病例讨论感染

病例讨论感染病例讨论感染第1页病历（一）44/M，入院日期：-7-21主诉：喘息2月，发烧咳嗽10天，咯血4天病例讨论感染第2页现病史患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发烧、多汗、右侧胸痛，Tmax38℃，在当地医院给予抗炎治疗无显著好转；4天前出现咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分析提醒I型呼衰，胸部CT提醒双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。病例讨论感染第3页既往史3年前被诊疗为“特发性血小板降低性紫癜”，长久口服强松治疗。病例讨论感染第4页体格检查T40℃，P130次/分，RR35次/分，BP90/60mmHg；浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。病例讨论感染第5页辅助检验血气分析：pH7.447，pCO233mmHg，pO257.3mmHg；血常规：10.21×109/L，NE%87%，HGB150g/L，PLT4×109/L；生化：ALB23.0g/L，Cr70.1μmol/L；PCT172ng/ml；病例讨论感染第6页胸部CT（-7-18）病例讨论感染第7页胸部CT（-7-18）病例讨论感染第8页插管后胸片（-7-21）病例讨论感染第9页初步诊疗？下一步处理？病例讨论感染第10页入院诊断重症肺炎I型呼吸衰竭感染性休克特发性血小板降低性紫癜低蛋白血症病例讨论感染第11页治疗机械通气头胞哌酮舒巴坦（舒普深）替考拉宁（他格适）两性霉素B脂质体（安浮特克）巴曲亭、止血定甲强龙保护胃粘膜补液、升压病例讨论感染第12页化验回报痰培养：铜绿假单胞菌血G试验：阳性（77.01ng/ml）血GM试验：阳性（4.7）巨细胞病毒核酸检测：阳性病例讨论感染第13页胸片7-257-28病例讨论感染第14页总结免疫抑制患者易患多重感染和机会感染感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高病例讨论感染第15页病例（二）65/M，退休职员，入院日期-5-18；主诉：发烧、意识不清2天。病例讨论感染第16页现病史患者2天前无显著诱因出现神志不清，呼之不应，Tmax38℃，伴无尿、腹胀，无显著咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑“肺炎”，给予呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并给予无创呼吸机支持治疗2天，症状无显著好转，行气管插管后转入RICU。病例讨论感染第17页既往史和个人史既往史：高血压病史，平时“拜新同”降压治疗；8年前诊疗为“慢性肾炎”，给予利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。个人史：吸烟30余年，天天20-40支，1年前戒烟。病例讨论感染第18页体格检验T37.4℃，P98次/分，R15次/分，BP147/76mmHg，Wt40kg，Ht168cm；体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，双下肢水肿；病例讨论感染第19页辅助检验血气分析（文丘里FiO20.4）：pH7.237，pO273.3mmHg，pCO251.8mmHg；血常规：WBC10.12×10^9/L，NE%89.7%，HGB104g/L，PLT182×10^9/L；生化：Cr919.1μmol/l，BUN36.56mmol/l，K+6.2mmol/l；胸片提醒右下肺炎，右侧胸腔积液；头颅CT提醒老年性脑改变；病例讨论感染第20页胸片5-18病例讨论感染第21页初步诊疗重症肺炎II型呼吸衰竭肺性脑病？慢性肾功效不全尿毒症期高血压并3级极高危组

病例讨论感染第22页讨论——治疗机械通气营养支持连续床旁血滤抗感染治疗？病例讨论感染第23页头孢哌酮/舒巴坦3.0gq12hivgtt莫西沙星0.4gqdivgtt病例讨论感染第24页治疗后HR82次/分，RR16次/分，BP120/70mmHg；患者神志转清，体温正常范围；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无显著水肿；血气分析（FiO20.35）：pH7.409，pO262.8mmHg，pCO251.5mmHg；血常规：WBC8.35×10^9/L，NE%87.3%，HGB92g/L，PLT165×10^9/L；Cr245.5μmol/l，BUN12.65mol/l，K+4.5mmol/L；病例讨论感染第25页病原学回报PCT9.5ng/ml；痰涂片：可见真菌孢子和假丝；抗酸染色（-）；EB、CMV、腺病毒核酸检测（-）。病例讨论感染第26页胸片5-22病例讨论感染第27页讨论是否调整改疗方案？加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌病例讨论感染第28页化验回报血气分析（FiO20.4）：pH7.374，pO275.9mmHg，pCO237.7mmHg。血常规：WBC11.48×10^9/L，NE%79.2%，HGB81g/L，PLT118×10^9/L；痰培养：白色念珠菌PCT5.13ng/ml；北大医院G试验：阳性（55.3）;北大医院GM试验（血浆）:阴性；北大医院GM试验（BALF）：阳性（22.5）病例讨论感染第29页胸片5-28病例讨论感染第30页胸部CT（-5-29）病例讨论感染第31页是否调整改疗方案？科赛斯安浮特克病例讨论感染第32页化验回报血气分析（FiO20.4）：pH7.358，pO292.9mmHg，pCO245.5mmHg。血常规：WBC18.02×10^9/L，NE%91%，HGB69g/L，PLT112×10^9/L；痰培养：MRSA+鲍曼不动；病例讨论感染第33页胸片6-1病例讨论感染第34页是否调整改疗方案？拜复乐（莫西沙星）他格适（替考拉宁）病例讨论感染第35页化验回报血气分析（FiO20.35）：pH7.415，pO285.3mmHg，pCO243.9mmHg。血常规：WBC7.22×10^9/L，NE%84.1%，HGB63g/L，PLT101×10^9/L；PCT3.63ng/ml；病例讨论感染第36页病理支气管慢性炎症病例讨论感染第37页行气管切开震动排痰间断气管镜吸痰提升血色素，加强营养病例讨论感染第3