慢性全身疼痛和风湿病

慢性全身疼痛与风湿病赵义首都医科大学宣武医院风湿免疫科-8-21慢性全身疼痛和风湿病第1页Arthritis＆Rheumatism,,43(3):708-709.TheBrokenColumn弗瑞达·卡罗（1907～1954）墨西哥著名女画家慢性全身疼痛和风湿病第2页内容一、重视慢性全身疼痛（CWP）二、CWP与纤维肌痛（FM）关系三、CWP/FM与风湿病关系四、风湿病合并CWP/FM影响原因五、风湿病相关CWP/FM疼痛机制六、风湿病相关慢性全身疼痛治疗慢性全身疼痛和风湿病第3页一、风湿科医生要重视慢性全身疼痛慢性全身疼痛和风湿病第4页病例女性，54岁，重复腰骶部疼痛15年,全身痛3年。15年前出现腰骶部疼痛，有显著夜间痛，活动后减轻，自服扶他林、芬必得等药品后症状可缓解，但重复出现。长久睡眠不佳。3年前出现颈肩部、腰背部及四肢疼痛不适，以休息时为著，无关节肿痛、无皮疹、发烧等。体检：皮肤粘膜无异常，心肺腹未见异常，四肢及躯干部肌肉无挤压痛，但有广泛指压痛点，腰椎活动正常，Schober试验（-），双侧直腿抬高试验阳性，双侧“4”征阳性。慢性全身疼痛和风湿病第5页辅助检验：ESR66mm/h，CRP6.5mg/dl，HLA-B27（+），RF（-），骶髂关节CT示双侧骶髂关节面含糊，关节间隙变窄，部分融合，髂骨面虫蚀样破坏。Anti-TP（+），RPR（+）（有婚外性交史）；诊疗：强直性脊柱炎，梅毒治疗：苄星青霉素240万单位肌注3周，其后SASP1.0bid，乐松60mgtid3月后随访：RPR（-）。ESR、CRP恢复正常，腰骶部疼痛及夜间痛显著好转，但颈肩部及背部弥漫疼痛仍存在。加用盐酸曲马多后疼痛缓解，停药症状再现，长久服用已3年。慢性全身疼痛和风湿病第6页思索该病例中疼痛症状是否完全能用强直性脊柱炎来解释？

患者因长久疼痛及婚外恋（感染梅毒），致其躯体及心理均存在较大压力，睡眠长久欠佳，从而出现慢性全身疼痛表现。该患者无法停用盐酸曲马多原因？

患者全身疼痛非炎症所致，NSAIDs治疗效果不佳，但对阿片类药品反应良好。同时，患者存在心理社会问题，所以抗抑郁类药品可能有效。慢性全身疼痛和风湿病第7页现实状况疼痛约占门诊就医40-60%，其中慢性全身疼痛是仅次于头痛、腰背痛最常见疼痛疾病。普通人群中慢性全身疼痛患病率可达5-10%。大多数风湿科医生并不把自己看成是一名疼痛大夫。风湿病疼痛：炎症性和非炎症性

非炎症性慢性疼痛所困扰，如骨关节炎、纤维肌痛、下腰背痛、类风湿关节炎以及骨质疏松症等。风湿科与疼痛科面临共同问题：治疗疼痛慢性全身疼痛和风湿病第8页二、CWP与纤维肌痛（FM）关系慢性全身疼痛和风湿病第9页何谓慢性全身疼痛

（Chronicwidespreadpain,CWP）除外结构性或系统性疾病所造成慢性疼痛；连续最少3个月以上；范围包括多个解剖部位；无其它造成广泛疼痛原因存在。慢性全身疼痛和风湿病第10页纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome,FM)

在符合CWP基础上，≥11/18压痛点，则可认为FM。慢性全身疼痛和风湿病第11页Q：CWP=FM？FM可被认为是慢性全身疼痛严重类型。二者区分在于是否有≥11/18个压痛点。压痛点越多，痛觉异常症状越显著，无痛间期越短，每日对镇痛要求越强。如在同一人群同一时间点评价CWP和FM患病率是相同。所以，有些人认为CWP与FM没有显著区分。当前关于CWP认识大多数是基于对FM研究。慢性全身疼痛与纤维肌痛关系CurrRheumatolRep,;11:433-6.慢性全身疼痛和风湿病第12页来自FM研究经验对全部风湿病患者进行CWP评价，不论你是FM或不是；对睡眠进行评价（因为不好睡眠和抑郁是疼痛独立危险原因）抗抑郁药可起到镇痛作用；行为治疗和锻炼对情感、功效和疼痛有益；改进外周疼痛能够缓解中枢疼痛，反之亦然；要慎重地将精神治疗与躯体症状联络在一起JPain,;10:777-91.慢性全身疼痛和风湿病第13页患者假如符合以下三个条件,可诊疗为纤维肌痛：普遍疼痛指数（WPI）≥7和症状严重性（SS）量表评分≥5或普遍疼痛指数（WPI）3-6和症状严重性（SS）量表评分≥9。症状出现并维持大致相当水平≥3个月。患者无其它能够解释疼痛疾病。

纤维肌痛诊疗新标准

（年ACR）ArthritisCareRes,;62:600-10.慢性全身疼痛和风湿病第14页确认方法：

1）WPI：指患者过去一周疼痛部位数量（0～19分）左上肢带骨右上肢带骨左髋（臀部，转子）右髋（臀部，转子）左颌右颌左上臂右上臂左前臂右前臂左大腿右大腿左小腿右小腿上背部下背部颈胸腹部慢性全身疼痛和风湿病第15页2）症状严重性（SS）量表评分（0～12分）疲乏清醒状态未恢复精神认知症状上述症状任何一个，用下表评价过去1周严重程度：0=无问题1=轻微或弱，通常弱或间歇2=中等，或相当，经常出现和/或在中等水平3=严重，普遍，连续，影响生活依据患者是否有总体躯体症状来打分*：

