高血压原因待查疑难病例讨论

疑难病例讨论基本信息姓名：王小明性别：男年龄：62岁入院诊断：

2型糖尿病并肾病并视网膜病变高血压病3级（很高危）

主诉：发现血糖升高10年，双下肢浮肿2月。现病史：10年前体检空腹血糖12mmol/L，伴消瘦，体重共下降约30斤，无口干、多饮、多尿症状。

未重视，未诊治

5年前（2011年）体检空腹血糖13mmol/L，无三多一少症状

开始服药（格列齐特缓释片80mg

qd），未监测血糖2个月前出现颜面及双下肢浮肿，多尿，尿次增多，日尿7-8次，夜尿2-3次，具体尿量不详，就诊当地医院，测餐后随机BG29.9mmol/L

予改用（长秀霖10u

qd）治疗，测空腹血糖波动在7-10mmol/L，3天前（3-7）于当地医院复诊改用（长秀霖30u

qd+诺和龙1mgtid）现病史：患者发病以来有视物模糊、双眼视力明显下降1周，曾就诊复旦大学附属金山医院，眼底摄片示双眼底可见散在点状出血及团状渗出，诊断糖尿病视网膜病变，予弥可保、复方血栓痛对症治疗，但患者双眼视物模糊症状无改善。有泡沫尿2月。无胸闷，无心悸，无四肢麻木，无四肢疼痛，无间歇性跛行。既往无酮症或酮症酸中毒史。近期否认低血糖发作史。患者目前精神尚可，胃纳可，睡眠尚可。小便如前所述，大便正常。入院前1天在我院门诊测血压180/100mmHg，无头晕、头痛不适，予傲坦20mgpo降压，平素无监测血压。无脑血管疾病史。无肾脏疾病史。无甲亢病史。无皮质醇增多症病史。无服用激素及利尿剂病史。

既往史：个人史、家族史有吸烟史40年，平均20支/日。有饮酒史40年，饮白酒每日约8-10两/日。无糖尿病家族史。有高血压家族史（母亲）。

T36.4℃P92次/分R20次/分BP200/106mmHgBMI:24.302kg/m2神志清楚，发育正常，体型中等

。双侧眼睑轻度浮肿，双下肢轻度凹陷性浮肿，以右下肢明显。心肺腹未见明显异常。无贫血貌，无多血质貌、痤疮、多毛，无皮肤粘膜色素沉着，无瘀点瘀斑、紫纹，全身淋巴结未触及肿大。有胫前斑。针刺觉：左侧减退，右侧减退；音叉震动觉：左侧正常，右侧正常；触痛温度：左侧减退，右侧减退；膝反射：左侧正常，右侧正常；踝反射：左侧正常，右侧正常；足背动脉搏动：右侧足背动脉搏动减弱,左侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡。体检：胰岛功能项目0分钟30分钟120分钟血糖3.947.6111.09C肽0.881.753.52糖化血红蛋白7.0%糖化白蛋白10.8%尿微量白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量1.微量白蛋白/肌酐4230ug/mg2.微量白蛋白/肌酐2340ug/mg3.微量白蛋白/肌酐3420ug/mg24小时尿蛋白定量1.90g甲状腺功能结果游离T33.33pmol/l↓游离T412.08pmol/l超敏TSH1.93IU/L抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）10.00KIU/L抗甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）6.91KIU/L甲状腺球蛋白20.06ug/L肿瘤指标2016-3-112016-3-112016-3-11参考范围甲胎蛋白(AFP)21.65ng/mL↑19.24ng/mL↑22.01ng/m↑0-8.78癌胚抗原(CEA)2.40ng/mL0-10.0前列腺特异抗原0.835ng/mL0-4.0游离前列腺抗原0.413ng/mLfPSA/PSA0.4950.11-1.0鳞状上皮细胞癌抗原1.70ug/L0-2.9糖类抗原(CA125)181.70U/ml↑164.80U/ml↑149.9U/ml↑0-35.0糖类抗原(CA153）14.83U/ml0-25.0糖类抗原(CA199)66.03U/ml↑65.04U/ml↑65.04U/ml↑0-27.0神经元特异烯醇化酶19.76ug/L↑17.27ug/L↑13.72ug/L0-17.0糖类抗原(CA242)3.65IU/ml0.05-15.0糖类抗原(CA50)47.72IU/mL↑54.04IU/mL↑45.9IU/mL↑0-25.0其他检查【血常规】：白细胞5.7*10^9，红细胞3.61*10^9↓，血红蛋白115g/l，细胞比积33.4%↓，血小板121*10^9。中性百分比78.3%↑。【尿常规】：尿白细胞8/ul，尿红细胞15/ul，尿比重1.010，尿糖（阴性）尿蛋白（++）酮体（阴性）。【粪常规】：粪白细胞0/HP，粪红细胞0/HP，粪血红蛋白阴性，粪转铁蛋白阴性。【C反应蛋白】：0.74mg/L。【DIC全套】：PT11.6s，KPTT28.7s，INR1.01，纤维蛋白原2.766g/L。D二聚体0.48mg/L。

