胃十二指肠的学习资料

胃十二指肠的学习资料第1页/共105页

第一节解剖生理概要

一、胃的解剖

（一）位置、形态

胃分为三个区：

小弯与大弯各分为3段，连线、贲门切迹。

U：贲门胃底部u(upper)；

m：胃体部m(middle)；

L：幽门部Ｌ(Lower)；

贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小弯短是大弯的1/3。第2页/共105页第3页/共105页第4页/共105页（二）胃壁的结构

1、浆膜

2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。

3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。

4、粘膜层：

①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。

②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。

③胃腺分为：幽门腺

贲门腺均在胃固有膜内

胃底腺第5页/共105页

腺细胞：

壁C：盐酸、抗贫血因子

主C：胃蛋白酶原

粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜

未分化C：

内分泌C：

胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生长素的DC。嗜银C。

胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A在其内。第6页/共105页

胃的血管：

腹腔A胃左A

小弯弓

肝固有A胃右A

胃12指肠A胃网膜右A

大弯弓，无血管区

脾A胃网膜左A

脾A胃后A（1-2支）

脾A分支胃短A

第7页/共105页胃V：

与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V

胃右V—门V

胃短V

脾V

胃网膜左V

胃网膜右V—肠系膜上V第8页/共105页（三）胃的淋巴引流

沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。分为四群：

①胃小弯上部淋—腹腔淋巴结群

②胃小弯下部淋—幽门上淋巴结群

③胃大弯右侧淋—幽门下淋巴结群

④胃大弯左侧淋—胰脾淋巴结群

胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。第9页/共105页（四）胃的N

交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动

副交感N—左右迷N—促胃分泌与运动

左迷走N：肝支

胃支（前）胃窦“鸦爪”

右迷走N：腹腔支

胃后支

第10页/共105页

胃的生理：

（一）运动：

近端慢缩：辅助力

远端蠕动：“饥饿收缩”过去

幽门活动：“关、开”防倒流

①12指肠—“幽门”—胃内压力差,一致性

②胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N递质）。

③N调节：

容性舒张—迷N内脏N

交感N—胆碱能N元释放递质作用于平滑肌C抑制胃运动。第11页/共105页（二）分泌

1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。

2、刺激分泌：时短、餐后量20-30%。

①迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食—视—大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。

迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。第12页/共105页②胃相：

食进胃后分泌↑，物理容量

胃酸分泌↑

食物化学成分↑↑

当窦部PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（12指肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。

③肠相：

食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%

食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠。第13页/共105页三、12指肠的解剖生理：

球：大部由腹膜遮盖、活动

降、固定后腹膜

水：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V

升：且向上行，下行与空接（Treitz韧带）

生理：

分泌碱性液：

第14页/共105页第15页/共105页

含多种消化酶：

含GC泌素：

胰泌素：

促胆素：

胃肽：

12指肠血供：

胰12指肠上A

吻合支

胰12指肠下A第16页/共105页

胃12指肠溃疡的外科治疗

定义：（gastrodudenalulcer）胃12指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损

胃镜

胃酸分泌机制

幽门螺杆菌（helicobacterpylori）

“诊断和治疗发生根本改变”。第17页/共105页一、病因和发病机制

（一）病理性高胃酸分泌

1、“无酸则无溃疡”，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。

2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。

3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。

4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。第18页/共105页（二）幽门螺杆菌的致病作用

1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%和90%。

2、目前认为其致病原因：

①分泌的尿素酶

蛋白酶

磷脂酶对胃粘膜损伤

过氧化物酶

②介导的炎症反应及免疫反应

③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白

释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍

GC↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑

↓

GC↓↓——胃泌↓↓——PH<3时

（被破坏）第19页/共105页（三）胃粘膜障损害：分为三部分

1、粘液—碳酸氢盐：粘液与上皮C间保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氢盐结合，使胃内PH=2.0。