0=无症状

1=极少症状

2-中等量症状

3=很多症状

严重性量表评分是3个症状（疲乏，清醒状态未恢复精神，认知症状）程度严重性和总体躯体症状总和。慢性全身疼痛和风湿病第16页FM标准注解可能考虑到躯体症状：肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物含糊，发烧，腹泻，口干，瘙痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉或味觉改变，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉障碍，轻易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛。这个标准不是为了替换1990年ACR分类标准，而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊疗中不包含压痛点计数或经常没有进行压痛点计数，另首先，现在对纤维肌痛认知问题主要性和躯体症状认识都有增加。这个标准能将88.1%ACR1990年标准分类纤维肌痛综合征得到正确分类。慢性全身疼痛和风湿病第17页三、CWP/FM与风湿病关系慢性全身疼痛和风湿病第18页风湿病与普通人群FM发生率比较普通人群中FM风湿病中FM加拿大3.3%芬兰和挪威1%西班牙和法国2%德国4%美国2%中国个例RA17%AS4.3%或15%SLE10-47%Pss22%Behçet病10-37%PsA24%慢性全身疼痛和风湿病第19页FM影响RA疾病活动性和患者生活质量RA评价RA（n=238）RAandFM(n=32)PvalueDAS284.03±1.395.36±0.99<0.001疾病活动性VAS32.0(14.0–53.2)56.5(42.5–89.5)<0.001HAQ评分1.12(0.62–2.00)2.00(1.37–2.44)<0.001病人疼痛VAS40.0(16.0–66.0)76.0(52.0–87.2)<0.001医生VAS23.5(8.7–52.2)53.5(23.5–67.7)0.001ArthritisRheum,;61:794-800.慢性全身疼痛和风湿病第20页FM与AS关系AS+FM多见于女性患者；合并FMAS患者其疾病活动性评价、生活质量评价、功效评价均显著差于不合并FM患者；合并FM对AS患者炎症指标、药品治疗反应及影像学进展无影响。ClinExpRheumatol.;28(6Suppl63):S33-9.慢性全身疼痛和风湿病第21页RevBrasReumatol.Dec;50(6):646-50FM加重AS疾病活动性并影响关节功效和生活质量慢性全身疼痛和风湿病第22页FM与SLE关系FM并不影响SLE疾病活动性；FM存在不会增加SLE患者发生器官损害机率；SLE患者更易发生FM（10%-47%）；SLE合并FM患者有更多主诉和功效异常；FM与SLE在症状上相同处有可能增加SLE诊疗难度。CurrRheumatolRep.;8(6):430-5慢性全身疼痛和风湿病第23页四、风湿病合并CWP/FM影响原因慢性全身疼痛和风湿病第24页来自于RA相关CWP/FM证据RA患者抑郁发生率是正常人群2-3倍（15.2%）ArthritisRheum,;51:239-45.与影像学改变和疾病活动性相比，疼痛和抑郁对于RA病人残疾和生活质量来说，是更为主要预测原因JReumatol,;37:305-15;and;31:695-700.睡眠紊乱在RA患者中发生率增加JRheumatol,;33:1942-51.慢性全身疼痛和风湿病第25页抑郁及丧失工作能力加重RA患者FM发生Pain,;152:291-99.慢性全身疼痛和风湿病第26页SeminArthritisRheum，;40:15-31RA患者发生抑郁症危险原因女性发病时年纪（越小风险越大）疼痛严重性残疾情况关节严重畸形发病前即有抑郁症缺乏自我认可消极态度缺乏本身了解缺乏社会活动慢性全身疼痛和风湿病第27页情绪障碍（抑郁、焦虑）睡眠紊乱社会心理因素（疾病状态、工作能力下降风湿病合并CWP/FM三大原因慢性全身疼痛和风湿病第28页五、风湿病相关CWP/FM疼痛机制慢性全身疼痛和风湿病第29页慢性疼痛分为三种类型：外周性周围神经性中枢性慢性全身疼痛和风湿病第30页风湿病相关慢性疼痛原因何在？外周性？or中枢性？慢性全身疼痛和风湿病第31页部分RA患者在接收DMARDs或抗TNFα治疗后，其疼痛并未改进；JRheumatol,;37:305-15.与年纪性别匹配正常人群相比，RA患者对于重复疼痛刺激含有增强大脑皮质反应，说明其疼痛中枢调控发生了改变；JClinNeurosci,;8:272-7.PET显示，与健康人相比，RA患者热痛刺激后，其背侧前额皮质区、前扣带回皮质区以及扣带回前部过渡皮质区局部脑血流显著下降。BrJRheumatol,1994;33:309-16.fMRI显示，中部前额皮质区信号强度与RA患者抑郁程度亲密相关。这些差异反应出RA患者大脑皮质中阿片样肽释放增强。Neuroimage,;40:759-66.慢性全身疼痛和风湿病第32页Goldenberg等认为风湿病（关节炎）疼痛主要因为外周组织损伤或炎症所致，同时，炎症部位神经化学物质刺激活化第一级感觉神经元，经过一系列神经递质作用，造成外周和中枢神经元致敏，使痛觉扩大并持久。

风湿病相关CWP=外周疼痛+中枢性疼痛SeminArthritisRheum,;doi:10.1016/j.semarthrit..04.005慢性全身疼痛和风湿病第33页六、风湿病相关CW