上消化道大出血的护理查房

上消化道大出血的护理查房目前一页\总数二十九页\编于十点内容概要现病史体格检查

专科检查与其它检查结果社会心理状态

既往史

入院诊断及治疗护理诊断、护理措施及评价健康教育讨论一般资料目前二页\总数二十九页\编于十点一、一般资料

姓名：钟威刚床号：38床性别：男年龄：51岁籍贯：四川民族：汉婚姻状况：已婚地址：成都市龙泉驿区入院日期：2015年1月26日12：35目前三页\总数二十九页\编于十点二、现病史1、主诉：上腹饱胀、黑便2天，10+小时内呕血1次2、现病史：患者于2天前饮酒约200ml后感头晕，后出现嗜睡，黑便等不适。夜间突然感心前区不适，随即呕血，为鲜红色血液，先后共5次，共约500ml，前往新都镇西桥医院就诊，病情无好转，来我院急诊科，以“上消化道出血”收入我科。目前四页\总数二十九页\编于十点三、既往史

1、既往病史：3+年前无明显诱因出现呕血，在新都石板滩西桥医院就诊，诊断为“肝硬化失代偿期”。7月前无明显诱因出现腹胀、呕血，在成都军区总医院就诊，诊断为“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”，行食管静脉套扎术，好转出院。目前五页\总数二十九页\编于十点2、日常生活形态（1）饮酒史：饮白酒30年，平均200ml/日（2）休息、睡眠型态：夜间间断入睡（3）排泄：尿：正常。大便：间断黑便3年。目前六页\总数二十九页\编于十点3、传染病史：否认4、预防接种史：不详5、过敏史：否认过敏史6、外伤史：否认外伤史目前七页\总数二十九页\编于十点四、社会心理状态

一般心理状态：患者出现焦虑、恐惧心理。对健康状态与疾病的理解与认识：对自身疾病有一定了解应激水平与应对能力：近期无重大生活事件，能够适应角色的转变。家庭及个人经济状况、医疗条件：家庭经济一般，参与农合保险，能够承担医疗费用。目前八页\总数二十九页\编于十点五、体格检查1.生命体征：T36.1℃、P92次/分、R21次/分、BP108/68mmHg2.一般情况：神志清楚、贫血面容3.皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤巩膜黄染。4.腹部视诊：腹部外形膨隆，腹壁见静脉曲张。目前九页\总数二十九页\编于十点五、体格检查5.腹部触诊：腹软。腹部无压痛及反跳痛。肝脾肾未触及。6.腹部叩诊：移动性浊音阴性7.腹部听诊：肠鸣音4次/分。目前十页\总数二十九页\编于十点六

、专科检查与其它检查结果1、内镜检查：食管中下段见节段性曲张静脉，见散在疤痕组织，见大量鲜红色血液，近贲门处见活动性喷血。内镜诊断：食管静脉曲张伴活动性出血（重度）目前十一页\总数二十九页\编于十点目前十二页\总数二十九页\编于十点2、实验室检查目前十三页\总数二十九页\编于十点3、CT检查结果：脂肪肝，肝硬化，脾大，门脉高压，腹水，食道胃底静脉曲张，腹腔脂肪间隙模糊，所及部分肠管管壁增厚、分层样变。目前十四页\总数二十九页\编于十点七

、入院诊断及治疗1、入院诊断：（1）上消化道大出血

（2）食管静脉曲张破裂出血

（3）酒精性肝硬化失代偿期目前十五页\总数二十九页\编于十点2、治疗要点一般治疗内镜下治疗目前十六页\总数二十九页\编于十点一般治疗：（1）注射用生长抑素（250ug/h持续泵入）降低门脉压。（2）注射用埃索美拉唑（4mg/h，持续泵入）抑酸。（3）卡络磺钠（40mg静滴1次/日）；凝血酶冻干粉口服（此药禁止静推、静滴）止血。（4）复方二氯醋酸二异丙胺（160mg静滴1次/日）、门冬氨酸鸟氨酸（10g静滴1次/日）保肝。（5）维生素K1（20mg静滴1次/日）纠正凝血功能。（6）输入红细胞悬液及普通冰冻血浆纠正贫血，提高血液携氧能力。（7）补液，维持水电解质平衡，扩充血容量。目前十七页\总数二十九页\编于十点内镜下治疗于2015-1-26下午行内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术：（注射聚桂醇注射液30ml，共4点）。行内镜下治疗后患者活动性出血停止。目前十八页\总数二十九页\编于十点目前十九页\总数二十九页\编于十点八、护理诊断、措施及评价1、体液不足与大量呕血引起体液丢失过多有关。2、活动无耐力与失血过多导致机体组织缺氧有关3、营养失调：低于机体需要量。4、恐惧与大量呕血，威胁生命有关。5、知识缺乏缺乏疾病相关知识。6、潜在并发症：窒息7、潜在并发症：休克与患者呕血有关。8、潜在并发症：肝性脑病目前二十页\总数二十九页\编于十点目前二十一页\总数二十九页\编于十点目前二十二页\总数二十九页\编于十点目前二十三页\总数二十九页\编于十点目前二十四页\总数二十九页\编于十点目前二十五页\总数二十九页\编于十点目前二十六页\总数二十九页\编于十点目前二十七页\总数二十九页\编于十点九、健康教育1、向家属及病人宣教一些本病的常识，讲解内镜检查相关知识，取得患者及家属配合。2、教会家属及患者识别早期出血的征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少活动。3、合理安排生活，增强体质。戒烟戒酒。在医生指导下用药。4、开始进食后先进少量温开水及流质碳水化合物（如米汤，果汁，菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊，玉米糊，藕粉，稀饭，素面条）。如无腹痛开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶、肉末粥）。逐渐转为普食。禁咖啡浓茶等刺激性食品及油腻食品目前二十八页\总数二十九页\编于十点十、讨论1、胃镜检查