁工院感知识全员培训，其次要求后勤企业及科室护士长进行小范围培训4、与科室护士长测算成本，其次加强宣传多耐患者使用一次性卫生湿巾方便性5、加强培训，质控院感科经过OA、飞信、下科室等进行培训，科室感控小组下载资料，组织科室培训等级医院评审中多重耐药菌的管理第32页最少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包含全院和重点部门多重耐药菌检出改变情况和感染趋势等。第一季度细菌及药敏结果分析.doc全院及重点科室多重耐药菌检出改变及感染趋势.docx等级医院评审中多重耐药菌的管理第33页4．20．5．3有预防多重耐药感染办法培训。（★）【Ｃ】对临床医护人员和微生物试验室或检验部门人员进行预防多重耐药菌感染办法培训制度、培训计划及落实办法。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相关人员多重耐药菌感染危险原因、流行病学以及预防与控制办法等知识培训，相关资料可查询。【Ａ】符合“Ｂ”，并除到达“Ｂ”要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。等级医院评审中多重耐药菌的管理第34页对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。

对培训效果进行考评（如手卫生等办法）、考评成绩进行分析总结，对掌握不到位相关知识再培训及考评，经过PDCA大小循环，到达培训效果连续改进。等级医院评审中多重耐药菌的管理第35页临床主要多重耐药菌改变趋势图A:对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。

等级医院评审中多重耐药菌的管理第36页

B→A“跟踪核实”准备1~2个PDCA循环案例经过监测指标，到达连续质量改进有成效

等级医院评审中多重耐药菌的管理第37页

PDCA循环1、大环带小环。2、阶梯式上升。3、科学管理方法综合应用。起始水平新水平PDCAPDCA图1P-D-C-A循环PDCA等级医院评审中多重耐药菌的管理第38页

PDCA循环及QCC案例分享PDCA案例分析内科ICU患者多重耐药.docx提升手卫生依从性：手卫圈QC.pptQCC-提升多重耐药菌防控办法执行率守脑圈.ppt等级医院评审中多重耐药菌的管理第39页多重耐药菌管理质量评价及连续改进

直接指标。评价防控效果直接指标包含降低MDRO感染病例数，降低MDRO感染现患率和发病率，降低因MDRO感染病死率等。计算MDRO感染病例数时能够只包含感染病例数，也能够同时或分别计算感染病例数和定植病例数，计算MDRO感染病死率时只包含MDRO感染为直接致死原因病例。假如防控办法有效，上述指标应下降。另外，还能够采取主要医院感染MDRO检出率，检出主要医院感染MDRO数量等指标。质量评价指标与连续改进相关指标等级医院评审中多重耐药菌的管理第40页

多重耐药菌管理质量评价及连续改进

间接指标

评价MDRO感染防控效果间接指标包含手卫生基本设施配置及手卫生依从性，