临床营养支持

临床营养支持第1页，共80页，2023年，2月20日，星期日广州市危重孕产妇救治中心广州市第二人民医院中心ICU黄东健第2页，共80页，2023年，2月20日，星期日20世纪医学的重要发展抗生素应用输血技术重症监护麻醉技术营养支持体外循环免疫调控

----克氏外科学第3页，共80页，2023年，2月20日，星期日深切治疗部ICUIntensiveCareunit一、监护二、治疗第4页，共80页，2023年，2月20日，星期日ICU治疗技术机械通气技术血液净化技术营养支持技术循环辅助技术感染控制技术脑复苏术第5页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持与各种治疗手段同样重要第6页，共80页，2023年，2月20日，星期日

临床营养支持的发展

第一次革命1968年，Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，完全肠外营养(TPN)在临床取得了广泛开展。1987年，Cerra等提出了从静脉高营养到代谢支持的概念转变。

从……传统提供能量、氮源为目的转变……提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。第7页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的发展

但是，TPN的并发症及不足也逐渐被重视:80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出多功能器官衰竭的机理研究进展肝功能受损及淤胆的发生静脉输注引起的并发症

肠内营养（EN）完全肠外营养（TPN）第8页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的发展第二次革命80年代

肠道内营养(EN)新概念的推出90年代

对EN和PN的认识和手段走向成熟，营养制剂不断发展。第9页，共80页，2023年，2月20日，星期日代谢调理

应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。（1）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素（2）拮抗分解激素受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等；（3）拮抗炎症介质（细胞因子）（4）拮抗细胞代谢（酶）免疫营养补充免疫调节物质：

谷氨酰胺（力太-华瑞公司）精氨酸3脂肪酸核糖核酸临床营养支持的发展第三次革命??第10页，共80页，2023年，2月20日，星期日

国际临床营养现状应用规范，基础研究深入，有应用准则肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多

---特殊配方应用不同疾病肠内营养:肠外营养

美国约5:1；欧洲约1:1；日本约2:1

第11页，共80页，2023年，2月20日，星期日

我国临床营养现状肠外营养：80年代引入，临床应用广泛，效果明显，但规范应用仍需提高。肠内营养：90年代再认识，但仍未正常开展，与国际差距较大，没有使用标准。地区差异较大：江、浙、沪、北京等地

PN:EN＝5:1

PN:EN＝20:1

第12页，共80页，2023年，2月20日，星期日

临床营养支持(clinicalnutritionalsupport)

营养支持1、膳食营养：

营养科2、临床营养支持：

临床医疗的治疗手段之一。

临床科室、药剂科、营养科第13页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的原因

1、摄取不足：

不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、吸收障碍）。2、消耗增加：应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。第14页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的目的1、提供能源营养底物。2、提高机体抗应激、抗感染能力。3、减少自身组织分解，维持人体蛋白质： ——短半衰期蛋白质

——酶

——转运蛋白

——免疫蛋白

——凝血因子4、维护肠道屏障及其功能，保护组织、器官的结构与功能。

第15页，共80页，2023年，2月20日，星期日

临床营养支持指引

第16页，共80页，2023年，2月20日，星期日基本原则营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害，不增加病人代谢负担为准则。提供充足的蛋白质（氮量）。

危重病人：1g·kg-1·d-1的蛋白质，然后增加到1.5g·kg-1·d-1；。尽可能经胃肠道营养（EN）

只要有20%的营养物质经胃肠道摄入，就可维持胃肠道结构和功能的稳定。第17页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的时机（1）估计在7天以上不能自我提供足够的营养。（2）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤等）时，则需更早（2天后）。（3）原有营养不良：体重下降，通常体重10％。（4）复苏病人，需在呼吸与循环稳定后才能进行。第18页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的实施

（第一步骤）

基础能量需要/实际能量需要间接热能测定仪：监测呼吸商和实时能量消耗方法一第19页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的实施

（第一步骤）

基础能量需要/实际能量需要Harris-Benedict公式：男:kcal/24h=66+(13,7x体重kg)+(5,0x身高(cm))-(6,8x年龄)女:kcal/24h=655+(9,6x体重kg)+(1,8x身高(cm))-(4,7x年龄)WilmoreandKinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS) +40%烧伤 +100%实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10％－25％。发热增加所需热量为每升高1℃增加5％－10％

