肾脏超声导向的AKI早期诊断

肾脏超声导向的AKI早期诊断第1页/共39页内容提要重症超声临床应用AKI的早期诊断肾脏超声方法与诊断肾脏超声指导AKI诊断第2页/共39页心脏超声：监测到治疗心脏功能评估容量状态评估液体反应性评估、动态监测、休克复苏第3页/共39页肺部超声：诊断到治疗气胸、胸腔积液、肺实变ARDS诊断与鉴别肺复张效果评估第4页/共39页超声引导下血管穿刺：定位到引导导管定位血管定位穿刺针及导丝定位第5页/共39页AKI中性粒细胞浸润单核细胞聚集细胞凋亡ROS：氧化应激病原菌破坏血脑屏障、损伤内皮炎性介质释放神经内分泌：P物质、促黑素淋巴引流和肠粘膜屏障影响细菌和炎性介质移行产生急性期蛋白肾脏灌注重分布对炎性介质易感ROS：氧化应激低容量心肌细胞损伤NOCritCareMed2007;35器官灌注：超声从实验到临床第6页/共39页肾脏超声：从肾脏灌注到AKI诊断第7页/共39页KIDIGO诊断标准分期血肌酐尿量1期升高至基础值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/L)<0.5ml·kg-1·h-1，，>6h2期升高至基础值的2~2.9倍<0.5ml·kg-1·h-1，，>12h3期升高至基础值的3倍或增加到4mg/dl(≥353.6µmol/L)或开始RRT或<18岁的患者eGFR降至35ml.min.1.73m-2<0.3ml·kg-1·h-1，，>24h或无尿>24hRiskInjuryFailureLossESKDIncreasedcreatinine×1.5orGFRdecrease>25%EndStageKidneyDisease(>3months)GFR尿量UO<0.3ml/kg/h×24hrorAnuria×12hrsUO<0.5ml/kg/h×12hrUO<0.5ml/kg/h×6hrIncreasedcreatinine×2orGFRdecrease>50%Increasecreatinine×3orGFRdecrease>75%PersistentARF**=completelossofkidneyfunction>4weeksADQI推荐RIFLE分级AKIN诊断标准AKI的诊断第8页/共39页肌酐（sCr）的局限性与肾功能呈非线性关系年龄、肝功能、容量、营养GFR下降达60-80%（125→25ml/min），血清肌酐上升AnnInternMed.1999;130:461-470.男性女性第9页/共39页尿量（UO）的局限性正常肾脏：少尿是一种生理反应少尿可能提示着一种病理反应AKI：容量调节能力下降，可不表现为少尿GFR明显降低才表现出少尿第10页/共39页生物标记物第11页/共39页理想的AKI诊断CHEST2012;141(6):1584–1594生物标记物传统检测开始RRT理想AKI诊断第12页/共39页请帮我减负！肾脏预防和保护！AKI的治疗时机2012年KIDIGO指南强调：第13页/共39页KIDIGO-AKI诊断顺序Pre-AKI（暂时性）肾脏灌注不足3d内恢复梗阻输尿管或肾盂结石、积水持续性AKI3d仍未恢复肾脏血流与阻力？肾脏超声第14页/共39页肾脏超声诊断方法B型超声多普勒超声（Doppler）能量多普勒超声（PDU）彩色多普勒血流成像（CDFI）超声造影（CEU）第15页/共39页CurrDrugTargets.2009December;10(12):1184–1189.B型超声正常肾脏超声急性肾损伤慢性肾脏病糖尿病肾病排除梗阻第16页/共39页Pulsatilityindex（PI）=（Vs-Vd）/Vm（0.6～1）Resistiveindex：RI=（Vs-Vd）/Vs（N≤0.70）/vascular/images/body/renal.jpg彩色多普勒血流成像（CDFI）监测肾脏段与叶的血流弓形动脉与叶间动脉PI与RI相关性好，r=0.92PI的变异率大于RI：9-22%vs4-7%IntensiveCareMed(2012)38:1751–1760第17页/共39页PI和RI反映肾脏血流和肾血管阻力组织灌注↓交感神经兴奋内皮素释放肾素系统激活内脏、肾脏血管收缩维持肾小球动脉血压入球动脉舒张，阻力↓出球动脉收缩，阻力↑肾血管阻力（RVR）↑肾脏血流↓休克、sepsis、创伤CO↓第18页/共39页RI=0.55RI=0.83RI监测肾脏血流无失血性休克失血性休克Radiology2011:；260:112–118多发伤的超声规范化流程：focusassessmentsonographyfortrauma(FAST)肾皮质血流正常肾皮质血流减少第19页/共39页RI测量步骤IntensiveCareMed(2012)38:1751–1760腹部超声（探头）B超，侧腹部，肾脏长轴彩色多普勒确定肾脏血管采样门：定位弓形动脉或叶间动脉脉冲多普勒设置：最小采样窗：2-5mm；重复频率最低；增益最大3-5个重复脉冲波形测量最大和最小流速计算RI算RI平均值测量对侧肾脏第20页/共39页技术要求高彩色多普勒血流成像技术要求第21页/共39页能量多普勒（PDU）第22页/共39页2分3分PDU评价肾脏灌注PDU半定量4级评分分级标准评分0分检查不到肾脏血管1分肾门可见少许血管2分大部分肾实质内可见叶间血管3分整个肾脏可见肾血管至弓状动脉水平患者采用平卧位经侧腹部取冠状面和横断面第23页/共39页CurrDrugTargets.2009;10(12):1184–1189.肾脏超声造影（CEU）通过外周静脉（肘静脉）注入造影剂（微气泡）微泡所在部位回声信号增强（改变超声波与组织间的吸收、反射、折射和散射等）通过时间强度曲线、

曲线下面积、平均通过时间反映肾脏血流灌注变化评价肾脏微循环（小叶间与毛细血管）反映肾皮质与髓质灌注第24页/共39页CurrDrugTargets.2009;10(12):1184–1189.Sequential肾脏超声造影评价肾脏灌注动态、定量A：注射造影剂后约2min达稳态B：高能量脉冲，微气泡在肾组织内破坏C：造影剂从肾组织中清除后，微气泡再现D：微气泡依次出现在肾段、弓形动脉、叶间动脉和毛细血管Meantransittime(mTT)Relativebloodvolume(rBV)Perfusionindex(=rBV/mTT)第25页/共39页多普勒超声技术临床价值肾脏灌注诊断AKI?第26页/共39页首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU诊断AKI的40例患者根据2012年KIDIGO诊断标准分级PDU诊断AKI血流动力学稳定6h内超声检查第27页/共39页ATNPre-AKI其他CDFI测定RI鉴别ARF原因曲线下面积=0.8791例ARF患者排除慢性肾功能不全诊断ARF24h内超声检测第28页/共39页IntensiveCareMed(2006)32:1553–155935例septicshock患者入ICUD1：CDFI（RI）MAP>60mmHg（多巴胺或NE）D5：AKI（RIFLE）D5若D1：RI>0.74，D5发生AKI阳性可能3.3（95%CI1.1~35）AKINon-AKIRI早期预测septicAKI灵敏度78%，特异度77%第29页/共39页RI诊断持续性AKIRI>0.795是诊断持续性AKI的阈值灵敏度92%，特异度85%52例ICU重症机械通气患者持续镇静、血流动力学稳定超声监测D3判断AKINon-AKI暂时性AKI持续性AKIIntensiveCareMed2011,37:68-76Dewitteetal.CriticalCare2012,16:R165第30页/共39页RI诊断AKI的准确性优于尿液检测IntensiveCareMed2011,37:68-7652例ICU重症机械通气患者持续镇静、血流动力学稳定超声监测D3：判断AKIRI诊断价值优于尿钠/尿素排泄分数第31页/共39页RI判断AKI价值优于Cys28例sepsis+30例多发伤入ICUD1Ucys、Scys、RI、sCrD3：AKI分级D1：Ucys、Scys、RI、sCr两组间均有差异仅D1的RI是预测D3AKI的独立危险因素，阈值为0.707第32页/共39页RI升高=肾血流↓？JUltrasoundMed2000;19:303–314血管僵硬度和顺应性MAP胸腹腔压力脉压指数分析影响因素：第33页/共39页RI不高≠AKI？137例septicAKI动物研究RVR变化结果并不一致NephronPhysiol2006;104:p1–p11159例septicAKI动物研究62%RBF↓，38%不变或↑第34页/共39页AKI与肾脏微循环CO↓RBF↓GFR↓hyperemicAKIpre-AKIAKICO正常或↑RBF正常或↑RVR↑RVR无变化或↓入球和出球小动脉扩张失调微循环障碍：皮质向髓质分流体循环微循环第35页/共39页60岁患者冠脉分流术后继发AKI（stageI），CEU结果术前术后术后变化CriticalCare2011,15:157肾脏超声造影诊断AKI：微循环水平术后AKI患者：mTT延长，rBV减少，灌注指数下降，提示