2、胃粘膜上皮C的紧密连接：H+反向弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力。

3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCO3-

去除有害物H+。第20页/共105页（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。

消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇

与12指肠第21页/共105页12指肠溃疡的外科治疗

临床特点：节律性疼痛

1、年青，多见于30岁左右，男>女。

2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛

疼痛与进食密切相关

饥饿疼—进食后缓，夜间疼—基础胃酸

服抗酸药—缓，秋、冬季好发秋、

3压痛：剑突偏右。4、X线、纤维胃镜33第22页/共105页治疗：

1、外科手术适应证：

①严重并发症：（绝对）

穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻

②内科治疗无效的（相对）

A、溃疡病史长、发作频、症状重

B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸形

C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。

2、手术治疗方法：

（1）胃大部切除术

（2）迷走神经切断术第23页/共105页

胃溃疡的外科治疗

发病年龄40-50岁，95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。

第24页/共105页2、临床特点：

（1）节律性不如12指肠溃疡明显。

（2）进食痛可止，也可无用，餐1~2h疼开始。

进食—痛加重。

（3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。

（4）经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、出血、穿孔。

（5）5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重↓消瘦）

（6）X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。

（7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。第25页/共105页治疗：

胃溃疡具以下特点：

2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。

3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。

4、可以癌变。

5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。）

因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。第26页/共105页胃溃疡的手术适应证：

1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈。

2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12月内即复发者，说明病人是“溃疡素质”。

3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。

4、胃12指肠复合溃疡。

5、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。第27页/共105页手术方法：

1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃12指肠吻合术。

2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。

3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。

溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。

4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。第28页/共105页

胃12指肠溃疡急性穿孔

急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcer）是常见并发症。

12指肠穿孔多在前壁球部。

胃溃疡穿孔多在小弯。第29页/共105页病因病理：

1、胃、12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。

反复发作与缓解—发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。

2、幽门螺杆菌关系密切

3、穿孔后—化学性—细菌性—中毒性休克。第30页/共105页临床表现：

1、有溃疡病史（10%无）。

2、穿孔前有溃疡症状加重表现。

3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。—腹膜炎、板状腹。

4、消化道症状、恶心、呕吐。

5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。

6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。

7、X线膈下有星月状游离气体（80%）。第31页/共105页诊断和鉴别诊断：

溃疡史+症状+体征。

以下情况诊断困难：

1、既往无典型溃疡病史。

2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。

3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。

4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。

5、身体虚弱。

6、肥胖。

7、起病后使用了止痛剂。

8、X线无膈下游离气体。第32页/共105页鉴别诊断：

1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶↑。

2、急性胆囊炎：

3、急性阑尾炎：

治疗：

1、非手术治疗：

年轻，病史短，空腹，症状体征轻，6~8h观察，症状加重及时手术。

胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。第33页/共105页2、手术治疗：

（1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，2/3病人因溃疡需行二次手术。

（2）彻底性手术（穿孔溃疡一次治疗）

术式：A、胃大部切除术。

B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+

胃空肠吻合术，高选迷N切断术。

（12指肠溃疡）

C、腹腔镜修补术。

术前休克

危险因素穿孔时间

严重疾病

无三危险死亡率0.4%。第34页/共105页

胃12指肠溃疡大出血

呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。

5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。

病因病理：

1、胃溃疡（Gastriculcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。

2、十二指肠溃疡（duodendulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。

第35页/共105页3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodendulcer）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。

4、BP↓血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。

5、幽门螺杆菌关系密切。

临床表现：

1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。

2、病史。

3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。

4、红细胞压积<30%—出血量1000ml以上。

5、上腹压痛。

6、肠鸣音增多。

7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12指肠）第36页/共105页鉴别诊断：

溃疡病史

胃癌

食管静脉曲张出血

胆道出血

出血24h内胃镜阳性率70~80%，>48h阳性率↓。第37页/共105页

治疗：

1、非手术治疗（大部分可治愈）

（1）补充血容量

（2）给O2镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。

（3）急诊纤维胃镜诊断与止血。

2、手术治疗：

（1）指征：

①严重大出血，短期内休克，多为难止较大血管破裂。

②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。第38页/共105页

③不久前出现类似大出血。

④正在接受内科药物治疗。

⑤年龄>60岁。

⑥胃溃疡出血

⑥胃镜下见动脉搏动性出血。

（2）急诊手术（宜在出血48h内进行）

①溃疡在内的胃大部切除术。

②12指肠后壁穿透性溃疡（penetratingulcer）应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。

③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。第39页/共105页

胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

幽门梗阻（poloricobstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。

病理：幽门梗阻有三种

痉挛性

炎症性

瘢痕性—部分—完全性

第40页/共105页临床表现：

置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。

呕吐，隔日食—完全，无胆汁

有胆汁—不完全

腹部、胃型

消耗：脱水、营养不良。

诊断：

X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。

鉴别：胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。

治疗：

瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。第41页/共105页

手术方式

一、胃切除术

全胃切除术

近端胃切除术

远端胃切除术（胃大部切除术）

范围：胃远侧2/3~3/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12指肠球部近侧。第42页/共105页理由：

