咯血的诊治医学知识培训专家讲座

咯血诊治阜南县人民医院呼吸科（内五科）徐道洲1咯血的诊治医学知识培训第1页咯血：喉部以下呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血咯血是呼吸系统或全身疾病主要症状和体征。2咯血的诊治医学知识培训第2页问题：出血原因不易确定咯血原因诊疗多数是可能性诊疗缺乏对大咯血有效治疗办法3咯血的诊治医学知识培训第3页大咯血：有危及生命倾向咯血判定标准条件：单位时间内大量咯血一次咯血100ml以上6小时咯血300ml以上24小时咯血600ml以上美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75％。4咯血的诊治医学知识培训第4页咯血造成死亡原因基础肺功效差无力把血咯出肺内存留血量大出血速度、失血量伴随其它疾病血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改进换气血凝结成块，阻塞性通气障碍5咯血的诊治医学知识培训第5页出血部位支气管动脉肺动脉肺静脉肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉肺泡毛细血管基底膜表面受损弥漫性肺泡出血综合征6咯血的诊治医学知识培训第6页支气管动脉起源：胸3～5主动脉，解剖变异大，2～3根分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉――栓塞治疗可发生截瘫是发生大咯血主要部位多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、轻易受损和破裂7咯血的诊治医学知识培训第7页肺动脉肺动静脉畸形――较少见肺栓塞、梗死结核空洞动脉瘤8咯血的诊治医学知识培训第8页常见咯血原因：感染：支气管扩张支气管炎肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）肺结核寄生虫：肺吸虫、包虫9咯血的诊治医学知识培训第9页常见咯血原因：肿瘤性疾病原发性肺癌转移性肺癌10咯血的诊治医学知识培训第10页常见咯血原因：心血管疾病肺梗死二尖瓣狭窄左心功效不全、肺淤血先天性心脏病11咯血的诊治医学知识培训第11页常见咯血原因：其它支气管结石、息肉、异物出血性原因（白血病、血小板降低）支气管、肺子宫内膜异位症肺出血－肾炎综合征（Goodpasture综合征）特发性肺含铁血黄素从容症胸部外伤医源性损伤12咯血的诊治医学知识培训第12页感染性疾病是咯血最常见原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流降低，支气管动脉增生以降低组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死气道任何部位严重感染都可伴发咯血肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。肺脓肿，可有大咯血，20～50％13咯血的诊治医学知识培训第13页肺结核咯血发生率15～36％，大咯血1.5％。肺组织破坏或空洞形成气管内膜结核灶坏死脱落慢性空洞，动脉瘤慢性：5～7％，死于大咯血咯血常是活动性肺结核就诊原因非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球14咯血的诊治医学知识培训第14页气道炎症性疾病支气管扩张症状：重复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大出血来自支气管动脉。HRCT诊疗15咯血的诊治医学知识培训第15页支气管炎小量咯血支气管炎COPD气管镜检验可有炎性改变气道炎症性疾病16咯血的诊治医学知识培训第16页弥漫性泛细支气管炎（DPB）慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短常伴副鼻窦炎低氧血症后期支扩、咯血气道炎症性疾病17咯血的诊治医学知识培训第17页支气管结石、息肉钙石脱落刺破血管咯出沙粒样物、X线钙化灶降低、气管镜所见支气管息肉气管镜所见气道炎症性疾病18咯血的诊治医学知识培训第18页真菌感染曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引发咯血结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌19咯血的诊治医学知识培训第19页寄生虫感染肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血肺包虫：1/3有咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血20咯血的诊治医学知识培训第20页肿瘤咯血支气管肺癌30-50%有咯血中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症21咯血的诊治医学知识培训第21页气管镜肿瘤出血22咯血的诊治医学知识培训第22页肺转移癌偶然发生咯血恶性黑色素瘤乳腺癌绒毛膜癌甲状腺癌骨肉瘤23咯血的诊治医学知识培训第23页肺血管、心血管疾病肺血管病原发、继发肺动脉高压先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂肺动静脉瘘与小气道相通时咯血24咯血的诊治医学知识培训第24页先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）能够是孤立Osler-Weber-Rendu奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张8%发生过大咯血肺血管、心血管疾病25咯血的诊治医学知识培训第25页26咯血的诊治医学知识培训第26页肺栓塞常有一定量咯血，尤其是肺梗死经典症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水X线：小面积渗出性病灶肺血管、心血管疾病27咯血的诊治医学知识培训第27页心血管疾病二尖瓣病变左心衰肺充血肺泡水肿静脉系统淤血肺血管、心血管疾病28咯血的诊治医学知识培训第28页免疫性疾病弥漫性肺泡出血综合征系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎肺泡出血Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管中心坏死形成空洞Goodpasture综合征：抗基底膜抗体与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引发肾炎和肺出血其它：特发性肺含铁血黄素从容症、Bechset病29咯血的诊治医学知识培训第29页医源性咯血气管镜检验：TBLB经胸壁针刺活检肺动脉导管球囊扩张药品：抗凝药30咯血的诊治医学知识培训第30页其它原因外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板降低、血友病。病因不明咯血：5-10%气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检验均阴性31咯血的诊治医学知识培训第31页诊疗思绪（临床路径）确定出血是否来自下呼吸道、肺除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检验除外上消化道出血：咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性32咯血的诊治医学知识培训第32页 咯血

呕血

病因 肺结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝硬化、急

肺癌、肺炎、肺脓肿、性胃粘膜病变、胆道出

心脏病等血等

出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等出血方式 咯血 呕出，可为喷射状

血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红

血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液

反应 碱性 酸性

黑便 除非咽下，不然没有 有，可为柏油样便，呕血 停顿后仍连续数日

出血后痰性状常有血痰数日 无痰 咯血与呕血判别33咯血的诊治医学知识培训第33页判定咯血次数、咯血量多年、重复：支扩、曲菌首次：结核、肺癌小量：感染性、肺癌大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞诊疗思绪（临床路径）34咯血的诊治医学知识培训第34页伴随症状伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌伴发烧：低热：结核；高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegener伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞伴呼吸困难：血肺内淤积、心功效不全、肺栓塞诊疗思绪（临床路径）35咯血的诊治医学知识培训第35页相关原因：外伤、医源性、Goodpasture月经：“替换性月经”、子宫内膜异位诊疗思绪（临床路径）36咯血的诊治医学知识培训第36页体格检验：鼻咽部：肿瘤、Wegener皮肤：毛细血管扩张胸部血管杂音：肺动静脉畸形罗音：水泡音、捻发音（不能以此断定出血部位）下肢水肿：心功效不全、静脉血栓诊疗思绪（临床路径）37咯血的诊治医学知识培训第37页胸部X线浸润影：结核、肺炎、肺梗死纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩蜂窝状、卷发样：支扩空洞：结核、肺化脓症、癌性空腔内伴球形影：肺曲菌病球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘诊疗思绪（临床路径）38咯血的诊治医学知识培训第38页肺不张：肺癌、炎症肺水肿：左心功效不全弥漫性病变：Goodpasture、特发性肺含铁血黄素从容症、DPB咯血者可X线正常胸部CT：对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义诊疗思绪（临床路径）39咯血的诊治医学知识培训第39页试验室检验血常规、血型、生化凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、D-二聚体痰细菌学、细胞学、真菌相关风湿、免疫学检验：类风湿因子、ANA、ENA、ANCA等血气分析诊疗思绪（临床路径）40咯血的诊治医学知识培训第40页超声心动图诊疗：瓣膜病、先心病、肺栓塞心导管：必要时肺动脉、支气管动脉造影气管镜检验：检验时机咯血基本控制，原因不清手术前（有限）诊疗思绪（临床路径）41咯血的诊治医学知识培训第41页咯血诊疗程序42咯血的诊治医学知识培训第42页咯血处理

小量出血普通处理：平静、休息、抗菌药、适当镇咳药止血药：安络血：5-10mg，3次/日云南白药：0.5，3次/日止血敏：250mg，肌注，2次/日43咯血的诊治医学知识培训第43页中等量、大咯血早在希波克拉底（Hippocrati）时代把对咯出大量血恐惧程度用作测试医生素质尺度，至今仍是含有挑战性问题。处理标准：预防呼吸道阻塞、支持生命、止血

咯血处理44咯血的诊治医学知识培训第44页预防气道阻塞普通处理：消除担心、勉励咯出、防止热食、大便通畅、镇咳适度。体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流加强监护生命体征：血压、呼吸、氧合抢救办法准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引管、吸引器、心肺复苏装置咯血处理45咯血的诊治医学知识培训第45页抗菌药：炎症咯血广谱抗生素硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染：甲硝唑：500mg，2～3次/日，静滴替硝唑：400～800mg，2次/日，静滴咯血处理46咯血的诊治医学知识培训第46页大咯血

