肾脏病血液透析

肾脏病血液透析第1页/共49页慢性肾脏病的概念在慢性肾脏病的概念没有提出的时候，只有慢性肾功能不全一词，“慢性肾功能不全”不能包括没有肾功能损害或轻度肾功能损害的患者，也不宜于非肾脏病专业医生的理解和认识，同时也不能实现对进展性肾脏疾病的早期诊断和治疗。2001年美国国家肾脏基金会（NKF）制订的K／DOQI指南中首次提出慢性肾脏病（CKD）,“慢性肾脏病”概念的提出解决了上述弊端，并且将进展性肾脏疾病防治的重点从如何治疗提前到了早期预防。CKD不是一个独立的疾病，而是所有各种类型的慢性肾脏疾病的统称，它不能代替具体肾脏疾病的诊断。第2页/共49页慢性肾脏病(CKD)的定义(1)肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常。(2)GFR＜60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害

的证据。第3页/共49页慢性肾脏病的分期分期临床情况GFR采取措施(ml/min/1.73m2)——————————————————————————————————

1肾损害,GFR正常≥90诊断和治疗合并症，延缓肾病的进展，控制CKD发生的危险因素

2肾损害,GFR轻度下降60-89估计肾病进展的快慢

3肾损害,GFR中度下降30-59评估和治疗并发症

4GFR严重下降15-29为肾脏替代治疗做准备

5肾功能衰竭＜15如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗第4页/共49页慢性肾脏病的分期

我国通用分期与国际通用分期比较国内对CKD的分期K/DOQI对CKD的分期GFR(ml/min)分期GFR(ml/min)分期≥90正常50—80代偿期60—89肾功能轻度下降20—50失代偿期30—59肾功能中度下降10—25肾衰竭期15—29肾功能重度下降＜10尿毒症期＜15肾衰竭第5页/共49页慢性肾脏病的临床治疗策略1.积极治疗基础疾病2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素3.营养疗法4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒5.吸附剂的应用6.肠道清除治疗

7.慢性贫血的治疗

8.控制高血压

9.控制感染第6页/共49页慢性肾脏病的临床治疗策略

10.肾性骨病治疗11.脂质代谢紊乱的治疗12.减少蛋白尿13.其它：戒烟14.中医中药治疗15.血液净化血液透析（HD)腹膜透析（PD)

CRRT16.肾脏移植第7页/共49页慢性肾脏病的一体化治疗CKD的防治是一个系列化的过程，必须对病人进行终身的全面检测，指导和治疗，其目标是：延缓肾功能损害的进展减少心血管合并症减少其他合并症（如营养不良、贫血、高血压、骨病等），最终提高治疗生存率，生活质量和重返社会生活。

第8页/共49页血液透析把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用

血液净化包括血液透析，血液滤过，血液透析滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附及腹膜透析

清除物质的主要方式有弥散、对流、吸附三种。其中血液透析是以弥散清除为主第9页/共49页什么是血液透析血液透析需要每周进行2-3次，每次3－5个小时。血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。血液经过一条塑料管子被引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里。第10页/共49页第11页/共49页血液透析基本原理对流吸附弥散清除毒素纠正酸碱平衡第12页/共49页弥散

溶质从浓度高的部分向浓度低的部分流动这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度梯度差。第13页/共49页血液透析

HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质离子,NH4BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散第14页/共49页其成分与人体细胞外液成分相似主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子氯和碱基两种阴离子大多透析液有葡萄糖

血液净化疗法的技术要求1、设备2、血液通路3、抗凝透析器透析液透析机与水处理机空心纤维型动--静脉外瘘动--静脉内瘘第15页/共49页血液透析流程图血泵透析器清洁透析液废透析液血液输回血液流出抗凝第16页/共49页水处理系统的组成部件

过滤器

活性炭过滤器

软水器反渗透（RO）系统第17页/共49页

水处理系统的组成部件过滤器：

是一种最粗孔的过滤器，可去除5-500μm的微粒，一般作为水处理的第一级，去除原水中的泥、沙等。活性炭过滤器：活性炭的微孔结构，可以提供非常大的表面积，吸附水中的可溶性有机物、活性氯和氯胺、致热源、色素等。第18页/共49页水处理系统的组成部件软水器：