①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。

②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。

③切除了溃疡的好发部位。

④切除了溃疡本身。第43页/共105页重建方式：

BillrothⅠ：胃12指肠吻合术。

优点：1、接近正常生理状态

2、胃肠紊乱并发症少

缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿

行BI难。

2、胃切除范围受限

多用于胃溃疡。

BillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。第44页/共105页

方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空腔吻合。

优点：1、胃切除较多

2、吻合也不致张力过大

3、溃疡复发低

4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术

缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多

2、生理扰乱大

（Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少胆胰通过残胃的优点。

第45页/共105页胃切除胃肠重建的基本要求：

1、范围：左A第1分支右与胃网膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4）。

2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。

3、吻合口、2指宽，3cm为宜。

4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后6~8cm。

5、吻合口与结肠关系：结前、结后。

6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。第46页/共105页二、胃迷走N切断术：

Dragstedt于40年代提出。

头相胃酸分泌—基础胃酸中无游离酸

要求迷走N引起的胃泌素分泌被消除

阻断了胃相胃酸分泌

完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗12指肠溃疡。

夜间高酸现象不复存在（减少80-90%）

基础胃酸中不出现游离酸

组织胺test最大胃酸分泌量较术前少70-80%。第47页/共105页

胰岛素test判断迷N是否完全切断：胰岛素0.2/kgH血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。

反应消失，基础胃酸<2mmol/H

完全切断<1mmol/H

迷走N切断术有三种类型：

1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。

2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。

3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。第48页/共105页三、手术方式选择

胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选

12指肠溃疡BⅡ

迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。

第49页/共105页术后并发症：

（一）胃切除术后并发症

1、术后出血

24h内<300ml暗红色血液。

24h后仍有鲜红色血—术后出血。

原因：

吻合口出血，“24h内为止血不严，缝合线针距过大，收缩不紧，粘膜撕裂。

4-6天，粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线感染。

处理：

非手术止血，禁食止血药物，支持。出血>500ml/h应手术止血。第50页/共105页

２、十二指肠残端破裂：

原因：

①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离磁多血运血供障碍。

②输入端梗阻

症状：剧烈腹痛、腹膜炎

处理：应手术早24~48h,手术—重缝或引流

>48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养。

第51页/共105页3、胃肠吻合口破裂或瘘

原因：

①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。

②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。

处理：

早—出现腹膜炎—手术修补

晚—形成局限性脓肿—手术引流

有效胃肠减压+全身支持。第52页/共105页

（5）残胃蠕动无力（胃排空障碍）

原因：

症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。

诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。

处理：

①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。

②胃复安、马叮啉、西沙比利第53页/共105页

（6）术后梗阻

①输入段梗阻

A、急性完全梗阻：

原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。

症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。

处理：手术，解除梗阻

B、慢性不完全梗阻

原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。

症状：进食后30′，上腹突然剧痛或绞痛—喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁—症状消失（输入段综合征）。

处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。第54页/共105页第55页/共105页②吻合口机械性梗阻

