口服营养补充指南

口服营养补充指南中国抗癌协会，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会，中国医师协会营养医师专业委员会，中国营养学会临床营养分会，《肿瘤代谢与营养电子杂志》1背景口服营养补充（ONS）作为一种常见的日常饮食外营养补充手段，广泛地应用于慢性阻塞性肺病（COPD）、肿瘤以及艾滋病等慢性消耗性疾病患者的营养补充。近年来，包括典型的要素型EN营养制剂和整蛋白型EN营养制剂在临床实践中都可以采用ONS途径进行使用，提供患者普通饮食外的能量和营养素补充【1-4】。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）高度肯定了ONS途径对肿瘤患者的作用，并在其指南中作为肿瘤放疗患者的首要营养疗法途径予以推荐【3】。但是，ONS制剂并不能取代饮食摄入或肠内营养，仅可作为饮食摄入不足或不全的补充。2证据ESPEN于2006年发布的肿瘤肠内营养指南中【3】，认为ONS和强化营养咨询是放疗患者首选的营养支持方式。2004年，SmedleyF等的研究中，在患者手术前即补充口服营养能够显著改善下消化道手术患者的体重丢失并减少并发症【1】。2012年BaldwinC等进行的Meta分析中【2】，纳入了13个RCT研究包括了1414例肿瘤患者，该研究显示强化的口服营养干预能够增加那些营养不良和有营养风险肿瘤患者的营养摄入并改善部分生活质量，但对于病死率没有显著影响。该项研究定义的口服营养干预包括了：①膳食咨询建议；②口服营养补充制剂；③膳食咨询建议+口服营养补充制剂。此后，ONS的临床应用效果得到大量研究证实【5,6】，其中病例数量大的一篇文献是PhilipsonTJ等2013年在AmJManagCare上发表的研究报告【7】，他们回顾性分析了美国PremierPerspectives数据库2000〜2010年的资料，在4400万成人住院患者中，有1.6%的患者使用了ONS，回归分析发现：ONS患者住院时间短2.3天（由10.9天缩短至8.6天，减少21.0%，95%CI：-2.42〜-2.16）；ONS患者住院费用少4734美元（由21950美元减少至17216美元，减少幅度21.6%，95%CI：-4754〜-4714）；ONS患者出院后30天内再次入院率低2.3%（由34.3%下降至32.0%，减少6.7%，95%CI：-0.027〜-0.019）。结论认为：ONS可以缩短住院时间、节约医疗费用，减少30天再次入院风险。相较于管饲途径，ONS更接近于患者自然的进食过程，具有更好的依从性。McwhirterJP等在1996年曾比较过鼻胃管饲和ONS途径在营养不良患者中的应用情况【7】，虽然他们发现在营养疗法并发症上两者并没有显著的差异，在增进体重和能量摄入上两者也没有显著的差异。但是在临床实践中，由于患者自身的因素（如昏迷，中枢性吞咽障碍，严重的口腔咽喉黏膜炎）和喂养的局限（如能量密度不高，无法持续性喂养）等原因，口服途径并不能取代管饲喂养或静脉输注。此外，对于营养状况良好的患者，常规的营养补充与正常膳食相比，并非更有益于患者。DennisM等在其包括18个国家131家医院开展的多中心喂养策略评估随机实验中证明了这一点【8】。总之，口服营养补充制剂可以是肠内营养剂、多元维生素和微量元素，甚至是鱼油、谷氨酰胺等药理性营养素。基于目前众多临床研究和肠内营养指南，我们认为最首要考虑的是如何采用ONS途径使得患者得到足够且全面的营养支持。肿瘤患者的营养不良或营养不良风险发病率高，当患者可以经口摄入而达不到目标能量或全面的营养素时，应该首先考虑ONS，以达到维持体重和改善营养状况的目的。3推荐意见3.1对于恶性肿瘤患者，首选强化营养教育，进行经口摄食咨询指导°（A）3.2经强化营养教育和咨询指导后，通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用ONS。（A）ONS是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径°（A）ONS对存在营养不良和处于营养不良风险的患者是有益的°（A）ONS对住院、社区和家居患者均有益，BMI<18.5kg/m2的患者比BMI>20kg/m2的患者获益更多。（A）参考文献SmedleyF,BowlingT,JamesM,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004;91(8):983-990.BaldwinC,SpiroA,AhernR,etal.Oralnutritionalinterventionsinmalnourishedpatientswithcancer:asystematicreviewandmetaanalysis.JNatlCancerInst.2012;104(5):371-385.ArendsJ,BodokyG,BozzettiF,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:non-surgicaloncology.ClinNutr.2006;25(2):245-259.蒋朱明.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册(2008版).北京:人民卫生出版社，2009.vanderMeijBS,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,LangiusJA,etal.3—3PUFAsincancer,surgery,andcriticalcare:asystematicreviewonclinicaleffects,incorporation,andwashoutoforalorenteralcomparedwithparenteralsupplementation.AmJClinNutr.2011;94(5):1248-1265.PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.Impactoforalnutritionalsupplementationonhospitaloutcomes.AmJManagCare.2013;19(2):121-128.McwhirterJP,PenningtonCR.Acomparisonbetweenoralandnasogastricnutritionalsupplementsinmalnourishedpatients.Nutrition.1996;12(7-8):502-506.DennisM,LewisS,CranswickG,