方法二？第20页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的实施（第一步骤）

基础能量需要/实际能量需要临床估算：正常人时，30-35kcal·kg-1·d-1轻度应激时，25-30kcal·kg-1·d-1中度应激时，10-25kcal·kg-1·d-1高度应激时，<20kcal·kg-1·d-1WilmoreandKinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS) +40%烧伤 +100%实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10％－25％。发热增加所需热量为每升高1℃增加5％－10％

方法三第21页，共80页，2023年，2月20日，星期日简单估算：WilmoreandKinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS) +40%烧伤 +100%实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10％－25％。发热增加所需热量为每升高1℃增加5％－10％

体重（kg）热量（kcal／d）501300601500701700801900临床营养支持的实施（第一步骤）

基础能量需要/实际能量需要方法四？第22页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的实施（第二步骤）确定非蛋白质热量的碳水化合物(糖)与脂肪的比例

1、碳水化合物：可占到60％

危重病人，葡萄糖最大量可达400－500g/d，或最大输注速度4-5mg·kg-1·min-1。2、脂肪：占总热量的3％-30％

败血症病人可达40％－50％。

非蛋白热量最佳比率碳水化合物：脂肪=7:3

第23页，共80页，2023年，2月20日，星期日建议使用合适的糖:脂比葡萄糖与脂肪比例（%）

普通配方经济配方高度应激危重状态Ⅱ型呼吸衰竭糖尿病肿瘤葡萄糖6090-1007070-10040-6040脂肪乳剂400-10300-3060-5060*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2和水生成增加。(2)必需脂肪酸缺乏。

每天脂肪占非蛋白质热量的2%，可避免必需脂肪酸缺乏。第24页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的实施（第三步骤）确定蛋白质需要量（1g氮=6.25g蛋白质）

正常人的蛋白质需要量≌1g·kg-1·d-1

WilmoreandKinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS) +40%烧伤 +100%方法一根据非蛋白热量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）／150或所需蛋白质量=6.25×(kcal/150)

正常人普通饮食1：300-1：350临床营养的普通配方1：150危重应激、高代谢的病人1：100方法二第25页，共80页，2023年，2月20日，星期日临床营养支持的实施（第四步骤）确定其它物质需要量1、电解质

2、维生素（1）水溶性维生素（水乐维他）：C、B、叶酸、烟酸（2）脂溶性维生素（维他利匹特）：D、E、K3、矿物质与微量元素（安达美）

考虑行TPN一周以上应及早补充。第26页，共80页，2023年，2月20日，星期日4、胰岛素（1）标准全肠外营养液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250g/L；肾功能不良者配方为280g/L。（2）估算初始胰岛素用量：a．血糖＞150mg/dl（8.4mmol/L）时,需10U／250g葡萄糖。b．血糖＞200mg/dl（11.2mmol/L）时,需20-25U／250g葡萄糖。c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）时,需30-35U／250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4μ/小时），血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6-9mmol/L。第27页，共80页，2023年，2月20日，星期日5、其它营养素膳食纤维（瑞能、瑞素、瑞代）谷氨酰胺（力太）--肠粘膜上皮燃料精氨酸鱼油（ω-3脂肪酸）(EN-瑞能、PN力能)核苷酸第28页，共80页，2023年，2月20日，星期日确定的合理实施途径否管饲喂养否口服摄入是口服摄入>90％需要量是胃肠道是否有功能、能否安全使用肠外营养外周静脉中心静脉临床营养支持的实施（第五步骤）第29页，共80页，2023年，2月20日，星期日全肠外营养（TPN）/部分肠外营养？肠外营养（静脉营养）PN途径的选择(1)成分:

*“三合一”配方:葡萄糖,脂肪,氨基酸

*分别输注：(2)方法:中心静脉营养

周围静脉营养（营养液渗透压较低）

将葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等按一定顺序加入3升PVC输液袋内，20~24小时均匀滴注。第30页，共80页，2023年，2月20日，星期日