【HBV-DNA】：1.91×10^2；其他检查【肝功】：白蛋白28g/L↓，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶29U/L，γ－GT101U/L↑，总胆红素9.1umol/l。直接胆红素2.8umol/l，总蛋白54g/L↓，前白蛋白238g/L，碱性磷酸酶84U/L。【肾功】：尿素5.9mmol/L，肌酐89μmol/L，尿酸464μmol/L↑。【血脂】：总胆固醇6.07mmol/l↑，甘油三酯1.39mmol/l，高密度脂蛋白0.87mmol/l↓，低密度脂蛋白4.49mmol/l↑。【电解质】：钾3.8mmol/l，钠144mmol/l，氯107mmol/l↑，钙2.03mmol/l↓，磷1.38mmol/l，镁0.94mmol/l。【肝炎相关】：乙肝两对半：HBsAg(+)>250.00，HBsAb(-)0.02，HBeAg(-)0.301，HBeAb(+)0.01，HBcAb(+)10.99，抗HCV抗体：0.09，抗丁肝IgG阴性，抗戊肝IgG阴性，抗戊肝IgM阴性，抗甲肝IgM阴性。心肌酶谱2016-3-112016-3-142016-3-18参考范围肌酸激酶260U/L↑176U/L21-190CK-MB19U/L19U/L0-25乳酸脱氢酶329U/L↑319U/L↑285U/L↑114-240γ-羟丁酸脱氢酶275U/L↑266U/L↑248U/L↑72-182其他检查【B型钠尿肽前体】：327.40ng/L

。（参考范围5.00-125.00）【甲状旁腺激素】：47.50pg/ml

。【总25-羟基维生素D】4.57（参考范围<20ng/ml不足，>20ng/ml充足）【骨钙素N端中分子(N-MID)】13.42。【性激素】：孕酮0.64ng/ml，睾酮24.32ng/dl，泌乳素170.36ng/ml，雌二醇66.00pg/ml，卵泡刺激素16.08mIU/ml，黄体生成素23.82mIU/ml。脱氢表雄酮122.10ug/dl。雄烯二酮1.09ng/ml。

【降钙素】

3.61ng/L。

自身抗体【补体系列】：血清C30.65g/L↓，血清C40.10g/L↓，CH5039.00U/ML，C1q251.0mg/L↑。

【ANA谱】：抗U1-RNP/Sm阴性，抗SM阴性，抗SS-A阴性，抗SS-B阴性，抗Scl-70阴性，抗Jo-1阴性，抗Ro-52阳性（++），抗PM-Scl阴性，抗着丝点阴性，抗PCNA阴性，抗核小体阴性，抗组蛋白阴性，抗核糖体P蛋白阴性。【ANCA】：pANCA滴度<1:10，cANCA滴度<1:10。【血沉】：42mm/h。【抗环瓜氨酸肽抗体】

<25.00RU/ml。【抗双链DNA】：抗单链DNA抗体(定量)3.50IU/ml，抗双链DNA抗体(定量)17.50IU/ML。辅助检查【心电图】：正常。【腹部B超】：脾肿大（脾脏斜径134mm，厚48mm）（正常脾脏：长100mm、宽60mm、厚35mm）肝胆胰未见明显异常【泌尿系B超】：双肾未见明显异常双侧输尿管未见扩张膀胱未见明显异常。【前列腺B超】：前列腺增生双侧精囊未见明显占位。【甲状腺】：右侧甲状腺结节。【全身浅表淋巴结B超】：未见明显肿块及形态饱满的淋巴结。【胸部CT平扫】：胸部CT平扫未见明显异常。微血管检查【眼底摄片】（2016-03-03复旦大学附属金山医院）双眼底可见散在点状出血及团状渗出。【GFR

