上消化道出血专家讲座

急性上消化道出血紧急评定和处置长治市人民医院刘强长治市人民医院急诊科上消化道出血专家讲座第1页目录页Contentspage概述紧急评定紧急处置上消化道出血专家讲座第2页概述紧急评定紧急处置目录页Contentspage上消化道出血专家讲座第3页急性上消化道出血指屈氏韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引发出血。临床中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见病因包含胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门粘膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（5%），其它原因有Dieulafoy病变、恶性肿瘤。急性上消化道出血概述概述上消化道出血专家讲座第4页一项包含93项临床研究系统评价显示其年发病率为（19.4-57.0）/10万，发病后7天再出血率13.9%，病死率8.6%。（我国年轻10-15岁）—DIGESTION（瑞士）急性非静脉曲张性上消化道出血发病率上消化道出血专家讲座第5页急性上消化道出血分类急性上消化道出血分类1.普通性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后好。给予抑酸、止血、对症处理，择期病因诊疗和治疗。2.危险性急性上消化道出血：24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功效障碍。依据临床、试验室和内镜检验指标进行早期危险分层。预测指标通常有：难以纠正低血压、鼻胃管抽搐红色或咖啡样胃内容物、心动过速、HGB进行性下降或＜80g/L。凝血功效障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡独立危险原因。上消化道出血专家讲座第6页急性消化道出血常见病因及临表常见病因1.急性消化性溃疡出血2.EVGB3.恶性肿瘤出血4.合并凝血功效障碍出血（抗凝药品应用、血友病、AA、紫癜）5.慢性肝病出血（凝血因子、维生素K缺乏）临床表现1.大量呕血与黑便2.失血性周围循环衰竭症状（400ml700ml1000ml）3.氮质血症（肠源性氮质血症、肾前性、肾性）4.发烧（吸收热？体温调整中枢不稳定？）5.血象改变上消化道出血专家讲座第7页目录页Contentspage概述诊治流程3紧急评定4紧急处置上消化道出血专家讲座第8页诊治流程危险性急性上消化道出血分层上消化道出血专家讲座第9页紧急评定以经典呕血、黑边或血便等表现就诊患者，轻易做出急性上消化道出血诊疗。经典病例头晕、乏力、晕厥等不经典症状患者，急诊医师应保持高度警觉，尤其伴有血流动力学不稳定、面色苍白、无法解释急性血红蛋白降低，主动明确或排除急性上消化道出血可能。非经典病例上消化道出血专家讲座第10页紧急评定怎样评定？

（1）意识判断：首先判断患者意识状态。意识障碍既是急性失血严重程度主要表现之一，也是患者呕吐误吸、造成窒息死亡和坠积性肺炎主要原因。可依据格拉斯评分（睁眼、肢体运动、言语），小于8分表示患者昏迷，应该对呼吸道采取保护办法。（15141312111098）（2）气道评定：评定患者气道是否通畅，如存在任何原因气道阻塞时，应采取必要办法，保持气道开放。（3）呼吸评定：评定患者呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫表现，是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。当出现呼吸频率、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，尤其是当使用高流量吸氧扔不能缓解时，应及时人工通气支持，对伴有意识障碍上消化道出血患者，因无创通气增加误吸风险，不提倡使用。（4）血流动力学状态：可依据脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估算失血量。当心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用降压药品情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢湿冷、发作性晕厥或其它休克表现，需进入抢救室开始液体复苏。上消化道出血专家讲座第11页紧急评定失血量判断？

病情严重程度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液储留在胃肠道内未排出，顾难以依据呕血或黑便量判断出血量。临床常依据①血容量降低造成周围循环改变（伴随症状、心率、血压、试验室检验）判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血主要指标。②体格检验中可经过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等判断血容量降低程度，客观指标包含中心静脉压和血乳酸水平。③血常规（血细胞比容）、凝血、血肌酐、尿素氮、肝功。分级失血量ml血压心率HGB症状休克指数轻度＜500基本正常正常无改变头晕0.5中度500-1000下降＞10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、含糊＞1.5上消病情严重程度分级上消化道出血专家讲座第12页目录页Contentspage概述紧急评定紧急处置上消化道出血专家讲座第13页急性上消化道出血紧急处置吸氧监护通路心电图、血压、血氧饱和度和连续监测能够帮助判断患者循环情况。对严重出血患者，应该开放两条甚至两条以上通路，必要时采取中心静脉穿刺置管，主动配血液体复苏。留置导尿、记尿量、绝对卧床休息、防止误吸上消化道出血专家讲座第14页容量复苏