是一种离子交换器，包含有阳离子树脂。在树脂的表面有钠离子包裹。钠离子与水中的钙、镁离子交换，而达到去除水中的镁钙等二价阳离子的目的。反渗透（RO）系统：反渗透进行水的纯化是基于分子筛和离子排

斥的原理。反渗膜是一种半透膜，可以阻挡分子

量大于300的溶解性无机物、有机物、细菌、内

毒素病毒和颗粒，可以排斥90%-95%的双价离子和

95%-99%的单价离子。第19页/共49页水处理系统的组成部件水进入反渗透装置以后，在经过反渗膜时被分成两部分。透过反渗膜的水叫反渗水（纯水），另外一部分不通过反渗膜而被排斥掉，成为排斥水（浓缩水），含有90%-99%的无机物和有机物。第20页/共49页由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉第21页/共49页动静脉内瘘手术的护理提前做好手术肢体的血管及皮肤保护一般选择干活少的一侧上肢做手术术前两周开始做握拳运动.卧床时应将术侧肢体垫高，避免受压。站立或坐姿时，手臂应抬高至胸前。发现伤口渗血或红肿、疼痛，及时报告医生。保持伤口清洁、干燥。第22页/共49页抗凝--肝素的应用常规肝素化无出血倾向和心包炎的病人.边缘肝素化轻、中度出血倾向的病人和心包炎病人局部肝素化重度无肝素透析适用于高危出血倾向的病人低分子量肝素增强抗凝减少不良反应第23页/共49页适应症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒严重水潴留电解质紊乱+ 透析

第24页/共49页相对禁忌症

无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：

1、颅内出血或颅内压增高。

2、药物难以纠正的严重休克。

3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4、活动性出血。

5、精神障碍不能配合血液透析治疗。

6、老年高危患者及不合作的婴幼儿第25页/共49页血液透析病人的护理透析前后护理病情观察并发症预防及处理

设备准备药品准备病人准备生命体征和血流量脱水量及故障症状性低血压控制脱水量输血失衡综合征首次时间短静脉输高渗糖致热源反应无菌消毒抗过敏药出血减少肝素用量其他第26页/共49页健康指导一般知识饮食指导热量蛋白质液体钠钾磷维生素及矿物质第27页/共49页透析充分性评估的新标准1）

无明显尿毒症症状：恶心呕吐、乏力、味觉异常、失眠2）容量控制良好：无明显水钠潴留、血压控制良好3）贫血控制良好：未用EPO，HCT大于25%4）小分子的清除率5）良好的营养状况：SGAA-B级6）骨质疾病的良好控制7）心血管疾病危险性控制最低8）并发症的控制最低9）生活质量（KDQOL）：高-较高第28页/共49页血管通路血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。建立并维持一个长期有效的血管通路是保证血液净化疗法顺利进行和透析充分的首要条件，是维持透析患者的“生命线”。第29页/共49页血管通路临时血管通路临时导管直接穿刺长期血管通路长期导管动静脉内瘘第30页/共49页临时性血管通路

适应症无永久性通路，但需进行紧急透析。急性肾功能不全（ARF）

慢性肾功能不全（CRF）出现急透指症：严重高血钾、酸中毒等。中毒抢救血浆置换肾脏替代治疗(RRT)病人的永久通路发生问题，需要短时替代。连续性腹膜透析(CAPD)病人出现合并症时的替代：腹膜炎肾移植后急性排异的支持治疗。第31页/共49页临时性血管通路方法深静脉置管部位股静脉锁骨下静脉颈内静脉第32页/共49页第33页/共49页第34页/共49页永久性血管通路动静脉内瘘（AVF）

深静脉置管第35页/共49页深静脉置管方法：下插至上腔静脉近心房处/右心房内使用寿命：1-3年第36页/共49页第37页/共49页动静脉内瘘（AVF）方法：皮下动脉与相邻的浅静脉吻合特点：安全、有效使用方便失败率低合并症少使用时间最长第38页/共49页AVF

常用部位：非优势侧上肢尽量从远端开始腕部：桡A━头V桡A━贵要V

尺A━贵要V尺A━头V肘部：肱A━贵要V肱A━头V

肱A━肘正中V第39页/共49页第40页/共49页第41页/共49页动静脉内瘘的并发症血管狭窄原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。处理：经皮腔内血管成形术（P