】：左：37.94ml/min,右：39.27ml/min总：77.21ml/min

周围血管检查

【颈动脉B超】：颈动脉右IMT：1.0mm，左IMT：1.0mm，双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成，双侧颈静脉未见明显异常。【下肢动脉B超】：两下肢动脉硬化伴小斑块形成。【下肢静脉彩超】：两下肢深静脉未见栓塞表现。神经系统检查【肌电图】：双侧正中N腕部潜伏期延长左侧正中NMCV减慢四肢SCV均未引出双侧尺N腓总N胫NMCV均减慢H-反射：延长意见：周围N病。针对高血压进一步检查动态血压总体平均白天平均6:00-22:00夜晚平均22:00-6:00最高值收缩压mmHg160162151188（10:10）舒张压mmHg868879106（10:10）心率878883102皮质醇8am19.64ng/LACTH8am42.93ng/L【肾上腺CT】：两侧肾上腺形态正常，未见明显异常密度影，增强后未见明显异常强化病灶。右肾中极背侧不规则低密度灶，测CT值约-10-5HU,左侧肾脏密度未见异常，双侧肾盏未见明显扩张。结论：1.双侧肾上腺未见明显异常。2.右肾中极背侧血管平滑肌脂肪瘤可能大，必要时MR检查。【双肾动脉B超】：左肾大小：上下径125mm，左右径48mm；右肾大小：上下径124mm,左右径50mm。左肾动脉起始段内径6.8mm。右肾动脉起始段内径6.2mm。双肾结构显示尚清晰，CDFI示：肾内血流分布尚正常。右肾段动脉处血流频谱：加速度574cm/sec2，加速度时间40ms。左肾段动脉处血流频谱：加速度655cm/sec2，加速度时间34ms。结论：双肾体积增大双侧肾动脉超声未见明显狭窄声像图表现。（正常双肾：长10-12cm，宽5-7cm、厚3-5cm）【心超】：1.左房大小正常高值2.升主动脉扩张3.主动脉瓣反流（轻度）4.未见节段性室壁运动异常。【上腹部CT增强】：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；右肾中极背侧不规则低密度灶，测CT值约-10-5HU,增强后无明显强化，胰腺、所见向左肾尚可；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。结论：右肾中极背侧血管平滑肌脂肪瘤可能大，肾梗死后改变待排，必要时MR检查协诊。【腹腔内大血管B超】：腹主动脉硬化斑块形成下腔静脉未见明显异常。针对肿瘤标志物升高进一步检查！【胃镜】：浅表性胃炎伴糜烂。【胃部病理结果】：（胃窦）慢性活动性萎缩性胃炎伴肠华及淋巴滤泡增生。【上腹部CT增强】：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；右肾中极背侧不规则低密度灶，测CT值约-10-5HU,增强后无明显强化，胰腺、所见向左肾尚可；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。结论：右肾中极背侧血管平滑肌脂肪瘤可能大，肾梗死后改变待排，必要时MR检查协诊。【下腹部CT增强】：1.前列腺增生伴钙化。2.盆腔积液。3.附见十二指肠少许水肿伴少量腹腔积液【全身浅表淋巴结B超】：未见明显形态饱满的淋巴结。【全身骨显像】：L5右侧骨代谢异常活跃病灶，结合CT，考虑为退变所致可能大相关科室会诊意见泌尿外科：诊断：右肾梗死待排。建议：1.嘱患者多休息，忌剧烈活动，出现腹痛症状及时查肾脏B超，注意监测血压2.泌尿外科门诊定期随访，复查上腹增强CT3.不适及时随访。肾脏风湿科：建议放射科读片和肾脏B超。放射科：为陈旧性病变，暂无需特殊处理。 治疗经过完善相关检查目前治疗方案：降糖治疗：诺和灵R12u-8u-8u皮下注射三餐前30分钟tid、诺和灵N8U皮下注射10pmqd

血糖控制在：空腹8mmol/L，餐后7-10mmol/L补钙治疗：阿法迪三0.25ugpobid、钙尔奇D600mgpoqd改善微循环：可元0.5pobid降压治疗时间降压药物上午下午2016-03-10倍博特1片qd、呋塞米20mgqd160/902016-03-11倍博特1片bid、呋塞米20mgqd、安