（1）容量复苏种类：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。

（2）通常先晶体。合并感染时禁用或慎用胶体，出血未控制时，早期血制品。

（3）失血量较大（＞20%）时，可输入胶体扩容剂。以下情况可输血，紧急时输血血液同时进行：①收缩压＜90mmHg，或较基础血压降低幅度＞30mmHg；②血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜25%；③心率增快（＞120次/分）。不主张单独输血。一项大样本随机研究表明限制性输血（Hb＜70g/L，Hb达标70-90g/L）与开放性输血（Hb＜90g/L，Hb达标90-110g/L）相比，可改进预后，预防再出血和降低病死率。库存血每输600ml，应静脉补钙10ml。

对活动性出血和血小板计数＜50*109/L患者输注血小板。

对纤维蛋白原浓度＜1g/L或INR＞1.5患者输注新鲜冰冻血浆。急性上消化道出血紧急处置上消化道出血专家讲座第15页治疗

（4）限制性液体复苏：对门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者，血容量恢复要慎重。防止仅用生理盐水扩容，必要时依据情况补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀。应尽快建立静脉通路，最好留置中心静脉导管。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应预防输液量过多，以免引发急性肺水肿。尽可能在中心静脉压指导下输液。

以下征象对血容量补充有很好指导作用：意识恢复，四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；肛温与皮肤温差减小（＜1℃）收缩压靠近正常（90-120mmHg），脉压差＞30mmHg；脉搏＜100次/分；尿量＞0.5ml/kg*h（40ml/H），血钠＜140mmol/L，中心静脉压改进。

输血患者HGB到达80g/L，血细胞比容25%~30%为宜，不可过分，预防再出血。血乳酸恢复正常是复苏终点指标。（5）主动补液前提下，血压不升，可考虑血管活性药品（在主动补液前提下，可适当选择血管活性药品（多巴胺或去甲肾））急性上消化道出血紧急处置上消化道出血专家讲座第16页二次评定

生命体征平稳后进行（1）病史：既往史、此次消化道症状、出血特点、此次使用药品、对消化道有影响药品，抗凝药品、并发症、其它相关疾病。

（2）体检：血流动力学、腹部查体、慢性肝脏疾病或门脉压、直肠指诊（3）试验室检验：血常规+血型、肝肾功效、电解质、凝血功效、心电图、胸片、腹部彩超。急性上消化道出血紧急处置上消化道出血专家讲座第17页（4）判断有没有继续出血？患者症状好转、心率及血压稳定，尿量足（＞0.5ml/kg.h）提醒出血停顿。因为留置胃管常给患者带来显著不适，切不能帮助临床医生准确判断是否需要内镜止血治疗，也无法有效改进内镜检验视野，对改进患者预后无明确价值，所以不提议常规留置胃管。临床上，下述症状与试验室检验均提醒有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物为鲜红色或排除暗红色血便，搭档有肠鸣音活跃；②经快速输液、输血，周围循环衰竭表现未显著改进，或虽暂时好转又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降；③RBC计数、Hb浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数连续增高；④在补液和尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血液。急性上消化道出血紧急处置上消化道出血专家讲座第18页治疗（1）PPI+生长抑素高度怀疑静脉曲张性出血：PPI+生长抑素+血管升压素+抗生素抑酸药品最正确抑酸水平：PH＞4，天天达8小时以上，PH＞6天天达20小时以上。（推荐艾斯808方案，普通出血可使用4012方案）（2）止血治疗对凝血功效障碍者：①输注新店冰冻血浆②给予氨甲环酸③血酸弹力图监测引导下成份输血。对有凝血功效障碍者，可静脉注射维生素K，为预防继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药，云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者，可灌注硫糖铝或冰肾。（3）生长抑素及其类似物生长抑素1min起效，15min可达峰浓度，半衰期3min首剂250ug快速静点或迟缓静推，后250ug/h静脉泵入，疗程5天。奥曲肽30min达峰浓度，半衰期100min，起始快速滴注50ug，后25-50ug/h泵入，疗程5天。急性上消化道出血紧急处置上消化道出血专家讲座第19页治疗（4）抗菌药品肝硬化静脉曲张破裂出血者有活动性出血时，常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药品有利于止血，同时可降低早期再出血及感染，提升生存率。（5）血管升压素及其类似物包含垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等，但副作用多，常联合硝酸酯类药品使用。在急性上消化道大出血时，应用时间不超出24小时。应视心血管疾病情况以及对药品反应联合静脉输入硝酸酯类药品，同时确保收缩压＞90。垂体后叶素：0.2-0.4U/min连续静脉泵入，最高达0.8U/min。特利加压素（优选）：2mg/4h，出血停顿后可改为2次/天，1mg/次，维持5天。急性上消化道出血紧急处置上消化道出血专家讲座第20页治疗（6）三腔两囊管压迫止血。（7