大咯血抢救需要刻不容缓，因为大咯血能够引发休克或窒息死亡（一）、概述：诊疗关键点：一次咯血量大于200ml或日咯血量大于600ml，多伴有肺结核、支气管扩张等病变判别诊疗：呕血治疗标准：镇静、止咳、止血（二）、病情危重指标：休克：出血量大（大于1000ml），血容量降低，血压快速下降，病人面色苍白，大汉淋漓，四肢冰凉，可出现意识障碍。窒息：咯血突然终止、呼吸微弱、显著紫绀、牙关紧闭，抽搐，二便失禁。47咯血的诊治医学知识培训第47页48咯血的诊治医学知识培训第48页（三）、大咯血处理

普通治疗：严格卧床，胸部放置冰袋，并配血备用药品治疗:①脑垂体后叶素垂体后叶素有“内科止血钳”之称，如无禁忌应首选使用，其作用使肺小动脉收缩，肺静脉压降低。剂量：垂体后叶素10u加于20-30ml生理盐水或葡萄糖液中，迟缓静脉注入(15-20分钟)，然后以10-20u于5葡萄糖500m1中静脉点滴维持治疗。禁忌症:高血压、冠心病和妊娠。49咯血的诊治医学知识培训第49页（三）、大咯血处理②普鲁卡因在不宜用垂体后叶素时能够选取。该药含有扩张血管、降低肺循环压力作用。普通剂量为0.25%普鲁卡因20-30ml静脉迟缓注入，尔后以0.25%普鲁卡因100ml于5%葡萄糖300ml中静脉点滴维持。50咯血的诊治医学知识培训第50页（三）、大咯血处理③酚妥拉明本药系α-肾上腺素能阻滞剂，能有效地扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力，降低心房压、肺毛细血管嵌入压和左室充盈压。常规剂量:酚妥拉明10-20mg加于5%葡萄糖250-500m1中静脉迟缓滴注，可起到良好止血作用。但需要监测血压和确保足够血容量。近年来亦有应专心痛定、消心痛、硝酸甘油等治疗咯血者，但尚缺乏经验。51咯血的诊治医学知识培训第51页（三）、大咯血处理④鱼精蛋白注射液可桔抗肝素，加速凝血、止血。对有凝血机制障碍或肝功效不良中小量咯血效果很好。对其它原因引发者亦有一定效果。剂量:每次50-100mg于5%葡萄糖40ml中静脉迟缓注入，每日1-2次，连续应用不得超出72小时。⑤肾上腺皮质激素咯血病人经上述治疗无效时能够考虑使用。其作用除有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性外，还有使血中含有大量组织胺和肝素肥大细胞失去颗粒，从而使血中肝素水平下降，到达止血目标。剂量:泼尼松3Omg/d，l-2周为一疗程。对浸润型肺结核所致咯血疗效很好，但需与抗结核药品并用。52咯血的诊治医学知识培训第52页（三）、大咯血处理⑥止血、凝血药品惯用抗纤维蛋白溶解药品有6-氨基已酸、对竣基卡胺等；增加毛细血管抵抗力和增加血小板功效药品有止血敏、止血定等；抑制毛细血管通透性药品有安络血。其它如维生素K族、云南白药、止血散等。53咯血的诊治医学知识培训第53页54咯血的诊治医学知识培训第54页抢救成功关键是:凡是24小时咯血量大于600m1，肺部有空洞，尤其是长时间不闭合纤维厚壁空洞，毁损肺，支气管扩张病人，应有咯血休克警觉。一旦咯血，应严密监测血压，脉搏，若血压有下降表现，应提前抗休克，最好是早期考虑其它有效抢救办法，如肺切除术、支气管动脉栓塞术等。55咯血的诊治医学知识培训第55页咯血窒息抢救肺结核肺部病变广泛，肺功效差，衰竭、老年、咳嗽无力病人，如晚期重症，毁损肺、慢性纤维空洞型肺结核，大咯血时，轻易合并窒息。咯血时不恰当地使用止咳剂，安眠剂，病人因怕咯血而有意抑制咳嗽等，轻易促进窒息发生。1、窒息发生机制：窒息是由各种原因共同作用引发，相关原因包含：（1）、血块堵塞气管或支气管。