吻合口过小

内翻过多

输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口

③输出段梗阻

原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。

症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。

处理：手术第56页/共105页第57页/共105页7、倾倒综合症

早期倾倒综合征：进食30′内发生（排空过快）。

原因：1、食物过快进入空肠上段

2、未经胃液混合稀释呈高渗

3、吻合口过大

症状：1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白

P↑R↑

2、胃肠道上腹饱胀、腹泻

治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。

第58页/共105页

晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状—虚脱。

原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠

高血糖素大量释放并被大量吸收—血糖↑→

空肠上段高渗物质→

—刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。

治疗：控制饮食。第59页/共105页8、碱性反流性胃炎：见BⅡ

原因：胃大切后1~2年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。

症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加

重，制酸剂治疗无效。

2、呕吐为胆汁，呕后不轻。

3、体重减轻，或贫血。

4、胃液中无游离酸。

5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、

易出血，活检为萎缩性胃炎。

治疗：轻—抗H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）

重—手术—BⅡ改为Roux-y吻合加迷走神

经干切除。第60页/共105页8、溃疡复发：

原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。

症状：术后2年内，溃疡症状出现（12指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。

治疗：手术胃次全+迷神经干切断。

9、营养性并发症：

原因：A，小胃综合征，倾倒综合症，排空快，吸收功能不足。

①体重减轻

②贫血

③腹泻、脂肪泻

④骨病、VitD↓第61页/共105页10、残胃癌

胃12指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。

20-25年多见

低酸

胆汁反流

细菌流入残胃

慢性萎缩性胃炎

治疗：手术第62页/共105页11、迷走N切断术后腹泻：1/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改变有关。第63页/共105页第64页/共105页第65页/共105页第66页/共105页第67页/共105页第68页/共105页第69页/共105页HP是主要的致病因素第70页/共105页第71页/共105页第72页/共105页第73页/共105页第74页/共105页第75页/共105页胃大部切除术作用机理 切除胃窦粘膜，消除胃泌素引起的胃酸分泌 切除大部胃体、主壁细胞、神经分泌减少 切除好发部位 切除溃疡本身手术种类 毕I式胃大部切除 毕II式胃大部切除第76页/共105页第77页/共105页第78页/共105页第79页/共105页第80页/共105页

胃肿瘤

胃癌（Carcinomaofstomach）：在全身恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡25.21/10万。第81页/共105页病因：

（一）胃的良性慢性疾病

1、胃溃疡：其癌变率为5%左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。

2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为10%，直径超过2cm。

3、萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。

4、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术后5-20年有残胃癌发生的可能，20-25年多见。

第82页/共105页（二）胃粘膜上皮异型性增生

慢性炎症—粘膜上皮增生—异型性增生，重度75-80%发展成为癌。

（三）胃幽门螺杆菌：

1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌。

2、降低氧自由基的消除。

3、毒性产物直接致癌或促作用。

4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA损伤，基因空变。

5、癌基因产物致癌。

6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。第83页/共105页（四）环境、饮食因素

食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐

生活习惯、地理因素

病理：

（一）大体类型

早期胃癌、进展期胃癌

早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。

小胃癌：癌直径0.6-1.0cm

微小胃癌：癌直径<0.5cm第84页/共105页

早期胃癌肉眼分为Ⅲ型：

Ⅰ型：隆起型

Ⅱ型：浅表型

三亚型：Ⅱa浅表隆起型

Ⅱb浅表平坦型

Ⅱc浅表凹陷型

Ⅲ型：凹陷型

第85页/共105页

进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层，Bormann分型法分为四型：

BormannⅠ型：（结节型）为突入胃腔的菜

花状肿块，界清。

BormannⅡ型：（溃疡限局型）边界清隆起

的溃疡。

BormannⅢ型：（溃疡浸润型）边界不清的

溃疡，周围浸润。

BormannⅣ型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥

漫浸润生长。第86页/共105页（二）组织学类型

1、世界卫生组织的胃癌分类法：

①乳头状腺癌

②管状腺癌

③低分化腺癌

④粘液腺癌

⑤印戒细胞癌

⑥特殊型癌

类癌

腺鳞癌

鳞状细胞癌

小细胞癌第87页/共105页2、芬兰Lauren分类法：

①肠型胃癌，分化好，局限生长

②弥漫型胃癌，分化差，浸润生长

③其它型

（三）癌肿部位：

胃窦部50%

贲门

胃小弯第88页/共105页胃癌的浸润与转移

1、直接浸润

①穿破浆膜

②癌C突破粘膜肌层侵入粘膜下层，直接淋巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向12指肠浸润多不超过幽门下3cm。

2、淋巴转移

将胃区域淋纠结分为3站16组第89页/共105页第90页/共105页

胃癌部位与淋巴结站别关系第一站

胃部位N1N2

N3

全胃①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

远侧部③④⑤⑥

①⑦⑧⑨

②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃近侧部①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

3、血行转移：肝、肺

4、腹膜转移：种植

女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜种植）第91页/共105页胃癌分期

PTNM分期

T：深度

T1浸润粘膜或粘膜下层

T2

浸及肌层或浆膜下

T3

穿破浆膜

T4侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠第92页/共105页N：淋巴结转移情况

N0无

N1

原发灶以内3cm淋巴结转移，第一站。

N2

原发灶以内3cm以外淋巴结转移,第二站。

N3

第三站。

M：远处转移

M0无

M1有12、13、14、16

P：术后病理证实第93页/共105页N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅣBT4ⅢAⅢBM1Ⅳ第94页/共105页临床表现：

1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不定的上腹不适。

2、窦部癌，类似胃炎及溃疡症状。

3、消化道症状，食欲不振，体重下降，贫血。

4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、淋巴结肿大，等。

贲部进食有梗阻感第95页/共105页诊断：

Ⅰ、Ⅱ期中仅占15%

（一）X线：86.2%

双重对比，病灶