三大静脉营养要素制剂一览表葡萄糖总量(ml)热量(Kcal)

25%葡萄糖50050010%葡萄糖500200

脂肪总量(ml)热量(Kcal)

10%英脱利匹特50055020%力能250500氨基酸总量(ml)氮量(克)

8.5%乐凡命2503.611.4%乐凡命2504.5第31页，共80页，2023年，2月20日，星期日例：某患者需能量非蛋白热量为1500kcal/天,热:氮=150:1方案TPN流质+PN葡萄糖25%GS1000ml(1000kcal)流质(500kcal)+25%GS500ml(500kcal)=1000kcal脂肪20%力能250ml(500kcal)10%英脱利匹特500ml(500kcal)流质50kcal+20%力能250ml(500kcal)=550kcal氮量11.4%乐凡命500ml(9.0g)8.5%乐凡命750ml(10.8g)流质2g+8.5%乐凡命500ml(7.2g)=9.2g糖：脂2:12:1维生素水乐维他维他利匹特水乐维他维他利匹特微量元素安达美Na.K.ClNS500ml/23.4%NaCl25ml视情况而定胰岛素糖：胰岛素=8：1第32页，共80页，2023年，2月20日，星期日管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养第33页，共80页，2023年，2月20日，星期日管饲输入方式：

①分次投给：

每天6~8次，每次200ml。

②间歇重力滴注：

每天4~6次，每次250~500ml，持续12~24小时。

③连续输注：

每天连续24小时均匀输注。第34页，共80页，2023年，2月20日，星期日喂养计划：（1）从肠外营养过渡到肠内营养从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，

否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。肠外营养+管饲单纯管饲

管饲+经口摄食正常经口摄食第35页，共80页，2023年，2月20日，星期日第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）444444（2）肠内营养作为唯一营养来源:如：30kcal/kg/日平均剂量1500ml/日,1950kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)第36页，共80页，2023年，2月20日，星期日管饲喂养不应该骤然地停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以

满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。喂养计划：从管饲到口服1234第37页，共80页，2023年，2月20日，星期日确定适当的营养制剂临床营养支持的实施（第六步骤）肠外营养的营养种类营养底物类型浓度脂肪乳剂长链中长链30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支链氨基酸谷氨酰胺11.4%、10%、8.5%葡萄糖50%、25%、10%第38页，共80页，2023年，2月20日，星期日肠内营养制剂的种类预消化型氨基酸型、短肽型乳清蛋白水解产物，肽类，结晶氨基酸。低聚糖，糊精，大豆油及中链甘油三酯。渗透压较高。适用于胃肠消化、吸收功能不良者。整蛋白型酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或大豆油。渗透压较低。适用于胃肠功能正常者。种类能量（kcal/ml）蛋白含量（g/100ml）糖：脂特殊含量适用症瑞素10.556.5:3.5膳食纤维营养支持瑞能1.30.654.3:5.7免疫增强剂；抗氧化剂肿瘤瑞代0.90.55g6.2:3.870%缓释淀粉30%果糖糖尿病、应激高血糖第39页，共80页，2023年，2月20日，星期日血液成分的合理应用临床营养支持的实施（第七步骤）全血、红细胞血浆/新鲜冰冻血浆白蛋白

1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1

2、应激状态下，肝脏停止生产白蛋白3、外源输注的白蛋白，2小时后入组织间隙丙种球蛋白第40页，共80页，2023年，2月20日，星期日营养状态评定临床营养支持的实施（第八步骤）体重：理想体重百分率(%)存脂：三头肌皮肤折叠瘦体组织：臂肌围、肌酐身高指数内脏蛋白：铁传递蛋白=(0.8x总铁结合力)-43白蛋白总疫功能总淋巴细胞计数PPD第41页，共80页，2023年，2月20日，星期日营养不良分类蛋白质营养不良白蛋白，铁传递蛋白，总铁结合力蛋白质－能量营养不良体重/身高，三头肌皮肤折叠，存脂肌酐身高指数，臂肌围。混合型营养不良第42页，共80页，2023年，2月20日，星期日营养不良的分类 1.蛋白质-能量营养不良理想体重(%)肌酐身高指数(%)皮折厚度(毫米) 中度 60~8060~80 严重<60 <60<5