（2）、患者咳嗽无力：呼吸道血液不能排除，少许咯血或一口血块亦可引发窒息。（3）、反射性喉痉挛：血液刺激反射性引发声门痉挛。（4）、脑缺血缺氧使病人反应性下降。56咯血的诊治医学知识培训第56页咯血窒息抢救2、咯血窒息诊疗：病人咯血突然中止，呼吸微弱或停顿，显著紫绀，昏迷，牙关紧闭，挣扎，抽搐，大小便失禁是窒息表现。3、抢救方法:抢救标准一是早期，即在先兆窒息期，就进行抢救（先兆窒息是指咯血时喉间有嚯嚯声，咳嗽无力，或无咳嗽，血咯出困难，烦燥不安，反应迟钝，开始出现气急发绀），二是排除呼吸道积血，使呼吸道通畅。抢救方法以下：。57咯血的诊治医学知识培训第57页咯血窒息抢救3．1、倒悬位排血：倒悬位排血或称倒悬位引流，大大提升了排血效果和抢救成功率。倒悬位排血详细方法：低病床或地面上病人倒悬法:先将病人翻转为俯卧位，抢救者站在床上或地上，双手指相互交叉，抱住病人髋关节处，抢救者直立起来，使病人头、颈、胸、腹垂直下垂，完全呈倒悬位。高病床上病人倒悬法:先将病人翻转为俯卧位，转动病人使头、颈、胸、腹垂直倒悬在床缘下，双手压住臀部，预防病人下落58咯血的诊治医学知识培训第58页咯血窒息抢救3．2、气管内吸引:用气管导管（普通为较粗肛管），有经直接喉镜插入，有经鼻或口腔插入。二是经硬质支气管镜插入导管，接电动吸引器抽吸。气管内吸引法往往因为设备，技术力量，时间紧迫、病人身体状态等很多原因，不能应用，若有条件又无更多影响原因，可酌情使用。59咯血的诊治医学知识培训第59页咯血窒息抢救3．3、阿托品预防治疗咯血窒息作用：阿托品除扩张静脉，降低回心血量，降低肺循环压止血外，还能抑制迷走神经，兴奋呼吸中枢，降低支气管分泌，解除窒息时喉、声门、支气管痉挛，预防窒息缺氧而造成脑水肿，肺水肿，心窒颤动与心脏骤停。阿托品对咯血窒息抢救含有主动作用。60咯血的诊治医学知识培训第60页61咯血的诊治医学知识培训第61页咯血窒息抢救3．4、咯血窒息复苏后治疗:经过倒悬位排血、气管内吸引与阿托品应用，使呼吸道通畅，病人出现自主呼吸，处于复苏状态后，方能使用以下治疗办法，过早应用将徒劳无益。吸氧:加大氧流量5升/分。人工呼吸:自主呼吸微弱时，可用人工呼吸或呼吸器作辅助人工呼吸。呼吸兴奋剂:可拉明、洛贝林或二者交替使用。严密监护，预防再度窒息:窒息解除后，应加强护理，严密监测，继续应用其它止血办法，其它如休克、肺不张、肺继发感染、心肺功效不全等合并症，对此应引发高度警觉。应用有效止血治疗62咯血的诊治医学知识培训第62页萎陷疗法药品无效膈肌、胸膜无粘连，心肺功效好膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血肺下部出血效果好人工气腹：1000-ml咯血处理63咯血的诊治医学知识培训第63页经气管镜止血原因不明咯血小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药品无效者经气管插管检验监测、给氧盐水20ml＋肾上腺素0.5ml，每次5-10ml；或凝血酶100单位/ml，5-10ml冰盐水灌洗对患者无益硬质镜不实际咯血处理64咯血的诊治医学知识培训第64页动脉造影与栓塞治疗大咯血多数来自支气管动脉体循环：锁骨下、肋间、腋下、侧支10％为肺动脉短期止血效果80～100％大咯血：诊疗、治疗方法救命伎俩咯血处理65咯血的诊治医学知识培训第65页动脉造影、栓塞指征重复咯血、保守治疗无效肺功效差，不具备手术条件胸片正常、怀疑为血管病变重复咯血，出血部位不定咯血处理66咯血的诊治医学知识培训第66页经股动脉、胸5～6、降主动脉、右1～2支、左2～3支造影剂