2.蛋白质营养不良血清白蛋白铁传递蛋白总淋巴细胞皮折厚度 中度 2.1~3.0100~150800~1200 严重 <2.1 <100<800<5第43页，共80页，2023年，2月20日，星期日动态营养生化评定指标---了解分解代谢状态和营养支持效果

（1）氮平衡，净氮（蛋白）利用率（2）白蛋白，转铁蛋白和急性反应相蛋白质的测定（3）免疫功能测定（4）肌酐身高指数（ICr）

了解瘦体肌肉组织代谢的理想指标。第44页，共80页，2023年，2月20日，星期日（3）联合多参数指标营养危险指数（NRI）

NRI=1.519×血清白蛋白水平+0.417×（目前体重/平时体重）×100轻度营养不良（97.5-100）中度营养不良（83.5-97.5）重度营养不良（<83.5）

（4）血糖与血脂的测定

血糖水平反应病情和应激状态。第45页，共80页，2023年，2月20日，星期日1、肠外营养并发症：（1）代谢并发症：高血糖，高渗；（2）导管并发症：感染2、肠内营养并发症（1）机械性并发症：导管位置不当，导管阻塞，损伤（2）感染性并发症：营养液污染（3）胃肠道并发症：①恶心、呕吐、胃潴留；②返流、误吸；③腹胀、腹泻、便秘。临床营养支持的并发症（第八步骤）第46页，共80页，2023年，2月20日，星期日肿瘤患者VS临床营养支持第47页，共80页，2023年，2月20日，星期日

肿瘤患者体重下降的机制肿瘤细胞的生长化疗药物的作用神经内分泌系统的改变促炎因子的产生肿瘤特异性恶液质因子的释放摄入减少代谢紊乱（包括高代谢）能量负平衡负氮平衡脂肪丢失瘦肉体丢失体重下降

体重下降仅是癌性恶液质的表现之一第48页，共80页，2023年，2月20日，星期日肿瘤病人有其独特的代谢特点

蛋白质代谢的变化 宿主： 全身和肝脏蛋白合成增加

肌肉蛋白合成下降 肿瘤： 消耗宿主的蛋白组织, 合成肿瘤自身蛋白

机体蛋白质丢失第49页，共80页，2023年，2月20日，星期日肿瘤病人有其独特的代谢特点

碳水化合物的代谢

宿主：1）对胰岛素敏感性降低从而对糖的利用减少2）乳酸和氨基酸的糖异生耗能增加

Cori循环

肿瘤： 利用葡萄糖增加，乳酸生成增加

肿瘤组织主要靠碳水化合物获得能量第50页，共80页，2023年，2月20日，星期日肿瘤病人有其独特的代谢特点

脂肪代谢的改变 宿主： 脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加 肿瘤： 缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游离脂肪酸

宿主以脂肪作为主要能量来源第51页，共80页，2023年，2月20日，星期日肿瘤病人有其独特的代谢特点肿瘤组织肿瘤组织第52页，共80页，2023年，2月20日，星期日争论：营养支持对晚期癌症病人是否有效？第53页，共80页，2023年，2月20日，星期日1993年ASPEN癌症病人营养支持原则

癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者，应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗依据专家组的经验，经协商得出的共识第54页，共80页，2023年，2月20日，星期日给肿瘤患者的正常机体组织充分的营养，同时抑制肿瘤组织的营养供应，从而：a.提高肿瘤治疗的疗效和耐受性b.降低肿瘤治疗的并发症和死亡率c.提高生活质量和延长生存期肿瘤病人营养治疗的目的营养机体抑制肿瘤提高肿瘤治疗效果第55页，共80页，2023年，2月20日，星期日符合肿瘤患者的代谢特点:高能量、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物富含免疫增强剂-3多不饱和脂肪酸富含抗氧化剂维生素A、C和E富含膳食纤维,1.3g/100ml

第56页，共80页，2023年，2月20日，星期日来源含量g/100ml能量分布蛋白质酪蛋白418%脂肪植物油,鱼油,MCTW-3脂肪酸:0.3g/100mlMCT占总能量的18%3.950%碳水化合物麦芽糖糊精膳食纤维:1.3g/100ml12.332%

能量密度:1.3kcal/ml 渗透压350mOsm/L

瑞能®--肿瘤专用型营养产品处方特点第57页，共80页，2023年，2月20日，星期日机械通气

VS

临床营养支持第58页，共80页，2023年，2月20日，星期日肠粘膜萎缩屏障破坏细菌、内毒素易位肺功能不全进食减少或进食不能呼吸肌群萎缩营养状况恶化肺部疾患肺部疾患与营养不良第59页，共80页，2023年，2月20日，星期日营养不良的原因能量需要增加肺顺应性气道阻力呼吸肌收缩效率呼吸功每日用于呼吸的氧耗量及热量值

正常人 COPD病人 COPD病人 所付出的额外值氧耗量(升) 7.2~14.4 86.4~144 79.2~129.6热量值(Kcal) 36~72 430~720 394~648第60页，共80页，2023年，2月20日，星期日人工机械通气----三大治疗手段呼吸机的运用镇痛、镇静疗法临床营养支持

热量

糖：脂=6：4氮量肠内营养第61页，共80页，2023年，2月20日，星期日颅脑损伤、脑血管意外、昏迷

VS

临床营养支持第62页，共80页，2023年，2月20日，星期日病人特点：1、因神志长时间不清，不能自我进食，需要额外补充足够的营养。

2、因神经中枢受到影响，胃动力下降，传统鼻饲方法出现胃潴留，返流等并发症。第63页，共80页，2023年，2月20日，星期日营养支持计划：

早期鼻饲(伤后48小时)可采用持续滴注方法能有效和安全地实施。

（1）用泵调整输注速度第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）444444第64页，共80页，2023年，2月20日，星期日（2）肠内与肠外相互补充：胃肠营养量以每天所需总量的1/4开始、每天以1/4的量递增，不足给予静脉补充。第65页，共80页，2023年，2月20日，星期日连续性血液净化

VS

临床营养支持

第66页，共80页，2023年，2月20日，星期日连续性血液净化CBP：ContinuousBloodpurification连续性肾替代疗法CRRT：Continuousrenalreplacementtherapy危重症连续性血液净化ICBP:Intensivecarebloodpurification第67页，共80页，2023年，2月20日，星期日连续性血液净化的原理第68页，共80页，2023年，2月20日，星期日血液入路血液出路溶质弥散（diffusion）血液入路血液出路溶质血泵对流（convection）分子量代表物质清除机制小分子溶质（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸、葡萄糖扩散对流中分子溶质（MW500～5000）

vitB12、万古霉素对流小分子蛋白（MW5000～50000）

炎性介质、蛋白酶对流

吸附大分子蛋白（MW>50000）

白蛋白

对流第69页，共80页，2023年，2月20日，星期日ClinicalApplicationsforCRRTCRRTMarketPotentialCasespermillionCHF2965Stage4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome&SepticShock725+230ARDS90TPE25ARF:AcuteRenalFailureCHF:CongestiveHeartFailureSIRS:SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS:AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE:TherapeuticPlasmaExchange第70页，共80页，2023年，2月20日，星期日CRRT在非肾脏疾病中的应用系统性炎症反应综合征(SIRS)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)挤压综合征乳酸酸中毒

休克急性坏死性胰腺炎心肺旁路手术充血性心力衰竭肝性脑病药物和毒物中毒严重水电解质紊乱第71页，共80页，2023年，2月20日，星期日血液净化在危重病人治疗中举足轻重CRRTSepsis第72页，共80页，2023年，2月20日，星期日

目前CRRT常用的治疗模式

缓慢持续超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)持续静（动）-静脉血液滤过(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration,CV(A)VH)持续静（动）-静脉血液透析(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis,CV(A)VHD)持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration,CV(A)VHDF)持续静-静脉高通量透析(continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(CVVHFD)血浆置换（plasmaexchange,PEX）血浆吸附灌流(plasmaabsorptionandperfusion,PAP)

第73页，共80页，2023年，2月20日，星期日SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFAccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHF连续静脉静脉血液滤过CVVHDF连续静脉静脉滤过透析第74页，共80页，2023